dodatki mieszkaniowe



Podobne dokumenty
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: zł, tj. miesięcznie: zł.

DODATEK MIESZKANIOWY

... ( data wpływu, podpis przyjmującego, pieczęć zarządcy) WNIOSEK O UDZIELENIE OBNIśKI CZYNSZU

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników. dla ucznia klasy.. (nazwa szkoły/placówki oświatowej)

imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie Wydział Geodezji i Gospodarki Mieszkaniowej

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO

Dziennik Ustaw Nr Poz ROZPORZÑDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 28 grudnia 2001 r. w sprawie dodatków mieszkaniowych.

W N I O S E K PM/01/01/W

WNIOSEK. o przyznanie świadczenia socjalnego z ZFŚS

Prezydent Miasta Leszna

CZĘŚĆ A. urodzony(a) w... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

UWAGA: wniosek należy złożyć do dnia 15 września...r. DO BURMISTRZA MIASTA I GMINY SKAŁA

Wniosek do Wójta Gminy Lubicz o przyznanie zasiłku szkolnego dla ucznia / słuchacza zamieszkałego na terenie Gminy Lubicz

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

. DG.4401.A Nazwisko i imię

WNIOSEK o przydział lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego

UBIEGANIE SIĘ O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Dane osobowe i adres zamieszkania ucznia

Pomoc materialna dla uczniów

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE,- członka zarządu powiatu...::~.~.~ :::::::=:::..::._..~..'N i

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA DLA KREDYTOBIORCY 1) ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI FINANSOWEJ, KTÓRY ZACIĄGNĄŁ KREDYT MIESZKANIOWY 2)

Zarządzenie Nr 8/2013 Wójta Gminy Smołdzino z dnia 22 stycznia 2013r.

Urząd Miejski w Błoniu

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

... (nr telefonu) Urząd Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy Wydział Nieruchomości dla Dzielnicy Mokotów ul. Rakowiecka 25/ Warszawa

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu: Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki Piekary Śląskie

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

USTAWA z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych. Rozdział 1 Przepisy ogólne

UCHWAŁA NR XXIV/151/2012 RADY GMINY KAMIENIEC ZĄBKOWICKI. z dnia 30 listopada 2012 r.

Zasiłek pielęgnacyjny, specjalny zasiłek opiekuńczy i świadczenie pielęgnacyjne

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Wieprz, 424 Tel. Gmina. (33) Fax (33)

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

Dane osobowe ucznia / słuchacza

ZARZĄDZENIE Nr 61/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 7 maja 2015 r.

Kto może ubiegać się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego w 2015r?

ZARZĄDZENIE NR 1227/2013 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

Gdańsk, dnia 26 lutego 2016 r. Poz. 767

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

Wniosek nr... /... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta)

UMOWA O ZARZĄDZANIE NIERUCHOMOŚCIĄ WSPÓLNĄ ( W Z Ó R )

1. Nazwisko...Imię PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) Dotychczasowy adres zamieszkania...

UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ

Wniosek. o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych I. Dane Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) architektoniczn

REGULAMIN rozliczania dostaw ciep ej i zimnej wody w lokalach mieszkalnych i u ytkowych S. M. OSIEDLE STARÓWKA W WARSZAWIE

Procedura zewnętrzna nr MOPS-21

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

o: - umorzenie* / odroczenie* / rozłoŝenie na raty * naleŝności w opłatach związanych z lokalem mieszkalnym.

Przyznanie dodatku aktywizacyjnego

Dz.U Nr 65 poz. 743 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

z dnia 4 lutego 2015 r. w sprawie badań psychologicznych osób zgłaszających chęć pełnienia zawodowej służby wojskowej

... data wpływu wniosku PCPR. ... /BA/2016 numer wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. Imię i Nazwisko...

UCHWAŁA NR VI RADY MIEJSKIEJ W BIAŁEJ. z dnia 31 marca 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ W ROKU AKADEMICKIM 20 /20

LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY W ZAKRESIE POŚREDNICTWA PRZY PRZEWOZIE RZECZY

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Miejscu Piastowym, dyrektor. urodzony(a) r. w Sosnowcu

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

UCHWAŁA nr LI/257/09 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 28 października 2009 roku

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

Zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 września 2011 r.

