Projekt umowy (UMOWA ZLECENIE)



Podobne dokumenty
UMOWA nr.. ., PESEL, zamieszkałym..,., zwanym dalej Wykonawcą 2

UMOWA Nr MWL/UCP/ /2015 (wzór)

2 1. Cena umowna zgodnie z ofertą wynosi: netto:. zł. VAT. %:... zł. brutto:... zł. słownie (brutto):.. zł.

UMOWA Nr SPWZ/ /2019 na wykonywanie pomiarów hałasu emitowanego do środowiska przez zakłady zlokalizowane na terenie Powiatu Warszawskiego Zachodniego

Umowa Nr. ul., kod pocztowy - _ ;

CENTRUM CYFROWEJ ADMINISTRACJI

Załącznik Nr reprezentowanym przez. ... zwanym dalej Wykonawcą

UMOWA Nr (Nr umowy nadany zostanie przez GDDKiA O/Lublin)

Umowa Nr. ul., kod pocztowy - _ ;

Umowa. Województwem Lubelskim z siedzibą w Lublinie przy ul. Spokojnej 4, Lublin, NIP , REGON , reprezentowanym przez:

Załącznik Nr 2 do Ogłoszenia o zamiarze udzielenia zamówienia - wzór umowy do części 1-4 UMOWA

Umowa nr PN-2/2016/CIS - wzór

UMOWA Nr GDDKiA-O/PO- /2016. Skarbem Państwa - Generalnym Dyrektorem Dróg Krajowych i Autostrad, w imieniu którego działają :

UMOWA NR. Zwanym/ą dalej Wykonawcą 1

Umowa nr PN-8/2016/CIS - wzór

Wzór umowy. Umowa nr.. zawarta dnia.. r., w Warszawie zwana dalej Umową

Zawarta dnia roku w Gdańsku Oliwie pomiędzy: (strony uzgodnią datę podpisania umowy) (NIP , REGON )

Wzór UMOWY nr. NIP.. reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą, wspólnie zwanymi dalej Stronami.

reprezentowanym przez:

Oferta. Wartość brutto (zł) (6+8) Pieluchomajtki. Cena jedn. netto (zł) Razem

Umowa - wzór część II

zamieszkania. 2 Dotyczy osób fizycznych (w tym prowadzących działalność gospodarczą).

UMOWA. na wykonywanie podziałów geodezyjnych dla potrzeb Miasta i Gminy Połaniec w 2013r.

UMOWA Nr.. (Wzór) 1. Bazą Lotnictwa Transportowego .. - Zamawiającym Wykonawcą 1. Przedmiot umowy

KS Nr. kor.: Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego WZÓR UMOWY

WZÓR UMOWY. 1 Przedmiot Umowy

UMOWA NR ZM.NZP.../18

Nr sprawy 8/03/2018/A. Załącznik nr 6. Umowa Nr.

Umowa nr. ... Członka Zarządu Województwa Lubuskiego, .., zwanego dalej Wykonawcą.

WZÓR UMOWY PRZEDMIOT UMOWY

Umowa nr PN-3/2016/CIS - wzór

PROJEKT UMOWY Nr./2018

Rozdział III Wzór umowy. UMOWA nr... W dniu... czerwca 2013 r. w Warszawie pomiędzy:

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY. zawarta.. r. w pomiędzy :... reprezentowanym przez: Dyrektora zwanym dalej Zamawiającym a... z siedzibą w...

Załącznik Nr 1 do zapytania ofertowego

Strona 1 z 5. Umowa nr. Zawarta w dniu r. w Warszawie pomiędzy:

UMOWA - PROJEKT - 1 Przedmiot zamówienia

Istotne Postanowienia Umowy

WZÓR UMOWY (ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY) UMOWA nr... reprezentowanym przez. zwanym dalej Wykonawcą.

