Nowy Dwór Mazowiecki, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Mazowieckim WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna : 1. ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r., poz. 645) zwanej dalej ustawą, 2. ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), 3. ustawa z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( tekst jedn. Dz. U z 2011 Nr 177, poz. 1054), 4. ustawa z dnia 13 maja 2011 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U z 2011 r., Nr 131, poz. 764 z późn. zm.), 5. rozporządze Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2012 r. poz. 457 z późn. zm.), 6. rozporządze Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311z późn. zm.), 7. rozporządze Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i są udzielane zgod z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób sówkami. 8. rozporządze Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9); UWAGA: W celu właściwego wypełnia wniosku, prosimy o zapozna się z obowiązującymi Kryteriami Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Dworze Mazowieckim dotyczącymi przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Wniosek obejmuje zestaw zagadń, których znajomość jest zbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej, finansowej, przedsięwzięcia i podjęcia przez starostę właściwej decyzji. Sam fakt złożenia wniosku gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy (ostateczna decyzja należy do starosty). Od negatywnego stanowiska starosty przysługuje odwoła. Wniosek będzie rozpatrzony jeżeli jest kompletny i prawidłowo sporządzony, a starosta dysponuje środkami na jego sfinansowa. Kwota brutto wnioskowanego dofinansowania: WNIOSKODAWCA: 1. Imię i nazwisko bezrobotnego, absolwenta centrum integracji społecznej lub absolwenta klubu integracji społecznej*. 2. Adres miejsca zamieszkania bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS*, telefon kontowy.. 3. Numer PESEL bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS*.. 4. Data urodzenia bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS*. 5. Wykształce,(rodzaj, kierunek, data ukończenia szkoły) zawód...... * właściwe podkreślić 1
6. Numer i seria dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany...... 7. Stan cywilny... 8. Data zarejestrowania w PUP... 9. Przyznane środki proszę przekazać na poniższy nr rachunku bankowego: - - - - - - 10. Prawnym zabezpieczem otrzymanego dofinansowania będzie poręcze przez: osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę osobę prowadzącą działalność gospodarczą osobę uzyskującą emeryturę (właściwe zaznaczyć) Nazwisko i imię poręczyciela/ nazwa firmy...... Stopień pokrewieństwa... Adres zamieszkania / siedziba...... Numer i seria dowodu osobistego / wpis do ewidencji / KRS...... PESEL / REGON... Zakład pracy... Miesięczny dochód brutto... (w załączeniu stosowne dokumenty). 11. Przebieg pracy zawodowej, posiadane kwalifikacje oraz ukończone szkolenia przydatne do planowanej działalności ( w załączeniu stosowne dokumenty).... 2
12. Czy otrzymał Pan(i) dotychczas bezzwrotne środki z Funduszu Pracy lub inne środki publiczne na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej lub inne ( jakie?) NIE TAK.. jakie? 13. Czy posiada Pan/i wpis do ewidencji działalności gospodarczej na dzień złożenia wniosku i w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku? NIE TAK (właściwe zaznaczyć X ) 14. Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS. ( właściwe zaznaczyć): wytwórcza, budowlana, handlowa, usługowa 15. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgod z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD).. 16.Dokładny opis planowanej działalności gospodarczej (opis zamierzonego przedsięwzięcia dot. podziału na : produkcja z podam zakresu i rodzaju działalności, którą się podejmie, usługi np. remontowo budowlane, handel np. obuwiem, cel i motywy podjęcia działalności gospodarczej, motto przewod działalności). 3
17. Działalność gospodarcza będzie zarejestrowana pod adresem...... 18. Działalność gospodarcza będzie prowadzona pod adresem...... w lokalu, który jest własnością... W załączeniu przekładam : akt własności ruchomości (do wglądu), wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, oświadcze przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, zgoda na prowadze działalności gospodarczej w danym miejscu w zależności od miejsca prowadzenia planowanej działalności gospodarczej. (właściwe zaznaczyć X) 19. Działania podjęte na rzecz działalności: a) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami)............... 20. Program działania. a) opis celu i charakteru przyszłej działalności (opis rynku, na którym będzie prowadzona działalność, opis i struktura firm już działających z tej branży, mocne i słabe strony, szansa i zagroże przedsięwzięcia)..................................... 4
b) miejsc i źródła zaopatrzenia analiza rynku dostawców............. c) ewentualne zatrud pracownika(ów) w przyszłości (w przeciągu najbliższego roku) oraz stanowiska, które mieliby zajmować.................. d) opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy, wykorzystywane formy promocji)................ 5
21. KALKULACJA WSZYSTKICH KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA. LP. RODZAJ ZAKUPU WYSOKOŚC KOSZTU ( kwota brutto) ŹRÓDŁO FINANSOWANIA Razem koszty otwarcia działalności gospodarczej 6
1. Szczegółowa specyfikacja wydatków do posienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyska lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej. LP RODZAJ ZAKUPU WYSOKOSC TERMIN KOSZTU REALIZACJI ( kwota brutto) Uwaga : RAZEM 1. Bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS zobowiązany jest do wydatkowania zgod z wnioskiem otrzymanego dofinansowania. 2. Bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS składa rozlicze z przyznanego i wydatkowanego dofinansowania w termi 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej. 3. Powiatowy Urząd Pracy zastrzega sobie prawo zakwalifikowania do objęcia pomocą zaproponowanych przez wnioskodawcę wydatków, może rówż zaproponować zmianę alokacji środków. podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 7
