P R O T O K Ó Ł Z K O N T R O L I NR.WI.7041.. Sygnatura protokołu Podstawa prawna kontroli Nazwa zakładu, adres, kod pocztowy, gmina, powiat WI.7041. art. 9 ustawy z dnia 20 lipca 1991 r. o Inspekcji Ochrony Środowiska (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 44, poz. 287, z późniejszymi. zmianami) art. 79 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity z 2010 r. Dz. U. Nr 220, poz. 1447, z późniejszymi. zmianami) Identyfikacja kontrolowanego zakładu Rodzaj działalności, rodzaje i liczba instalacji, kod działalności lub instalacji. Klasyfikacja przedsiębiorcy zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 155, poz. 1095, z późn. zmianami) Adres kontrolowanej działalności, (ul. Nr, kod pocztowy, gmina, powiat) Osoba poinformowana o podjęciu kontroli (Imię, nazwisko, stanowisko służbowe NIP zakładu REGON zakładu PKD/EKD Kod NACE KRS Rejestrac Wpis do ewidencji ja działalności gosp. Telefon/fax.
Adres Strony internetowej e-mail Posiadane certyfikaty (ISO, EMAS) Przedstawiciel zakładu (Imię nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania zakładu Jednostka nadrzędna dla kontrolowanego zakładu Adres do korespondencji NIP REGON Rejestracj a Telefon/fax. KRS Wpis do ewidencji działalności gosp. Rozpoczęcia kontroli Data Zakończenia kontroli Rodzaj kontroli pozaplanowej Typ kontroli Okres objęty kontrolą Inwestycyjna Pozaplanowa Cele kontroli Przeprowadzający kontrolę, uczestniczący w kontroli Inspektor/Inspektorzy upoważnieni do kontroli (imię i nazwisko, stanowisko służbowe nr upoważnienia) Inspektor/inspektorzy wykonujący pomiary i badania (imię i nazwisko, stanowisko służbowe nr upoważnienia) Osoby uczestniczące w kontroli (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, instytucja) 2
USTALENIA KONTROLI 1) Data i nr zawiadomienia o zamiarze przystąpienia do użytkowania: 2) Data i nr zawiadomienia o zamiarze przeprowadzenia kontroli: 3) Nazwa i kwalifikacja przedsięwzięcia: 4) Nazwa inwestora, zarządcy, użytkownika: 5) Lokalizacja przedsięwzięcia lub instalacji mogących znacząco oddziaływać na środowisko: 6) Tytuł prawny do instalacji, zakładu, terenu: 7) Zgodność lokalizacji przedsięwzięcia z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego - (Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego): 8) Rodzaj terenu, na którym zlokalizowane jest przedsięwzięcie lub instalacja mogące znacząco oddziaływać na środowisko (wypis i wyrys z rejestru gruntów): 3
9) Decyzje wyłączające grunty z produkcji rolnej lub leśnej (art. 11 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych tekst jednolity z 2004 r. Dz. U. Nr 121; poz. 1266 z późniejszymi zmianami) : 10) Dokumentacja geologiczna, decyzja zatwierdzająca projekt prac geologicznych oraz zawiadomienie o przyjęciu dokumentacji geologicznej bez zastrzeżeń (art. 33, 40-43 i 45 ust. 1a ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. Prawo geologiczne i górnicze tekst jednolity z 2005 r. Dz. U. Nr 228; poz. 1947 z późniejszymi zmianami): 11) Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach (art. 71 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko Dz. U. Nr 199; poz. 1227 z późniejszymi zmianami) : a) Postanowienie o konieczności lub braku sporządzenia raportu oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko: b) Uzgodnienia z Regionalną Dyrekcją Ochrony Środowiska ( lub innymi właściwymi organami: c) Uzgodnienia z organami Inspekcji Sanitarnej: 12) Decyzja pozwolenie na budowę (art. 28 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane tekst jednolity z 2010 r. Dz. U. Nr 243; poz. 1623 z późniejszymi zmianami):..... 4
13) Projekt budowlany (rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 3 lipca 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego - Dz. U. Nr 120; poz. 1133 z późniejszymi zmianami): 13.1) Projekt budowlany autor i zakres uprawnień: 13.2) Dane techniczne obiektu charakteryzujące wpływ obiektu budowlanego na środowisko i jego wykorzystanie oraz na zdrowie ludzi i obiekty sąsiednie pod względem ( 11 pkt.10 rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 3 lipca 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego - Dz. U. Nr 120; poz. 1133 z późniejszymi zmianami): a) zapotrzebowania i jakości wody oraz ilości, jakości i sposobu odprowadzania ścieków: b) emisji zanieczyszczeń gazowych, w tym zapachu, pyłowych i płynnych, z podaniem ich rodzaju, ilości i zasięgu rozprzestrzeniania się: c) rodzaju i ilości wytwarzanych odpadów: d) emisji hałasu oraz wibracji, a także promieniowania, w szczególności jonizującego, pola elektromagnetycznego i innych zakłóceń, z podaniem odpowiednich parametrów tych czynników i zasięgi ich rozprzestrzeniania się: e) wpływu obiektu na istniejący drzewostan, powierzchnię ziemi, w tym glebę, wody powierzchniowe i podziemne, oraz wykazać, że przyjęte w projekcie rozwiązania przestrzenne, funkcjonalne i techniczne ograniczają lub eliminują wpływ obiektu na środowisko przyrodnicze, z drowie ludzi i inne obiekty budowlane, zgodnie z odrębnymi przepisami: 13.3) Rozruch technologiczny, czas rozruchu, wyniki badań i sprawdzeń w czasie rozruchu, wstępne pomiary wielkości emisji. (realizacja art. 147 ustawy Prawo ochrony środowiska i art. 57 ustawy Prawo Budowlane): 5