1. DEFINICJE: 2. PRZEDMIOT UMOWY:

Umowa nr 2310/23/14. zwanym w umowie Wykonawcą o następującej treści:

Umowa nr CRU/.../Zm/2016 (wzór)

., dnia.. (tel. kontaktowy)

PROJEKT UMOWY NR... PRZEDMIOT UMOWY

Miejski Zakład Zieleni, Dróg i Ochrony Środowiska w Kołobrzegu Sp. z o.o. CZĘŚĆ II PROJEKT UMOWY

a firmą z siedzibą w...wpisaną do..., NIP... REGON... zwaną dalej Wykonawcą, w imieniu której działa...

Umowa o konserwacji nr

UMOWA WARUNKOWA. wpisaną do rejestru przedsiębiorców., NIP:.. REGON:, reprezentowaną przez:..., zwanym dalej Zamawiającym a

Sądem Rejonowym w Pruszkowie z siedzibą w Pruszkowie przy ul. Kraszewskiego 22, zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu, którego działa:

WZÓR UMOWY nr./2015. W wyniku przeprowadzenia postępowania w trybie zapytania ofertowego z dnia r. zawarto umowę następującej treści:

Umowa nr... na usuwanie odpadów stałych

UMOWA nr./gdoś/2016 Skarbem Państwa - Generalną Dyrekcją Ochrony Środowiska

Dla rozwoju infrastruktury i środowiska. Część II SIWZ Umowa

Umowa nr. 1 Przedmiot umowy

Umowa (Projekt) na zapewnienie dostępu do internetu dla grupy docelowej

Umowa nr. Umowa jest współfinansowana przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

UMOWA ZLECENIA. nr CRU. zawarta w dniu w Warszawie

a firmą. z siedzibą w adres, NIP, REGON, zwanym dalej w treści umowy Wykonawcą reprezentowanym przez

FORMULARZ OFERTY. My niżej podpisani... działając w imieniu i na rzecz...

UMOWA Nr (Nr umowy nadany zostanie przez GDDKiA O/Lublin)

ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ. Nr sprawy OR /JF/12 Istotne Postanowienia Umowy

UMOWA. zawarta w dniu

ZUO/102/116/2018/ŁR Załącznik nr 3

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY

Nazwa Oferenta:... Adres:... w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA:

UMOWA NR NA BADANIE WODY BASENOWEJ

NIP:, REGON: z siedzibą w, zwanym/ą dalej Wykonawcą, reprezentowanym/ą przez:

DZIAŁ KRAJOWYCH PROJEKTÓW NAUKOWYCH I DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ

WZÓR UMOWY (ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY)

WZÓR UMOWY zawarta w dniu roku w Gliwicach

UMOWA NR./I-3/2015. zwaną dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

ZAŁĄCZNIK NR 3 ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY

WZÓR UMOWA USŁUGI Nr ZZ/30/002/U/2018

UMOWA NR. na: wykonanie usługi w zakresie czyszczenia separatorów i osadników w kompleksach Nr 6077, 0192, 0030.

na świadczenie obsługi prawnej Lubelskiego Centrum Konferencyjnego w Lublinie

Załącznik nr 5 Wzór umowy Umowa na dostawy nr.. zawarta w dniu r.

UMOWA NR ANNĘ TREPKA

ZAPYTANIE OFERTOWE POIR, Działania 2.1 Wsparcie inwestycji w infrastrukturę B+R przedsiębiorstw PO IR z dnia 25 października 2018

Ramowy Wzór Umowy ROZDZIAŁ III. 2 TERMIN REALIZACJI Wykonawca będzie realizował przedmiot umowy od dnia zawarcia umowy do dnia 30 listopada 2014 r.