Bydgoszcz, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 660 UCHWAŁA NR XV/85/16 RADY GMINY BRODNICA. z dnia 12 lutego 2016 r.

REGULAMIN USTANAWIANIA PRAW DO LOKALI, UŻYTKOWANIA I USTALANIA OPŁAT ZA LOKALE UŻYTKOWE W OPOLSKIEJ SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ *PRZYSZŁOŚĆ* W OPOLU

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

Świadczenia Rodzinne. Zasiłek rodzinny

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

Regulamin. zasad rozliczania kosztów. gospodarki zasobami mieszkaniowymi. oraz zasad ustalania wysokości opłat za użytkowanie lokali

ZASADY WYNAJMOWANIA LOKALI WCHODZĄCYCH W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU MIASTA KOŚCIERZYNA. Rozdział I Przepisy ogólne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE. Skwierzyna. (miejscowość) CZĘŚĆ A. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

WNIOSEK W SPRAWIE PRZEKSZTAŁCENIA PRAWA UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO W PRAWO WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych

Umowa najmu lokalu mieszkalnego w trybie najmu okazjonalnego

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY. z dnia 03 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXV/120/2012 RADY GMINY PRUSZCZ GDAŃSKI. z dnia 28 grudnia 2012 r.

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

DZENIE RADY MINISTRÓW

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

Transkrypt:

KIGKiL/27, ed.1, w.1 KARTA INFORMACYJNA dodatki mieszkaniowe Podstawa prawna: art.7 oraz art.9 Ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz.U. z 2001r. Nr 71, poz. 734 z późniejszymi zmianami), Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 r. w sprawie dodatków mieszkaniowych (Dz.U. Nr 156, poz.1817), Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z 27 grudnia 2001 roku w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzoru legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzania wywiadu Uchwała Rady Miasta Kostrzyn nad Odrą Nr XVI/142/04 z dnia 29 stycznia 2004 roku w sprawie obniżenia wysokości wskaźników procentowych od których uzależniona jest wysokość dodatku mieszkaniowego. I. WYMAGANE DOKUMENTY: 1. Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego 2. Załączniki: - wypełniony wniosek i potwierdzony przez zarządcę domu - aneks ze składnikami czynszu określający wysokość opłat za ostatni miesiąc - zaświadczenia o dochodach zgodnie z art. 17 ust.1 ustawy o dodatkach mieszkaniowych z trzech pełnych miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku. Za dochód uważa się wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz ubezpieczenie chorobowe (dochód brutto).w przypadku przychodów od których odliczono koszty ryczałtowe ich uzyskania do chód ustala się po odliczeniu tych kosztów. - w przypadku emerytów i rencistów - odcinki za trzy miesiące poprzedzające datę złożenia wniosku lub zaświadczenie o wysokości pobieranej renty/emerytury BRUTTO za 3 kalendarzowe miesiące poprzedzające datę złożenia wniosku wystawione przez płatnika świadczenia, - w przypadku osób otrzymujących alimenty - wyrok sądu o wysokości otrzymywanych alimentów lub odcinki o wysokości alimentów za trzy miesiące poprzedzające datę złożenia wniosku - w przypadku osób otrzymujących świadczenia rodzinne z Ośrodka Pomocy Społecznej- ich kwotę i okres za jaki były pobrane poświadczają pracownicy Ośrodka Pomocy Społecznej na wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego. - osoby bezrobotne - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy. W sytuacji, gdy osoba nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy - własnoręczne oświadczenie o tym że nie jest zarejestrowana, z adnotacją, czy w okresie ostatnich trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku osiągnęła dochód z prac dorywczych, bądź uzyskała pomoc finansową od innych osób. - jeżeli w lokalu mieszkalnym zamieszkuje osoba niepełnosprawna poruszająca się na wózku lub osoba niepełnosprawna której niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju - orzeczenie Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności. Jeżeli w orzeczeniu, o którym mowa powyżej, brak jest adnotacji o tym, że osoba wymaga zamieszkiwania w osobnym pokoju, niezbędne jest zaświadczenie lekarza potwierdzające ten fakt (dotyczy szczególnie orzeczeń wydawanych przed 01.11.2004r.). - w przypadku właścicieli domów jednorodzinnych i właścicieli lokali mieszkalnych do wniosku należy dołączyć: akt notarialny (ksero), rachunki za wodę, śmieci, kanalizację, - w przypadku właścicieli domów jednorodzinnych zaświadczenie organu właściwego w sprawie wydania

