... Nr sprawy... (Imię i nazwisko wnioskodawcy) Data wpływu...... ( Adres pobytu stałego)... ( PESEL ) / ( NIP )... ( numer telefonu ) Gliwice, dnia... Zarząd Budynków Miejskich I Towarzystwo Budownictwo Społecznego Sp. z o.o. Gliwice, ul. Dolnych Wałów 11 WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA Proszę o wynajem lokalu mieszkalnego z zasobów Towarzystwa, składającego się z... pokoi, o powierzchni użytkowej około... m 2. I. Dane wnioskodawcy i osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania. Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. FORMULARZ ZSZ Wniosek o najem mieszkania TBS I/F:01.02.01 1 z 8
II. Dane dotyczące miejsca pobytu stałego wnioskodawcy 1. Zajmowane mieszkanie jest lokalem: kwaterunkowym, zakładowym, spółdzielczym, inne:... 2. Najemcą / Właścicielem jest:... stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy... 3. W obecnie zajmowanym mieszkaniu razem z wnioskodawcą mieszkają następujące osoby: (stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy) Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. Data zameldowania 2. 3. 4. 5. 6. 4. Mieszkanie składa się z... pokoi o powierzchni mieszkalnej... m 2, oraz o powierzchni użytkowej... m 2 5. Na jedną osobę przypada... m 2 powierzchni mieszkalnej. 6. Za zajmowane mieszkanie opłaty miesięczne wynoszą około... zł. z czego czynsz... zł. 7. Wysokość zaległości w opłatach mieszkaniowych wynosi... zł. za okres Dane w pkt. II. 1-7 potwierdza właściciel lub zarządca budynku.... data, podpis, pieczęć FORMULARZ ZSZ Wniosek o najem mieszkania TBS I/F:01.02.01 2 z 8
III. Dodatkowe uzasadnienie wniosku:... (uzasadnienie potwierdzić zaświadczeniami stosownych instytucji)...... numer dowodu osobistego podpis wnioskodawcy Oświadczam, że znane mi są przepisy Ustawy z dnia 26.10.1995 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego (Dziennik Ustaw Nr 133 poz. 654 z późniejszymi zmianami) oraz regulaminu wynajmowania mieszkań w zasobach Zarządu Budynków Miejskich I Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp z o.o. w Gliwicach. Do wniosku należy dołączyć: 1. Deklarację o wysokości dochodów (członków gospodarstwa domowego) wraz z zaświadczeniami potwierdzającymi ich wysokości. 2. Oświadczenie o braku tytułu prawnego o innego lokalu mieszkalnego wnioskodawcy i osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania. 3. Zaświadczenie o zameldowaniu z Urzędu Gminy. Uwaga: Kolejność złożenia wniosku nie jest kryterium do przyznania mieszkania do wynajęcia.... (data i podpis przyjmującego) FORMULARZ ZSZ Wniosek o najem mieszkania TBS I/F:01.02.01 3 z 8
Opinia i uwagi Komisji Mieszkaniowej:............... FORMULARZ ZSZ Wniosek o najem mieszkania TBS I/F:01.02.01 4 z 8
...... / imię i nazwisko wnioskodawcy / / miejscowość, data /... / adres pobytu stałego / DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW WNIOSKODAWCY I OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA I. Oświadczam, że w skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. II. Oświadczam, że średnie miesięczne dochody z ostatnich 3-ch miesięcy (brutto), moje i wymienionych wyżej członków mojego gospodarstwa domowego wynoszą: Lp. Miejsce pracy Wysokość dochodu w zł. 1. 2. 3. 4. 5. 6. /1/ podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych w tabeli I Inne źródła dochodu...... Razem miesięczne dochody gospodarstwa domowego wynoszą :... zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji....... / data i podpis przyjmującego / / podpis składającego deklarację / Załącznik nr 1 do wniosku deklaracja (FORMULARZ ZSZ nr I/F:01.02.01) 5 z 8
... miejscowość, data... pieczątka zakładu pracy Z A Ś W I A D C Z E N I E Zaświadcza się, że Pan/i... Zamieszkały/a Jest zatrudniony/a...... na stanowisku... od... rodzaj umowy o pracę... miesięczne wynagrodzenie brutto... (średnia z ostatnich 3 miesięcy)...... Dział do spraw płacowych Kierownik Zakładu lub Główny Księgowy Załącznik nr 2 do wniosku zaświadczenie o dochodach (FORMULARZ ZSZ nr I/F:01.02.01) 6 z 8
... imię i nazwisko składającego oświadczenie... adres pobytu stałego O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że ani ja ani żadna z osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania nie posiada tytułu prawnego do innego mieszkania na terenie Miasta Gliwice....... data podpis Załącznik nr 3 do wniosku Oświadczenie o braku tytułu (FORMULARZ ZSZ nr I/F:01.02.01) 7 z 8
W N I O S E K o zawarcie umowy w sprawie partycypacji w kosztach budowy lokalu mieszkalnego Partycypant:... (wnioskodawca, osoba prawna, pracodawca) *... adres zamieszkania lub siedziby, nr telefonu dowód osobisty nr...wydany przez... PESEL... NIP... REGON... * niepotrzebne skreślić Wnioskuję o zawarcie z Zarządem Budynków Miejskich I Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. w Gliwicach ul. Dolnych Wałów 11, umowy w sprawie partycypacji w kosztach budowy mieszkania składającego się z... pokoi o powierzchni... m 2. Deklaruję partycypację w kosztach budowy mieszkania w wys.... % wartości odtworzeniowej, obliczonej poprzez przemnożenie całkowitej powierzchni mieszkania przez ustalany co kwartał przez Wojewodę Śląskiego wskaźnik przeliczeniowy kosztu odtworzenia 1 m 2 powierzchni użytkowej budynków mieszkalnych. Zobowiązuję się na wezwanie ZBM I TBS Sp. z o.o. zawrzeć umowę i w dniu zawarcia umowy dokonać pierwszej wpłaty (zadatku) w wys. 2 000,00 zł. Wnioskodawca:... imię i nazwisko wnioskodawcy... adres pobytu stałego, nr telefonu dowód osobisty nr... wydany przez... PESEL... NIP...... data i podpis partycypanta Załącznik nr 4 do wniosku wniosek o partycypację (FORMULARZ ZSZ nr I/F:01.02.01) 8 z 8