Gertruda Uœciñska* Ubezpieczenie wypadkowe nowe regulacje prawne Gertruda Ubezpieczenie Uœciñska Zgodnie wypadkowe z przepisami nowe regulacje ustawy z 13 prawne paÿdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeñ spo- ³ecznych (Dz.U. nr 137, poz. 887 z póÿn. zm.) zwanej ustaw¹ systemow¹, zosta³y wyodrêbnione cztery rodzaje ubezpieczeñ, tj. ubezpieczenie emerytalne i rentowe, chorobowe i wypadkowe. Ustawa ta okreœli³a zakres podmiotowy objêtych poszczególnymi rodzajami ubezpieczeñ. Uregulowa³a tak e zasady obejmowania obowi¹zkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym oraz chorobowym. Ustali³a równie zakres osób objêtych ubezpieczeniem wypadkowym. Ubezpieczenie wypadkowe jest obowi¹zkowe dla osób podlegaj¹cych ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu. Od tej zasady ustawa systemowa przewiduje wyj¹tki. Nie podlegaj¹ ubezpieczeniu wypadkowemu: osoby pobieraj¹ce zasi³ek dla bezrobotnych wykonuj¹ce pracê nak³adcz¹ o³nierze niezawodowi w s³u bie czynnej o³nierze zawodowi, funkcjonariusze osoby na urlopach wychowawczych osoby pobieraj¹ce zasi³ek macierzyñski osoby pobieraj¹ce œwiadczenia socjalne wyp³acane w czasie urlopu oraz pobieraj¹ce zasi³ek socjalny wyp³acany na czas przekwalifikowania zawodowego niektóre osoby objête dobrowolnie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym dotyczy to ma³ onków pracowników skierowanych do pracy w polskich przedstawicielstwach dyplomatycznych i osób sprawuj¹cych opiekê nad cz³onkiem rodziny spe³niaj¹cym warunki do przyznania zasi³ku pielêgnacyjnego, obywateli polskich za- * dr Gertruda Uœciñska jest pracownkiem naukowym Zak³adu Prawa i Pracy i Polityki Spo³ecznej w IPiSS.
86 Gertruda Uœciñska trudnionych za granic¹ w podmiotach zagranicznych, studentów oraz uczestników dziennych studiów doktoranckich, je eli nie maj¹ innego tytu³u do ubezpieczenia. Ubezpieczeniu wypadkowemu nie podlegaj¹ osoby dobrowolnie kontynuuj¹ce ubezpieczenie emerytalne i rentowe. Z omówionych rozwi¹zañ wynika, e pracownicy s¹ objêci obowi¹zkowo ubezpieczeniem wypadkowym. Obowi¹zkowo ubezpieczeniem tym s¹ tak e objête osoby prowadz¹ce pozarolnicz¹ dzia³alnoœæ gospodarcz¹. Ubezpieczenie wypadkowe jest równie obowi¹zkowe dla osób wykonuj¹cych umowê zlecenia w siedzibie lub w miejscu prowadzenia dzia³alnoœci zleceniodawcy. W przypadkach kiedy umowa zlecenia jest wykonywana poza siedzib¹ lub miejscem prowadzenia dzia³alnoœci zleceniodawcy ubezpieczenie wypadkowe nie wystêpuje. Nale y podkreœliæ, e do ubezpieczenia wypadkowego nie mo na przyst¹piæ dobrowolnie. W ustawie systemowej przyjêto wiêc konstrukcjê okreœlonego zakresu osób objêtych obowi¹zkowym ubezpieczeniem wypadkowym. Od 1stycznia 2003 r. wesz³a w ycie ustawa z 30 paÿdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo³ecznym z tytu³u wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Ustawa ta uregulowa³a rodzaje œwiadczeñ przys³uguj¹cych z tytu³u wypadków przy pracy i chorób zawodowych, warunki nabywania prawa do œwiadczeñ, zasady i tryb ich przyznawania, ustalania ich wysokoœci oraz zasady ich wyp³aty. Z tytu³u wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przys³uguj¹ nastêpuj¹ce œwiadczenia (art. 6 ust. 1 i 2 ): zasi³ek chorobowy dla ubezpieczonego, którego niezdolnoœæ do pracy spowodowana zosta³a wypadkiem przy pracy lub chorob¹ zawodow¹ œwiadczenie rehabilitacyjne dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasi³ku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokuj¹ odzyskanie