Analiza finansowa przychodów i kosztów działalności Sposób rozliczania z Urzędem Skarbowym A PRZYCHODY ( OBROTY) /1+2+3+4/ 1 Ze sprzedaży produktów 2 Ze sprzedaży usług 3 Ze sprzedaży towarów i materiałów 4 Pozostałe przychody Miesięcz w zł B KOSZTY RAZEM /1+.11/ 1 Koszty materialne ( a+b+c+d ) a) zakupionych surowców dla potrzeb produkcji b) zakupionych materiałów i części zamiennych c) zakupionych towarów do handlu d) pozostałe koszty materiałów 2 Koszty najmu lokalu lub podatek od ruchomości 3 Opłaty eksploatacyjne ( światło, woda c.o. i inne) 4 Transport 5 Ubezpieczenia : emerytalne, rentowe, chorobowe wypadkowe, składka zdrowotna 6 Wynagrodze pracowników (liczba pracowników x płaca brutto) 7 Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpiecze społeczne należne od pracodawcy FP, FGŚP) 8 Koszty usług zewnętrznych ( np. księgowość) 9 Inne koszty (reklama, telefon, poczta) 10 Ubezpiecze firmy 11 Pozostałe koszty C D E ZYSK BRUTTO ( A-B) ZYSK NETTO (C-E) PODATEK DOCHODOWY F SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 8
OŚWIADCZENIE Załącznik nr 1 Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 kk, który stanowi Kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. otrzymałem/am bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej, 2. posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczam o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmj 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3. podejmę zatrudnia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 4. w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku o przyzna dofinansowania byłem /am karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 5. zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz składania w tym okresie wniosku o zawiesze jej wykonywania, 6. złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyzna dofinansowania lub przyzna jednorazowo środków na założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej, 7. wykorzystam przyznane dofinansowa zgod z przeznaczem, 8. spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji UE nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. - iż w okresie ostatnich 3 lat budżetowych ogólna kwota pomocy de minimis przyznana dowolnemu podmiotowi gospodarczemu przekracza 200.000 euro, 9. zostałem poinformowany/a, że środki z Funduszu Pracy przyznane w ramach nijszego wniosku stanowią pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i są udzielane zgod z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób sówkami, 10. zobowiązuję się do zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami w termi 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, jeżeli prowadziłem/am działalność gospodarczą przez okres krótszy niż 12 miesięcy albo naruszone zostały inne warunki umowy dotyczące przyznania tych środków. Wyrażam zgodę na przechowywa i przetwarza moich danych osobowych zawartych we wniosku zbędnych dla potrzeb procedury udzielania jednorazowych środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)........ miejscowość, data czytelny podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 9
Załącznik nr 2 Nowy Dwór Mazowiecki OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a... legitymujący się dowodem osobistym seria..nr.. wydanym przez świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 1 kk, który stanowi, Kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że : W ciągu ostatnich trzech lat budżetowych otrzymałem/am żadnej pomocy de minims. Otrzymałem pomoc de minimis w wysokości. (w załączeniu przedkładam stosowne zaświadczenia).. własnoręczny podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 10
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) A. Informacje dotyczące podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis 1) 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce 2) 1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika 3) 2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu 2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika 3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu 3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika 4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 4) 5) Forma prawna podmiotu 5) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.) inna (podać jaka) 6) Wielkość podmiotu, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1) 5) mikroprzedsiębiorca mały przedsiębiorca średni przedsiębiorca inny przedsiębiorca 7) Klasa działalności, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 6) 8) Data utworzenia podmiotu - - 11
9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami 7) Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istją powiązania polegające na tym, że: a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu? b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy? c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgod z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi? d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgod z porozumiem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodziel kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy? e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców? W przypadku zaznaczenia przynajmj jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem przedsiębiorcom 8) 10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców? b) przejął innego przedsiębiorcę? c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorców b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim połączonym lub przejętym przedsiębiorcom 8) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy przed podziałem b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy istjącemu przed podziałem w odsieniu do działalności przejmowanej przez podmiot 8) Jeśli jest możliwe ustale, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać: łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy przed podziałem 8) wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN) wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN) 12