UMOWA Nr UR/022/./2016[BAG] Umową Załącznik nr 1 Zamawiającym Stroną Wykonawcą Stroną Usługami

WZÓR UMOWY II CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA. Umowa

Finansowanie ze środków UMOWA ZLECENIA. nr.. (nr kolejny umowy/kod jednostki organizacyjnej UW/rok)

UMOWA nr. a *... z siedzibą w.. przy ul... zarejestrowaną w. ... NIP.. REGON reprezentowaną przez

Wzór UMOWY nr WF/AO/ /2014

Umowa. następującej treści:

Umowa nr. (istotne postanowienia)

... z siedzibą w ul... NIP.. REGON.. reprezentowaną przez:


UMOWA Nr.. 1 Przedmiot umowy i zobowiązanie Zamawiającego

Wzór umowy. z siedzibą w.wpisanym do REGON:... NIP:... zwanym dalej Wykonawcą", 1 Przedmiot umowy

GŁÓWNE POSTAWNOWIANIA UMOWY

Znak sprawy: ZTM.EZ zawarta w Poznaniu w dniu roku, pomiędzy:

UMOWA NR ZUO/../2018. z siedzibą: ul., zarejestrowaną w., pod numerem KRS:., NIP., Regon.,

Ustrzyki Górne 19, Lutowiska tel./fax: , Zał. 3 - Umowa nr.

UMOWA NR MOK-4OŚ/B/III/3/3/

Załącznik nr 3 /projekt Umowy/ UMOWA nr /./2014

WZÓR UMOWY. Umowa. z siedzibą. wpisanym do ewidencji / Działającą w oparciu o wpis do KRS reprezentowanym przez:

2 (WZÓR UMOWY) UMOWA NR..

WZÓR UMOWY (...) Przedmiot umowy

UMOWA NR.. zawarta w dniu.. roku w Warszawie

Transkrypt:

Projekt umowy (UMOWA ZLECENIE) Załącznik nr 2 W dniu. w Bydgoszczy pomiędzy: Skarbem Państwa Generalnym Dyrektorem Dróg Krajowych i Autostrad, w imieniu którego działają w oparciu o pełnomocnictwo: 1. 2. Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad Oddział w Bydgoszczy, ul. Fordońska 6, 85-085 Bydgoszcz, NIP: 554-22-52-485, REGON: 017511575-00036, zwanym dalej Zamawiającym, a w dalszej części umowy zwanym Wykonawcą, została zawarta umowa o następującej treści: 1 Postanowienia ogólne 1. Zamawiający zleca, a Wykonawca usługi zobowiązuje się do wykonania w ramach niniejszej Umowy Usługi polegającej na wsparciu merytorycznym Wydziału Ochrony Środowiska Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad Oddział w Bydgoszczy, na warunkach określonych w niniejszej Umowie oraz w pozostałych dokumentach, wymienionych w ust. 2. 2. Integralnymi składnikami niniejszej Umowy są następujące dokumenty: a) Opis Przedmiotu Zamówienia; b) Formularz Ofertowy z dnia 3. Czynności określone w ust. 1, Wykonawca zobowiązany jest wykonać zgodnie z obowiązującymi przepisami i wiedzą fachową. 2 Przedmiot Umowy 1. Wykonawca w ramach Umowy będzie wykonywał czynności wyszczególnione w Opisie Przedmiotu Zamówienia jako wsparcie merytoryczne Wydziału Ochrony Środowiska Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad Oddział w Bydgoszczy, polegające w szczególności na: a) udział w wizjach terenowych, konsultacjach społecznych i spotkaniach dotyczących zadań powierzonych w ramach przedmiotowej umowy oraz opracowywanie materiałów i prace z tym związane, w tym: b) prowadzenie rejestru zleceń oraz umów i ich archiwowanie zgodnie z procedurami systemu zarządzania jakością obowiązującymi w Wydziale Ochrony Środowiska, c) kompletowanie i wprowadzanie danych do systemu dotyczącego ewidencjonowania korespondencji Wydziału Ochrony Środowiska, decyzji administracyjnych, raportów, decyzji środowiskowych, pozwoleń wodnoprawnych, wyników pomiarów monitoringowych, d) sporządzanie zestawień i sprawozdań z zakresu ochrony środowiska na potrzeby Wydziału Ochrony Środowiska, Centrali GDDKiA oraz Instytucji zewnętrznych, e) prowadzenie korespondencji, redagowanie pism z zakresu ochrony środowiska, f) pomoc w zakresie prowadzenia postępowań w ramach zamówień publicznych polegająca na przygotowywaniu dokumentów, zbieraniu ofert w przypadku postępowań o wartości do 30 000 euro oraz w przygotowywaniu specyfikacji do przetargów.