zdolnoœci do pracy zasi³ek wyrównawczy dla ubezpieczonego bêd¹cego pracownikiem, którego wynagrodzenie uleg³o obni eniu wskutek sta³ego lub d³ugotrwa³ego uszczerbku na zdrowiu jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego, który dozna³ sta³ego lub d³ugotrwa³ego uszczerbku na zdrowiu jednorazowe odszkodowanie dla cz³onków rodziny zmar³ego ubezpieczonego lub rencisty renta z tytu³u niezdolnoœci do pracy dla ubezpieczonego, który sta³ siê niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej renta szkoleniowa dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowoœæ przekwalifikowania zawodowego ze wzglêdu na niezdolnoœæ do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowan¹ wypadkiem przy pracy lub chorob¹ zawodow¹
Ubezpieczenie wypadkowe nowe regulacje prawne 87 renta rodzinna dla cz³onków rodziny zmar³ego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytu³u wypadku przy pracy lub choroby zawodowej dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupe³nej dodatek pielêgnacyjny pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepieñ ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie okreœlonym ustaw¹. Osobom: prowadz¹cym pozarolnicz¹ dzia³alnoœæ i osobom z nimi wspó³pracuj¹cym duchownym bêd¹cym p³atnikami sk³adek na w³asne ubezpieczenia oraz cz³onkom ich rodzin œwiadczenia, o których mowa wy ej, nie przys³uguj¹ w razie wystêpowania w dniu wypadku lub w dniu z³o enia wniosku o przyznanie œwiadczeñ z tytu³u choroby zawodowej, zad³u enia z tytu³u sk³adek na ubezpieczenia spo³eczne na kwotê przekraczaj¹c¹ 2,00 z³ do czasu sp³aty ca³oœci zad³u enia. Prawo do œwiadczeñ przedawnia siê, je eli zad³u enie nie zostanie uregulowane w ci¹gu 6 miesiêcy od dnia wypadku lub od dnia z³o enia wniosku o przyznanie tych œwiadczeñ z tytu³u choroby zawodowej. Poni ej pokrótce scharakteryzowano œwiadczenie przys³uguj¹ce z ubezpieczenia wypadkowego. Zasi³ek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przys³uguje niezale nie od okresu podlegania ubezpieczeniu. Zasi³ek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przys³uguje od pierwszego dnia niezdolnoœci do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorob¹ zawodow¹. Zasi³ek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie przys³uguje za okresy niezdolnoœci do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorob¹ zawodow¹, za które ubezpieczony na podstawie odrêbnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposa enia, stypendium lub innego œwiadczenia przys³uguj¹cego za czas niezdolnoœci do pracy. Zasi³ek chorobowy przys³uguje w wysokoœci 100% podstawy wymiaru. Zgodnie z podanymi zasadami zasi³ek chorobowy przys³uguje z ubezpieczenia wypadkowego od pierwszego dnia niezdolnoœci do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorob¹ zawodow¹. Oznacza to, e pracodawcy od 1stycznia 2003 r. nie finansuj¹ absencji chorobowej pracowników spowodowanej wypadkiem przy pracy. Natomiast pracodawcy s¹ nadal obci¹ eni kosztami absencji chorobowej spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy. W takich wypadkach na podstawie art. 92 kodeksu pracy pracownikowi przys³uguje wynagrodzenie za okres choroby w wysokoœci 100%. Natomiast na podstawie przepisów ustawy z 25 czerwca 1999 r. o œwiadczeniach pieniê nych z ubezpieczenia spo³ecznego w razie choroby i macierzyñstwa
