ZP.271.1.2015.GC Załącznik Nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY DO ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO POD NAZWĄ: 1. ZAMAWIAJĄCY: Nazwa Zamawiającego: MIASTO KOSTRZYN NAD ODRĄ REGON: 210966674 NIP: 599-27-71-328 Miejscowość 66-470 KOSTRZYN NAD ODRĄ Adres: ul. GRANICZNA 2 2. WYKONAWCA należy podać pełną nazwę Wykonawcy składającego ofertę Nazwa: Adres: Tel. REGON Fax: NIP: Pełnomocnik: 3. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego oferujemy wykonanie usługi na wykonanie Dokumentacji wykonawczej dla projektu: Rewitalizacja, na zasadach określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami: W ramach zamówienia Wykonawca zobowiązany jest do opracowania zakresu obejmującego: 1.1 Uzupełniające badania architektoniczno archeologiczne (prace odkrywkowe o pow. min. 50 m 2, dodatkowe pomiary, pobranie próbek cegły i zaprawy do pomiaru wilgotności i zasolenia, badania wytrzymałościowe cegły i spoin w miejscach wskazanych w projekcie budowlanym w zakresie przewidzianym do nadbudowy i rekonstrukcji). 1.2 Aktualizację mapy do celów projektowych. 1.3 Uzupełniające badania geotechniczne w zakresie niezbędnym do wykonania zadania, w tym na tarasie bastionu. 1.4 Badania i plan sondażowy fosy, z uwzględnieniem brzegu w pasie o szerokości minimum 1,5 m od krawędzi fosy. 1.5 Projekty wykonawcze w oparciu o posiadany przez Miasto Kostrzyn nad Odrą projekt budowlany, obejmujące następujące zagadnienia i branże: 1
1.5.1 Zagospodarowanie i ukształtowanie terenu. 1.5.2 Sieci i przyłącza: energetyczne, wod-kan, monitoring wizyjny itp. 1.5.3 Nasadzenia i wycinki zieleni, wraz z technologią darniowania wałów ziemnych. 1.5.4 Branża hydrotechniczna: pogłębianie fosy wraz z profilowaniem i umocnieniem skarp, a także sporządzenie planu gospodarki urobkiem z pogłębienia. 1.5.5 Branża architektoniczna: uzupełnienie uszkodzonych struktur murowych, nowa struktura przestrzenna w miejscu zniszczonego barku, przekrycie nadszańca, schody terenowe, barierki, stolarka okienna i drzwiowa, pozostałe detale zagospodarowania terenu, mała architektura, 1.5.6 Branża konstrukcyjna: wzmocnienie sklepień, wzmocnienie murów kurtynowych, nowy fragment muru oskarpowania wraz z przekryciem zniszczonego lewego barku. 1.5.7 Branża konserwatorska: likwidacja zasoleń, zagrzybień, osmoleń, konserwacja i zabezpieczenie lica murów zewnętrznych i wnętrz kazamat, konserwacja i uzupełnienie detalu ceramicznego. 1.5.8 Branża sanitarna: odwodnienie zrekonstruowanych struktur ziemnych, wentylacja mechaniczna kazamat, odwodnienie terenu i masywu ziemnego bastionu. 1.5.9 Branża elektryczna: oświetlenie wewnętrzne i zewnętrzne, iluminacja zewnętrzna, zasilanie technologicznych. 1.5.10 Branża teletechniczna: SAP, SWiN, monitoring wizyjny (zewnętrzny i wewnętrzny), instalacje multimedialne wystawy stałej i strefy wystaw czasowych, 1.6 Scenariusz merytoryczny i wystawienniczy adaptacji pomieszczeń bastionu na cele muzealne (w ścisłym uzgodnieniu z Muzeum Twierdzy Kostrzyn oraz Urzędem Miasta Kostrzyn nad Odrą). 1.7 Projekty wykonawcze elementów aranżacji i wyposażenia wnętrz na cele muzealne. 1.8 Projekt systemu zewnętrznej i wewnętrznej identyfikacji wizualnej. 1.9 Projekty graficzne oznakowania informacyjnego (zewnętrznego i wewnętrznego) oraz plansz wystawienniczych w oparciu o jednolitą tożsamość wizualną. 1.10 Kosztorysy inwestorskie i przedmiary robót. 1.11 Specyfikacje techniczne wykonania i odbioru robót budowlanych. 1.12 Harmonogram rzeczowo finansowy realizacji inwestycji. 1.13 Wstępne studium wykonalności. 1.14 Złożenie projektu wykonawczego rewitalizacji bastionu oraz projektów wykonawczych aranżacji wnętrz i zagospodarowania terenu na cele muzealne do uzgodnienia w Wojewódzkim Urzędzie Ochrony Zabytków w Zielonej Górze, Delegatura w Gorzowie Wlkp. 2.Scenariusz merytoryczny i wystawienniczy adaptacji pomieszczeń bastionu Król na cele muzealne w uzgodnieniu z Muzeum Twierdzy Kostrzyn. Elementy doposażenia bastionu Król: 2.1 modele i makiety odporne na czynniki wilgotnościowo temperaturowe 2.2 odtworzenie scenograficzne wojennego magazynu prochu 2.3 tablice informacyjne i plansze wolnostojące 2