2. Zamawiający, jako osobę do koordynowania prac, wyznacza Naczelnika Wydziału Ochrony Środowiska Pana Wojciecha Rembacza. 3 Klauzula konkurencyjna Wykonawca usługi zaangażowany w świadczenie usługi będącej przedmiotem zamówienia nie może być zaangażowany w żaden sposób w realizację zadań GDDKiA lub jej Oddziału. 4 Terminy realizacji Umowy Wykonawca będzie wykonywał usługę od 23.03.2015 r. do dnia 15.12.2015 r. 5 Wynagrodzenie 1. Wynagrodzenie za wykonywanie czynności będących przedmiotem Umowy wynosi.... zł netto (słownie złotych netto:...), brutto. zł (słownie złotych brutto.). 2. Wynagrodzenie określone w ust. 1 płatne będzie miesięcznie, za wykonaną prace. 3. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1, nie ulegnie zmianie w okresie realizacji Umowy. 4. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1 płatne będzie po wykonaniu usługi będącej przedmiotem niniejszej Umowy, za dany okres rozliczeniowy. Każdy miesiąc kalendarzowy stanowi odrębny okres rozliczeniowy. 5. Podstawą do wystawienia przez Wykonawcę faktury/rachunku jest złożenie Zamawiającemu raportu z wykonania zleconych czynności i uzyskanie jego akceptacji. 6. Raport, o którym mowa w ust. 7 będzie wystawiany przez Wykonawcę ostatniego dnia roboczego danego miesiąca, w którym świadczono czynności będące przedmiotem umowy. 7. Wzór raportu stanowi załącznik nr 1 do umowy. 8. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy Zamawiający zgłosi na piśmie uwagi lub poprawki do przedmiotu zlecenia. W przypadku zgłoszenia poprawek lub uwag, Wykonawca jest zobowiązany do uzupełnienia przedmiotu zlecenia w terminie 3 dni kalendarzowych. Za zakończenie prac Strony uważają ostateczny miesięczny raport z realizacji umowy zaakceptowany przez Zamawiającego. Wszelkie poprawki i uzupełnienia zgłoszone przez Zamawiającego zostaną wykonane przez Wykonawcę nieodpłatnie, w ramach wynagrodzenia. 9. Faktury/rachunki winny być wystawiane na Generalną Dyrekcję Dróg Krajowych i Autostrad Oddział w Bydgoszczy, ul. Fordońska 6, 85-085 Bydgoszcz. Wykonawca jest upoważniony do wystawiania faktur/rachunków bez podpisu Zamawiającego. 10. Wypłata należności wynikającej z umowy nastąpi w ciągu 14 dni od przedłożenia przez Wykonawcę prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. Za datę realizacji płatności uważa się dzień, w którym Zamawiający wydał swojemu bankowi dyspozycję polecenia przelewu środków pieniężnych na konto Wykonawcy. 11. Opłaty publiczno-prawne ponosi Wykonawca, i ich płatnikiem jest Wykonawca. 6 Odstąpienie od Umowy i kary umowne 1. Każda ze stron ma prawo do rozwiązania Umowy z 2-tygodniowym okresem jej wypowiedzenia. 2. Każda ze stron może rozwiązać Umowę bez wypowiedzenia w przypadkach: a) stwierdzenia dwukrotnego niewywiązania się ze zleconych czynności lub nienależytego wykonania czynności wynikających z Umowy, b) stwierdzenia naruszenia klauzuli konkurencyjności, o której mowa w 3 niniejszej Umowy.