pozwolenia na budowę, potwierdzające powierzchnię użytkową w tym łączną powierzchnię pokoi i kuchni oraz wyposażenie techniczne domu (Wydział Architektury i Ochrony Środowiska w Starostwie Powiatowym) - w przypadku właścicieli lokali mieszkalnych w budynkach wielorodzinnych, gdzie nie ma zarządcy lokalu powierzchnię użytkową lokalu, w tym łączną powierzchnię pokoi i kuchni oraz wyposażenie techniczne domu potwierdza inspektor ds. budowlanych lub współwłaściciele nieruchomości. - oświadczenie informujące o możliwości przeprowadzenia wywiadu środowiskowego u wnioskodawcy - oświadczenie o tym, czy ryczałt za brak w lokalu centralnego ogrzewania, i/lub centralnie ciepłej wody, i/lub instalacji gazu ziemnego (dostarczanego z zewnętrznego Źródła) należy przesłać na konto Zarządcy lokalu. II. OPŁATY Nie pobiera się III. TERMIN ODPOWIEDZI Do 30 dni IV. JEDNOSTKA ODPOWIEDZIALNA: Wydział Gospodarki Komunalnej i Lokalowej; Referat Gospodarki Mieszkaniowej V. TRYB ODWOŁAWCZY: Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego za pośrednictwem organu, który wydał decyzję (odwołanie składa się w Punkcie Obsługi Interesanta). Odwołanie wnosi się w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji stronie. VI. UWAGI 1. Odbiór decyzji o przyznaniu lub odmowie przyznania dodatku mieszkaniowego następuje : osobiście przez wnioskodawcę, za pośrednictwem poczty zależnie od decyzji wnioskodawcy. 2. W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia i złożenia w Biurze Obsługi Interesanta.

GKiL/27, ed.1, w.2 WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... ( imię i nazwisko, data urodzenia ) 2. Adres zamieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu... 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu : α) najem β) podnajem χ) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) δ) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej ε) własność innego lokalu mieszkalnego φ) własność domu jednorodzinnego γ) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal η) inny tytuł prawny i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 5. Powierzchnia użytkowa lokalu... w tym : a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni )... b) powierzchnia zajmowanego przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu... 6.Liczba osób niepełnosprawnych : a) poruszających się na wózku... b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju... 7. Sposób ogrzewania lokalu : centralne ogrzewanie - a) jest b) brak ) 8. Sposób ogrzewania wody : centralnie ciepła woda - a) jest b) brak ) 9. Instalacja gazu przewodowego - a) jest b) brak ) 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym... 11. Razem dochody gospodarstwa domowego... ( według deklaracji) 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc )...... ( według okazanych dokumentów ) Potwierdza zarządca domu Pkt 2-5, 7-9, 12... ( podpis zarządcy )...... (podpis wnioskodawcy) (podpis przyjmującego ) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30 %, ale nie wi ęcej niż o 50 % pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60 % ) Niepotrzebne skreślić ) Miesiąc, w którym składany jest wniosek