88 Gertruda Uœciñska (Dz.U. nr 60, poz. 636 z póÿn. zm.) pracownik za okres niezdolnoœci do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy zachowuje prawo do 100% zasi³ku z ubezpieczenia chorobowego. Œwiadczenie rehabilitacyjne jak ju wczeœniej zaznaczono (art. 6 ustawy wypadkowej) przys³uguj¹ ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasi³ku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokuj¹ odzyskanie zdolnoœci do pracy. Zgodnie z przepisami ustawy wypadkowej œwiadczenie to przys³uguje w wysokoœci 100% podstawy wymiaru 1. Zasi³ek wyrównawczy przys³uguje tylko pracownikowi. Prawa do tego œwiadczenia nie maj¹ inni ubezpieczeni. Jest to œwiadczenie, którego funkcja polega na rekompensacie obni onego wynagrodzenia wskutek sta³ego lub d³ugotrwa³ego uszczerbku na zdrowiu, spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorob¹ zawodow¹. Je eli pracownik wykonuje pracê: w zak³adowym lub miêdzyzak³adowym oœrodku rehabilitacji zawodowej u pracodawcy na wyodrêbnionym stanowisku pracy dostosowanej do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do okreœlonej pracy. Wysokoœæ zasi³ku wyrównawczego stanowi ró nicê pomiêdzy przeciêtnym miesiêcznym wynagrodzeniem pracownika ustalonym dla potrzeb obliczenia podstawy wymiaru zasi³ku chorobowego a miesiêcznym wynagrodzeniem osi¹gniêtym za pracê w warunkach rehabilitacji zawodowej. Ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej dozna³ sta³ego lub d³ugotrwa³ego uszczerbku na zdrowiu, przys³uguje jednorazowe odszkodowanie. Za sta³y uszczerbek na zdrowiu uwa a siê takie naruszenie sprawnoœci organizmu, które powoduje upoœledzenie czynnoœci organizmu nierokuj¹ce poprawy. Za d³ugotrwa³y uszczerbek na zdrowiu uwa a siê takie naruszenie sprawnoœci organizmu, które powoduje upoœledzenie czynnoœci organizmu na okres przekraczaj¹cy 6 miesiêcy, mog¹ce ulec poprawie. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego zwi¹zku z wypadkiem przy pracy lub chorob¹ zawodow¹ dokonuje siê po zakoñczeniu leczenia i rehabilitacji. Jednorazowe odszkodowanie przys³uguje w wysokoœci 20% przeciêtnego wynagrodzenia za ka dy procent sta³ego lub d³ugotrwa³ego uszczerbku na zdrowiu z zastrze eniem, e wysokoœæ ta bêdzie obowi¹zywaæ od 1 kwietnia 2007 r. 1Podstawê wymiaru zasi³ku chorobowego i œwiadczenia rehabilitacyjnego ustala siê na zasadach przewidzianych w ustawie z 25 czerwca 1999 r. o œwiadczeniach pieniê nych z ubezpieczenia chorobowego.
Ubezpieczenie wypadkowe nowe regulacje prawne 89 Je eli wskutek pogorszenia siê stan zdrowia sta³y lub d³ugotrwa³y uszczerbek na zdrowiu bêd¹cy nastêpstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który by³ podstaw¹ przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiêkszeniu co najmniej o 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiêksza siê o 20% przeciêtnego wynagrodzenia za ka dy procent uszczerbku na zdrowiu przewy szaj¹cy procent, wed³ug którego ustalone by³o to odszkodowanie. Jednorazowe odszkodowanie ulega zwiêkszeniu o kwotê stanowi¹c¹ 3,5-krotnoœæ przeciêtnego wynagrodzenia, je eli w stosunku do ubezpieczonego zosta³y orzeczone ca³kowita niezdolnoœæ do pracy i niezdolnoœæ do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Zasadê powy sz¹ stosuje siê odpowiednio, je eli wskutek pogorszenia siê stanu zdrowia w nastêpstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w stosunku do rencisty zosta³a orzeczona ca³kowita niezdolnoœæ do pracy oraz niezdolnoœæ do samodzielnej egzystencji. Do ustalenia wysokoœci jednorazowego odszkodowania przyjmuje siê przeciêtne wynagrodzenie obowi¹zuj¹ce w dniu wydania decyzji o jego przyznaniu. Kwoty