2.4 projektory multimedialne, infokiosk, nagłośnienie ( system audiowizualny o parametrach jak dla użytku na zewnątrz ) 2.5 postumenty, ekspozytury, gabloty 2.6 krzesła składane ( 50szt.) 2.7 zabudowy meblarskie na potrzeby obsługi ekspozycji i zwiedzających 3.Wykonawca przekaże przedmiot umowy w następującej ilości: wersja papierowa 6 egzemplarzy, wersja elektroniczna 2 egzemplarze (na płycie CDR lub DVD w formacie pdf). Cena ryczałtowa wykonania zamówienia obejmuje: a) za wykonanie dokumentacji wykonawczej projektowo-kosztorysowej: cena netto ogółem...zł (słownie:...) podatek VAT ogółem...zł cena brutto ogółem...zł (słownie:...) b) za pełnienie usług nadzoru autorskiego: ilość nadzorów (przyjazdów).. cena netto jednego nadzoru (przyjazdu) zł podatek VAT... zł cena brutto jednego nadzoru (przyjazdu) zł cena netto ogółem...zł (słownie:...) podatek VAT ogółem...zł cena brutto ogółem...zł (słownie:...) Okres gwarancji (wyrażony w liczbie miesięcy):... 4. Termin płatności: 21 dni 5. Zobowiązuję się realizować zamówienie w terminie do dnia 14.08.2015r. 3
6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje, potrzebne do właściwego przygotowania oferty. 7. Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. 8.Oświadczamy, że spełniamy wszystkie warunki zawarte w SIWZ. 9.Oświadczamy, że załączony do SIWZ wzór umowy akceptujemy bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach określonych w SIWZ w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 10.Oświadczamy, że uważamy się za związanych z niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ tzn. przez 30 dni od upływu terminu składania ofert. 11. Oświadczam, że zamierzam powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia Lp. Część zamówienia, które będą zlecone podwykonawcom. Procentowy udział usług zlecanych podwykonawcom. Termin wykonywania usług zleconych podwykonawcom. 1 2 Całkowity procent dostaw, które będą zlecane podwykonawcom UWAGA: W przypadku braku wskazania części zamówienia, której wykonanie będzie powierzone podwykonawcom, przyjmuje się, że całość zamówienia zostanie zrealizowana siłami własnymi Wykonawcy. 11. Oświadczam, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 Prawa zamówień publicznych powołuję się na zasoby następujących podwykonawców, którym zamierzam powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: Lp. 1. Nazwa i adres podwykonawcy. Część zamówienia, które będą zlecone podwykonawcom. Procentowy udział usług zlecanych podwykonawcom. Termin wykonywania usług zleconych podwykonawcom. 2. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: 4
...... Zastrzeżenie wykonawcy Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: Inne informacje wykonawcy: Ofertę sporządzono dnia * niepotrzebne skreślić... Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy 5
O Ś W I A D C Z E N I E Załącznik Nr 1 do Formularza ofertowego w trybie art. 44 o spełnianiu warunków zawartych w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego pn.: Imię i Nazwisko reprezentując firmę jako upoważniony na piśmie lub wpisany w rejestrze reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/my, że: w imieniu spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone szczegółowo w specyfikacji istotnych warunków zamawiającego, dotyczące w szczególności: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia 3) dysponowania odpowiednim potencja łem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia...., dnia...... Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy 6
OŚWIADCZENIE Załącznik nr 2 do Formularza ofertowego O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego pn.: Imię i Nazwisko reprezentując firmę jako upoważniony na piśmie lub wpisany w rejestrze w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/my, że: w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy brak jest podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 Prawa zamówień publicznych..., dnia...... Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy 7