3. Wykonawca ponosi wobec Zamawiającego odpowiedzialność za wyrządzenie szkody będącej normalnym następstwem nienależytego wykonania czynności objętych niniejszą Umową, ocenianego w granicach przewidzianych dla umów starannego działania. 4. W przypadku rozwiązania Umowy przez którąkolwiek ze stron z przyczyn, za które odpowiada Wykonawca, Zamawiającemu przysługuje od Wykonawcy kara umowna w wysokości 10% wynagrodzenia, o którym mowa w 5 ust. 1 niniejszej Umowy. 5. Zamawiający ma prawo dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość zastrzeżonych kar umownych. 7 Rozwiązywanie sporów 1. Zamawiający oraz Wykonawca podejmą wszelkie wysiłki w celu polubownego rozwiązania sporów, które mogą powstać pomiędzy nimi. 2. W przypadku nieosiągnięcia polubownego rozwiązania, spory podlegają rozstrzygnięciu przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. 3. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową stosuje się ogólnie obowiązujące przepisy, w szczególności kodeksu cywilnego. 8 Cesja Wykonawca nie może dokonać przeniesienia swoich wierzytelności wobec Zamawiającego na osoby lub podmioty trzecie, bez uprzedniej zgody Zamawiającego. Jakakolwiek cesja dokonana bez takiej zgody nie będzie ważna i stanowić będzie istotne naruszenie postanowień umowy. 9 Zmiany Umowy 1. Wszelkie zmiany niniejszej Umowy wymagają zgody obu Stron w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 10 Klauzula poufności 1. Wszystkie wiadomości i informacje niebędące informacją publiczną, w szczególności informacje finansowe, programowe, prawne, techniczne, handlowe, know-how, organizacyjne oraz informacje związane z postępowaniami o udzielenie zamówienia publicznego, dotyczące w sposób bezpośredni lub pośredni Zamawiającego oraz firm lub podmiotów z nim współpracujących, uzyskane przez Wykonawcę w związku ze świadczeniem usług w ramach niniejszej Umowy, będą traktowane przez Wykonawcę bezterminowo i bezwarunkowo jako poufne i nie mogą zostać bezpośrednio lub pośrednio ujawnione komukolwiek, jedynie za wyjątkiem uprzedniego pisemnego zezwolenia, wydanego przez Zamawiającego. 2. Strony zobowiązują się do bezwzględnego nieujawniania wszelkich informacji poufnych. 3. Zobowiązanie, o którym mowa w ust. 1 nie dotyczy sytuacji, w których obowiązek ujawnienia wskazanych w nim informacji lub danych wynika z powszechnie obowiązujących przepisów prawa, orzeczenia sądu lub decyzji właściwej władzy publicznej. 4. Strony mają obowiązek zabezpieczyć przez nieautoryzowanym dostępem oraz odczytem każdą informacje poufną lub stanowiącą tajemnicę przedsiębiorstwa zgodnie z zasadami sztuki zabezpieczeń informacji (poprzez m.in. ograniczenie do nich dostępu, przesyłanie i przekazywanie w sposób uniemożliwiający zapoznanie się z nimi przez osoby nieupoważnione, przestrzeganie przepisów wewnętrznych dotyczących korzystania z zasobów sieciowych) oraz prawidłowe niszczenie nośników papierowych.