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis 9) 1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro, mały lub średni znajduje się w sytuacji gorszej niż sytuacja kwalifikująca się do oceny kredytowej B- 10)? 3) Czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) podmiot odnotowuje rosnące straty? dotyczy b) obroty podmiotu maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) podmiot ma nadwyżki produkcji 11)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu? h) wartość aktywów netto podmiotu zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? Jeśli, należy wskazać jakie: 13
C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot któremu ma być udzielona pomoc de minimis Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi dzialalność: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 12)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze drogowego transportu towarów? Jeśli, to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów? 5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1-4? 6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2 lub 4 czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa 13) umożliwiająca przesie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób)? dotyczy 14
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis zosta przeznaczona na pokrycie dających się zidentyfikować kosztów? Jeśli, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, podmiot otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis? Jeśli, należy wypełnić poniższą tabelę 14) w odsieniu do ww. pomocy innej niż de minimis oraz pomocy de minimis na te same koszty. Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dzień udzielenia pomocy 1 Podmiot udzielający pomocy 2 Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe 3a 3b Forma pomocy 4 Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto 5a 5b Przeznacze pomocy 6 15
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy: 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Numer telefonu Data i podpis 16
1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej będący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę pod jaką spółka funkcjonuje na rynku oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki. 2) Wypełnia się wyłącz w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej będący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika albo komplementariusza). 3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP. 4) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stro internetowej http://www.uokik.gov.pl/sporzadza_sprawozdan_z_wykorzystam_aplikacji_shrimp.php. 5) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X. 6) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej iej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód. 7) Za powiązane uważa się podmiotów, w przypadku których powiąza występuje wyłącz za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarbu Państwa, jednostki samorządu terytorialnego. 8) Podaje się wartość pomocy w euro obliczoną zgod z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, rozporządzem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi. 9) Wypełnia się jedy w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartości której koczne jest ustale ich stopy referencyjnej (tj. w formie iej jak:pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty), z wyjątkiem podmiotów, którym pomoc de minimis ma być udzielona na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz będących osobami fizycznymi, którzy na dzień złożenia informacji określonych w nijszym rozporządzeniu rozpoczęli prowadzenia działalności gospodarczej. 10) Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istje jedy przy sprzyjających warunkach zewnętrznych. Poziom odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia wypłacalności jest średni lub niski. 11) Dotyczy wyłącz producentów. 12) Objętych rozporządzem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządze Rady (WE) nr 104/2000 (Dz. Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1). 13) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwent stosowanych i mających obiektywne uzasad metod, a że określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 360, z późn zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów. 14) Wypełnia się zgod z Instrukcją wypełnia tabeli w części D formularza. 17
Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę (dla podmiotów ubiegających się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie) 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy: 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy: 3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc: działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie: Lp. Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość pomocy 3) Forma pomocy 4) Przeznacze pomocy 5) 1. 2. 3. 4. 5. Objaśnia: 1) Dzień udzielenia pomocy podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość pomocy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwol lub umorze z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznacze pomocy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:. (imię i nazwisko).. (data i podpis) 18