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Załącznik nr 3 do Formularza ofertowego Wykaz wykonanych, usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat, licząc od dnia złożenia oferty, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że usługi zostały wykonane należycie, wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie. Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego pn.: Imię i Nazwisko reprezentując firmę jako upoważniony na piśmie lub wpisany w rejestrze w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy przedstawiam wykaz wykonanych robót budowlanych i usług: Lp. Opis zamówienia Wartość zamówienia Okres realizacji Nazwa i adres Zamawiającego Nazwa i adres Wykonawcy* 1 2 3 4 5 6 Uwaga: 1. Należy wypełnić, zgodnie z zapisami rozdziału V, pkt.1 ppkt.2 a siwz. 2. Kolumnę nr 6* wypełnić jeżeli wykonawca polega na wiedzy i do świadczeniu innych podmiotów, w tej sytuacji należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązania tych podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia...., dnia...... Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy 8
Załącznik nr 4 do Formularza ofertowego Informacja na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego pn.: Imię i Nazwisko reprezentując firmę jako upoważniony na piśmie lub wpisany w rejestrze w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy składam: Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust.2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.)* Informuję, o tym, że nie należę do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pó źn. zm.)*...., dnia... * niepotrzebne skreślić... Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy 9
Załącznik nr 5 do Formularza ofertowego Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Miejscowość... Data... WYKAZ OSÓB PRZEWIDZIANYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA Wykaz wymagany w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie a także dysponuje lub będzie dysponował osobami które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia pn.: Lp. Nazwisko i imię Doświadczenie Zakres wyk. czynności Kwalifikacje zawodowe i uprawnienia. Podstawa do dysponowania osobami * Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające kwalifikację i doświadczenie oraz pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania do dyspozycji osób zdolnych do wykonania zamówienia, jeżeli w wykazie wykonawca wskazał osoby, którymi będzie dysponował. Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy 10
Załącznik nr 6 do Formularza ofertowego OŚWIADCZENIE ŻE OSOBY, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA POSIADAJĄ WYMAGANE UPRAWNIENIA Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego pn.: Imię i Nazwisko reprezentując firmę jako upoważniony na piśmie lub wpisany w rejestrze w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wskazane w wykazie osób, posiadają wymagane uprawnienia tj. 1. Projektant w specjalności architektonicznej: 2. Projektant w specjalności konstrukcyjno budowlanej: 3. Projektant specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urz ądzeń cieplnych, wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych: 4. Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urz ądzeń elektrycznych i elektroenergetycznych: 11
5. Projektant w specjalności telekomunikacyjnej: 6. Projektant na kierunku architektura krajobrazu: 7. Osoba posiadająca uprawnienia do wykonania badań konserwatorskich spełniająca wymagania określone w 22 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich, robót budowlanych, badań konserwatorskich, badań architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków oraz badań archeologicznych (Dz. U.2011.165.987): 8. Osoba na kierunku konserwacja zabytków lub dzie ł sztuki: 9. Osoba posiadająca dyplom uczelni artystycznej z doświadczeniem w realizacji artystycznych instalacji przestrzennych: 10. Osoba posiadająca dyplom uczelni artystycznej na kierunku grafika posiadająca doświadczenie przy zrealizowaniu interaktywnej, multimedialnej wystawy sta łej o charakterze muzealnym:..., dnia...... Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy 12