POUCZENIE (wg Ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych Dz.U. Nr 71, poz. 734) Art.3 ust.3 : Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się: świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego. Art.4 : Przez gospodarstwo domowe rozumie się gospodarstwo prowadzone przez osobę ubiegającą się o dodatek mieszkaniowy, samodzielnie zajmującą lokal albo gospodarstwo prowadzone przez tę osobę wspólnie z małżonkiem i innymi osobami stale z nią mieszkającymi i gospodarującymi, które swoje prawa do mieszkania w lokalu wywodzą z prawa tej osoby. Art. 7 ust. 1 Dodatek mieszkaniowy przyznaje na wniosek osoby uprawnionej do dodatku mieszkaniowego wójt, burmistrz lub prezydent Miasta w drodze decyzji administracyjnej. Do wniosku dołącza się deklarację o dochodach gospodarswa domowego za okres 3 miesięcy kalendarzoych poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz inne niezbędne dokumenty. Art.7 ust.11 : W wypadku stwierdzenia, że osoba, której przyznano dodatek mieszkaniowy, nie opłaca na bieżąco należności za zajmowany lokal mieszkalny, wypłatę dodatku mieszkaniowego wstrzymuje się, w drodze decyzji administracyjnej, do czasu uregulowania zaległości. Jeżeli uregulowanie zaległości nie nastąpi w ciągu 3 miesięcy od dnia wydania decyzji, o której mowa w zdaniu pierwszym, decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego wygasa. W wypadku uregulowania należności w terminie określonym w zdaniu drugim wypłaca się dodatek mieszkaniowy za okres, w którym wypłata była wstrzymana.

GKiL/27a, ed.1, w.1... (imię i nazwisko składającego deklarację) Kostrzyn, dnia...... (dokładny adres) Deklaracja o wysokości dochodów za okres... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób : 1. Imię i nazwisko...wnioskodawca, 2. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa, 3. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa, 4. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa, 5. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa, 6. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa, 7. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa, 8. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa, 9. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa, 10. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa, 11. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa,

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły : Lp. 1) Miejsce pracy-nauki 2) Źródło dochodu Wysokość dochodu w zł 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Razem dochody gospodarstwa domowego Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi...zł, to jest miesięcznie...zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem( r) dochody, jestem zobowiązany (a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej z rt. 233 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji........ (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia : 1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu

GKiL/27b, ed.1, w.1 ZAŁĄCZNIK DO PUNKTU 12 WNIOSKU O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO Wnioskodawca... Nazwisko i imię Adres zamieszkania... Lp. 1. Wyszczególnienie wydatków na mieszkanie CZYNSZ Zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz.U. nr 71 poz. 733) Kwota (m 2 x stawka osoby x stawka)... Potwierdzenie przez zarządcę 2. 3. 4. 5. 6. 7... 8. KOSZTY EKSPLOATACJI Zgodnie z art.14 ustawy z dnia 24 czerwca 1994r o własności lokali (t.j.dz.u. z 2000 r. Nr 80 poz.903) ZALICZKA NA KOSZTY ZARZĄDU NIERUCHOMOŚCI WSPÓLNEJ CENTRALNE OGRZEWANIE CENTRALNIE CIEPŁA WODA ZIMNA WODA, zużycie wg wskazań:* a) indywidualnych wodomierzy b) wodomierza głównego c) braku wodomierza głównego Zgodnie z Rozporznuiem w sprawie. przeciętnych norm zużycia wody ODBIÓR ŚCIEKÓW WYWÓZ NIECZYSTOŚCI..................... RAZEM... 1) Nadpłatę (m.in. centralne ogrzewanie, wodę)* w wysokości...naliczono w miesiącu... i zaliczono na poczet czynszu lub wypłacono w formie gotówki. 2) Niedopłatę (m.in. centralne ogrzewanie, wodę)* w wysokości... naliczono w miesiącu... *) niepotrzebne skreślić... data i podpis administratora budynku