jednorazowych odszkodowañ zaokr¹gla siê do pe³nych z³otych. Jednorazowe odszkodowanie za ka dy procent sta³ego lub d³ugotrwa³ego uszczerbku na zdrowiu przys³uguje w wysokoœci: 16% przeciêtnego wynagrodzenia w okresie od 1 kwietnia 2003 r. do 31 marca 2004 r. 17% przeciêtnego wynagrodzenia w okresie od 1 kwietnia 2004 r. do 31 marca 2005 r. 18% przeciêtnego wynagrodzenia w okresie od 1 kwietnia 2005 r. do 31 marca 2006 r. 19% przeciêtnego wynagrodzenia w okresie od 1 kwietnia 2006 r. do 31 marca 2007 r. Cz³onkom rodziny ubezpieczonego, który zmar³ wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, przys³uguje jednorazowe odszkodowanie. Odszkodowanie to przys³uguje równie w razie œmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który by³ uprawniony do renty z tytu³u ubezpieczenia wypadkowego. Cz³onkami rodziny uprawnionymi do odszkodowania s¹: ma³ onek dzieci w³asne, dzieci drugiego ma³ onka, dzieci przysposobione oraz przyjête na wychowanie i utrzymanie przed osi¹gniêciem pe³noletnoœci wnuki, rodzeñstwo i inne dzieci, w tym równie w ramach rodziny zastêpczej, spe³niaj¹ce w dniu œmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej
90 Gertruda Uœciñska rodzice, osoby przysposabiaj¹ce, macocha oraz ojczym, je eli w dniu œmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub je- eli ubezpieczony lub rencista bezpoœrednio przed œmierci¹ przyczynia³ siê do ich utrzymania albo je eli ustalone zosta³o wyrokiem lub ugod¹ s¹dow¹ prawo do alimentów z jego strony. Jednorazowe odszkodowanie nie przys³uguje ma³ onkowi w przypadku orzeczonej separacji. Je eli do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest tylko jeden cz³onek rodziny zmar³ego ubezpieczonego lub rencisty, przys³uguje ono w wysokoœci: 1) 18-krotnego przeciêtnego wynagrodzenia, gdy uprawnionymi s¹ ma³ onek lub dziecko; 2) 9-krotnego przeciêtnego wynagrodzenia, gdy uprawniony jest inny cz³onek rodziny. Je eli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni s¹ równoczeœnie: ma³ onek i jedno lub wiêcej dzieci odszkodowanie przys³uguje w wysokoœci ustalonej w pkt. 1zwiêkszonej o 3,5-krotne przeciêtne wynagrodzenie na ka de dziecko dwoje lub wiêcej dzieci odszkodowanie przys³uguje w wysokoœci okreœlonej w pkt. 1zwiêkszonej o 3,5-krotne przeciêtne wynagrodzenie na drugie i ka de nastêpne dziecko. Je eli obok ma³ onka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni s¹ równoczeœnie inni cz³onkowie rodziny, ka demu z nich odszkodowanie przys³uguje w wysokoœci 3,5-krotnego przeciêtnego wynagrodzenia, niezale nie od odszkodowania przys³uguj¹cego ma³ onkowi lub dzieciom. Je eli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni s¹ tylko cz³onkowie rodziny inni ni ma³ onek lub dzieci, odszkodowanie to przys³uguje w wysokoœci ustalonej wed³ug zasad okreœlonych w pkt. 2, zwiêkszonej o 3,5-krotne przeciêtne wynagrodzenie, na drugiego i ka dego nastêpnego uprawnionego. Kwotê jednorazowego odszkodowania ustalon¹ zgodnie z podanymi zasadami dzieli siê w równych czêœciach miêdzy uprawnionych. Jednorazowe odszkodowanie z tytu³u œmierci ubezpieczonego lub rencisty, który zmar³ wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, pomniejsza siê o kwotê jednorazowego odszkodowania z tytu³u sta³ego lub d³ugotrwa³ego uszczerbku na zdrowiu, wyp³aconego temu ubezpieczonemu lub renciœcie. Kwotê jednorazowego odszkodowania zaokr¹gla siê do pe³nych z³otych. Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokoœci nastêpuje w drodze decyzji ZUS-u.