5. W przypadku rozwiązania niniejszej umowy, Wykonawca zobowiązuje się do zwrotu Zamawiającemu wszelkich dokumentów i innych materiałów dotyczących informacji lub danych, o których mowa w ust. 1, jakie sporządził, zebrał, opracował lub otrzymał w czasie trwania umowy albo w związku lub przy okazji jej wykonywania, włączając w to ich kopie, odpisy, a także zapisy na innych nośnikach zapisu najpóźniej do dnia rozwiązania umowy. 6. W przypadku powstania wątpliwości co do charakteru informacji lub danych, Wykonawca, przed ich ujawnieniem, przekazaniem lub wykorzystaniem ma obowiązek pisemnie uzgodnić z Zamawiającym czy podlegają one ochronie określonej w niniejszej klauzuli umownej. 7. Wykonawca ma obowiązek niezwłocznego zawiadomienia Zamawiającego o naruszeniu lub powstaniu zagrożenia naruszenia informacji poufnej i okolicznościach tego zdarzenia. 11 Ochrona danych osobowych 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad z siedzibą przy ul. Wroniej 53, 00-874 Warszawa. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach realizacji umowy zlecenia. Dane będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowe na podstawie ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. 2013 r., poz. 330 ze zm.), ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. ordynacja podatkowa (Dz. U. 2012r., poz. 749 ze zm.) i innych przepisów podatkowych, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008r. 164, poz. 1027 ze zm.) oraz ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015r., poz. 121). 2. Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad, jako administrator danych w rozumieniu art. 7 pkt 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, za pośrednictwem Dyrektora Oddziału GDDKiA w Bydgoszczy, powierza Wykonawcy, zgodnie z art. 31 powołanej ustawy i na zasadach określonych w niniejszym paragrafie przetwarzanie danych osobowych. 3. Wykonawca zobowiązuje się do przetwarzania powierzonych danych osobowych wyłącznie w celu realizacji niniejszej Umowy. 4. Wykonawca może przetwarzać jedynie takie kategorie danych osobowych, które są niezbędne do realizacji niniejszej Umowy. 5. Dla potrzeb wykonywania zakresu usług objętych niniejszą umową Zamawiający nada Wykonawcy, w imieniu Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i Autostrad, stosowne pisemne upoważnienie do przetwarzania danych osobowych w rozumieniu art. 37 ustawy o ochronie danych osobowych. Strony ustalają, że tylko osoba upoważniona do przetwarzania danych osobowych może mieć dostęp do danych osobowych, wobec których status administratora danych przysługuje Generalnemu Dyrektorowi Dróg Krajowych i Autostrad. 6. Wykonawca przyjmuje do wiadomości, iż będąc dopuszczonym do przetwarzania danych osobowych w sposób wskazany w pkt. 4 niniejszego paragrafu zostaje zobowiązany do zachowania w poufności przetwarzane dane osobowe oraz stosowane wobec nich środki bezpieczeństwa. 7. Wykonawca zobowiązuje się w celu skutecznego spełnienia obowiązków wynikających z art. 36-39 oraz określonych w przepisach, o których mowa w art. 39a ustawy o ochronie danych osobowych do realizacji swoich zobowiązań, wynikających z niniejszej Umowy, wyłącznie na obszarze przetwarzania danych osobowych Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i Autostrad jako administratora danych, a także wyłącznie przy wykorzystaniu infrastruktury oraz środków zabezpieczających stanowiących własność Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad Oddział w Bydgoszczy. 8. Wykonawca nie może w ramach realizacji zobowiązań wynikających z niniejszej Umowy dokonywać dalszego powierzenia danych osobowych podmiotom trzecim (podpowierzenie).

9. Wykonawca zobowiązuje się do zwrotu wszelkich nośników zawierających dane osobowe powierzone do przetwarzania na podstawie niniejszego Paragrafu bądź usunięcia tych danych niezwłocznie po zaprzestaniu obowiązywania niniejszej Umowy. 12 Postanowienia końcowe Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, w tym 2 dla Zamawiającego i 1 dla Wykonawcy. Zamawiający Wykonawca

Załącznik nr 1 Imię i nazwisko Raport z realizacji Umowy nr. z dnia Lp. Data Czas wykonywania usługi Opis wykonywanych czynności Data sporządzenia: Podpis: Potwierdzam wykonanie usług.