Podstawę obliczania dodatku mieszkaniowego stanowią następujące rodzaje wydatków w gospodarstwach domowych : 1) najemców i podnajemców oraz innych osób mających tytuł prawny do używania lokalu z wyjątkiem wymienionych w pkt 2-5 : a) czynsz albo inne opłaty za używanie lokalu, b) opłaty za energię cieplną, c) wodę, d) odbiór nieczystości stałych i płynnych, 2). członków spółdzielni mieszkaniowych, którym przysługują spółdzielcze prawa do lokali mieszkalnych, osób, którym przysługuje spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego, niebędących członkami spółdzielni mieszkaniowych, oraz właścicieli l okali mieszkalnych w budynkach spółdzielni mieszkaniowych: a) opłaty za energię cieplną, b) wodę, c) odbiór nieczystości stałych i płynnych d) opłaty związane z eksploatacją i utrzymaniem nieruchomości w częściach przypadających na lokale mieszkalne w spółdzielni mieszkaniowej, z wyłączeniem ubezpieczeń, podatku od nieruchomości i opłat za wieczyste użytkowanie gruntów. 3). właścicieli lokali mieszkalnych : a) opłaty za energie cieplną i wodę dostarczane do lokalu, b) opłaty za odbiór nieczystości stałych i płynnych, c) zaliczki na koszty zarządu nieruchomością wspólną z wyłączeniem ubezpieczeń, podatku od nieruchomości i opłaty za wieczyste użytkowanie gruntów, 4). osób używających lokali mieszkalnych w budynkach wielorodzinnych stanowiących ich własność oraz właścicieli domów jednorodzinnych: a) opłaty za energię cieplną i wodę dostarczane do lokalu b) opłaty za dbiór nieczystości stałych i płynnych, 5). zajmujących lokal bez tytułu prawnego i oczekujących na dostarczenie przysługującego im lokalu zamiennego lub socjalnego : a) odszkodowanie za zajmowanie lokalu bez tytułu prawnego, b) opłaty za energię cieplną, c) wodę, d) odbiór nieczystości stałych i płynnych, z wyłączeniem ubezpieczeń, podatku od nieruchomości i opłat za wieczyste użytkowanie gruntów. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 czerwca 2005 r. Zmieniające rozporządzenie w sprawie dodatków mieszkaniowych (Dz.U. nr 131, poz. 1094)

GKiL/27c, ed.1, w.1 Kostrzyn, dnia...... (imię i nazwisko)... ( adres ) W N I O S E K Ja, niżej podpisany(a) proszę o przekazywanie całości należnego mi ryczałtu płatnego w kasie Urzędu Miasta przy ul.kopernika 1 na poczet należności za zajmowany lokal mieszkalny dla zarządcy od dnia przyznania dodatku mieszkaniowego.... ( podpis wnioskodawcy )... ( podpis przyjmującego)

GKiL/27d, ed.1, w.1 Dane techniczne dotyczące lokalu mieszkalnego położonego. /dokładny adres/ 1. Lokal mieszkalny położony na: /podać kondygnację/ 2. Lokal z utrzymaniem posesji bez utrzymania posesji* 3. Lokal mieszkalny położony w budynku: ocieplonym, po remoncie dachu lub którego czas użytkowania nie przekracza 5 lat* 4. Lokal położony w budynku przeznaczonym do rozbiórki* 5. Lokal posiada instalację wodno kanalizacyjną, elektryczną* 6. Lokal posiada / nie posiada łazienki* 7. Lokal posiada / nie posiada wc* 8. Lokal położony w budynku, którego stopień zużycia, na podstawie przeglądów technicznych, przekracza 65%* 9. Lokal z warunkami uciążliwymi (ślepa kuchnia, wnęka kuchenna, brak łazienki)* *niepotrzebne skreślić data, pieczęć i podpis zarządcy domu

GKiL/27e, ed.1, w.1 Kostrzyn nad Odrą, dnia.. pieczęć zakładu pracy ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan/i... zamieszkały/a... jest zatrudniony na. etatu w Dochód po odliczeniu składek na ubezpieczenie społeczne oraz kosztów uzyskania przychodu, za okres przepracowany od.. do łącznie (za trzy miesiące) wynosi.zł słownie:... W/w pracownik pobrał również zasiłek rodzinny na.dzieci łącznie (za trzy miesiące) w wysokości. zł słownie:.... pieczęć i podpis upoważnionego pracownika

GKiL/27f, ed.1, w.1 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/na (nazwisko i imię) Zamieszkały/ła w przy ul.... (miejscowość) (adres) Świadom odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że:. Kostrzyn nad Odrą, dnia.. Podpis oświadczającego Podpis odbierającego oświadczenie. (nazwisko, imię i stanowisko służbowe)... Art. 233 1 kk. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu dowodowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 ciu.