Ubezpieczenie wypadkowe nowe regulacje prawne 91 Renta ztytu³u niezdolnoœci do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorob¹ zawodow¹ przys³uguje ubezpieczonemu, który sta³ siê czêœciowo lub ca³kowicie niezdolny do pracy z powodu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Renta ta przys³uguje niezale nie od sta u pracy oraz bez wzglêdu na datê powstania niezdolnoœci do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorob¹ zawodow¹. Wysokoœæ tej renty ustala siê na zasadach przewidzianych w ustawie z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z unduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych ( US) (Dz.U. nr 162, poz. 1180 z póÿn. zm.), z tym e przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje siê ograniczenia wskaÿnika podstawy wymiaru do 250% przeciêtnego wynagrodzenia. Ponadto w ustawie wypadkowej zawarto zasadê, e (art. 18) renta z tytu³u niezdolnoœci do pracy i renta szkoleniowa z ubezpieczenia wypadkowego nie mo e byæ ni sza ni : 80% podstawy jej wymiaru dla osoby ca³kowicie niezdolnej do pracy 60% podstawy jej wymiaru dla osoby czêœciowo niezdolnej do pracy 100% podstawy jej wymiaru dla osoby uprawnionej do renty szkoleniowej. Od 1stycznia 2003 r. renty wypadkowe podlegaj¹ zawieszeniu w razie zarobkowania rencistów na ogólnych zasadach przewidzianych w ustawie z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z US. Nale y przypomnieæ, e do koñca 2002 r. osoby pobieraj¹ce rentê z tytu³u wypadku przy pracy lub choroby zawodowej mog³y pobieraæ rentê bez wzglêdu na wysokoœæ osi¹ganych zarobków. Wprowadzono tak e nowe regulacje dotycz¹ce zbiegu prawa do œwiadczeñ, a mianowicie od 1stycznia 2003 r. pobieranie pe³nej emerytury zwiêkszonej o po³owê renty z tytu³u wypadku przy pracy lub choroby zawodowej albo pe³nej renty i po³owy emerytury bêdzie dopuszczone w przypadku nieuzyskiwania przez uprawnionego do tych œwiadczeñ adnych przychodów powoduj¹cych zawieszenie lub zmniejszenie œwiadczeñ. Jak podano wczeœniej, renta szkoleniowa przys³uguje ubezpieczonemu, w stosunku do którego orzeczono celowoœæ przekwalifikowania zawodowego ze wzglêdu na niezdolnoœæ do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowan¹ wypadkiem przy pracy lub chorob¹ zawodow¹. Renta szkoleniowa przys³uguje przez 6 miesiêcy. Okres jej wyp³aty mo e byæ przed³u ony na czas niezbêdny do przekwalifikowania, nie d³u ej ni o 30 miesiêcy. Jej wysokoœæ nie mo e byæ ni sza ni 100% podstawy wymiaru. Renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przys³uguje cz³onkom rodziny zmar³ego cz³onka ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytu³u wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Wysokoœæ renty rodzinnej wypadkowej ustalana jest na zasadach powszechnych, z tym e renta ta nie mo e byæ ni sza ni 120% najni szej renty rodzinnej przewidzianej przepisami ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z US.
92 Gertruda Uœciñska Przewidziane w ustawie wypadkowej dodatki do renty rodzinnej i pielêgnacyjny s¹ uregulowane przepisami ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z US i przys³uguj¹ na zasadach powszechnych. W ustawie wypadkowej zagwarantowano tak e ubezpieczonym prawo do niektórych œwiadczeñ medycznych finansowanych z ubezpieczenia wypadkowego. Mianowicie z funduszu wypadkowego bêd¹ pokrywane koszty œwiadczeñ z zakresu stomatologii i szczepieñ ochronnych, na które ubezpieczony zosta³ skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadz¹cego, nierefundowane na podstawie odrêbnych przepisów. Ze œrodków funduszu wypadkowego bêd¹ tak e pokrywane koszty przedmiotowe us³ug ortopedycznych w wysokoœci udzia³u w³asnego ubezpieczonego okreœlonego w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Z przeprowadzonej analizy wynika, e ubezpieczeni objêci obowi¹zkowym ubezpieczeniem wypadkowym korzystaj¹ z szerokiego katalogu œwiadczeñ. Warunki nabycia prawa do tych œwiadczeñ s¹ ³agodniejsze ni z tytu³u niezdolnoœci do pracy innej ni wypadkowa. Preferencyjnie ustalono tak e wysokoœæ niektórych œwiadczeñ wypadkowych. Do rozwi¹zañ na niekorzyœæ ubezpieczonych nale y zaliczyæ wprowadzenie powszechnych zasad kumulacji œwiadczeñ wypadkowych z dochodami. Ponadto takie zdarzenie losowe, jak wypadek w drodze do pracy lub z pracy, zosta³ wy³¹czony z zakresu ochrony ubezpieczenia wypadkowego. Jest on w tej chwili przedmiotem ochrony chorobowej i z tytu³u ogólnej niezdolnoœci do pracy, co w konsekwencji powoduje, e osoby dotkniête tym zdarzeniem nie maj¹ prawa do jednorazowego odszkodowania.