14) Pozwolenia (zintegrowane, sektorowe - decyzja nr, data, organ wydający, termin obowiązywania, realizacja obowiązków tej decyzji,, zgodność wniosku o wydanie pozwolenia z przepisami, zgodność decyzji z obowiązującymi przepisami prawa): 14.1) Zintegrowane (art. 201 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska tekst jednolity z 2008 r. Dz. U. Nr 25; poz. 150 z późniejszymi zmianami) 14.2) Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza (art. 220 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska tekst jednolity 2008 r. Dz. U. Nr 25; poz. 150 z późniejszymi zmianami pomiary skuteczności urządzeń do redukcji emisji oraz pomiary emisji, stosowanie lub produkcja LZO, handel uprawnieniami do emisji): 14.3) Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia bez zastrzeżeń (art. 152 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska tekst jednolity 2008 r. Dz. U. Nr 25; poz. 150 z późniejszymi zmianami rodzaj zgłaszanej instalacji): 14.4) Pozwolenie (gospodarka odpadami ): a) pozwolenie na wytwarzanie odpadów (art. 17 ust.2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach tekst jednolity z 2010 r. Dz. U. Nr 185; poz. 1243 z późniejszymi zmianami powyżej 1 Mg odpadów niebezpiecznych rocznie lub powyżej 5 tysięcy Mg rocznie odpadów innych niż niebezpieczne): b) decyzja zatwierdzająca program gospodarki odpadami niebezpiecznymi (art. 17 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach tekst jednolity z 2010 r. Dz. U. Nr 185; poz. 1243 z późniejszymi zmianami wytwarza odpady niebezpieczne w ilości powyżej 0,1 Mg do 1 Mg): c) informacja o wytwarzanych odpadach oraz sposobach gospodarowania wytworzonymi odpadami (art. 17 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach tekst jednolity z 2010 r. Dz. U. Nr 185; poz. 1243 z późniejszymi zmianami jeżeli wytwarza odpady niebezpieczne w ilości do 0,1 Mg rocznie albo powyżej 5 Mg rocznie odpadów innych niż niebezpieczne do 5 tysięcy Mg rocznie): 6
d) decyzja zezwalająca na prowadzenie działalności w zakresie odzysku lub unieszkodliwiania odpadów ( art. 26 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach tekst jednolity z 2010 r. Dz. U. Nr 185; poz. 1243 z późniejszymi zmianami): e) decyzja zezwalająca na prowadzenie działalności w zakresie zbierania lub transportu odpadów ( art. 28 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach tekst jednolity z 2010 r. Dz. U. Nr 185; poz. 1243 z późniejszymi zmianami): 14.5) Pozwolenie wodno prawne (art. 122 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne tekst jednolity z 2005 r. Dz. U. Nr 239; poz. 2019 z późniejszymi zmianami): 15) Inne decyzje określające warunki korzystania ze środowiska oraz ich realizacja, pozostałe sprawdzenia i badania w zakresie ochrony środowiska: 16) Raport(y) o oddziaływaniu na środowisko (art. 66 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko Dz. U. Nr 199; poz. 1227 z późniejszymi zmianami autor, wnioski oraz ewentualne uwagi): 17) Sprawy związane z poważnymi awariami klasyfikacja przedsięwzięcia ze względu na możliwość powstania awarii, raport bezpieczeństwa, plan operacyjno ratowniczy, program zapobiegania awariom, uzgodnienia p-poż. 18) Czy w przedsięwzięciu wykorzystywane są lub planowane jest wykorzystanie organizmów genetycznie zmodyfikowanych w rozumieniu ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 36; poz. 233 z późniejszymi zmianami): 7
19) Czy przedsięwzięcie wykorzystuje lub planowane jest wykorzystywanie substancji zubożających warstwę ozonową w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.. o substancjach zubożających warstwę ozonową (Dz. U. Nr 121; poz. 1263 z późniejszymi zmianami): 20) Czy przedsięwzięcie wykorzystuje lub planowane jest wykorzystywanie ( produkowanie) baterii lub akumulatorów w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2009r. o bateriach i akumulatorach ( Dz. U. Nr 79, poz 666) 21) Czy zakład wytwarza lub importuje opakowania, wytwarza lub importuje produkty w opakowaniach, importuje surowce w opakowaniach w rozumieniu ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o opakowaniach i odpadach opakowaniowych (Dz. U. Nr 63; poz. 638 z późniejszymi zmianami): 22) Czy w przedsięwzięciu będą wytwarzane lub wykorzystywane substancje niebezpieczne w rozumieniu ustawy Z dnia 25 lutego 2011 r.. o substancjach chemicznych i ich mieszaninach (Dz. U. Nr 63; poz. 322): a) Stan magazynowy na dzień kontroli: 23) Czy przedsięwzięcie podlega przepisom rozporządzenia z dnia 18 grudnia 2006 r. (WE) Nr 1907/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady (REACH rejestracja wstępna, właściwa, karty charakterystyki): 8
24) Protokół odbioru obiektów lub instalacji, inspektor nadzoru i nr uprawnień (art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane tekst jednolity z 2006 r. Dz. U. Nr 156; poz. 1118 z późniejszymi zmianami- oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami): 25) Charakterystyka przedsięwzięcia i pozostałe ustalenia kontroli (wielkość i rodzaj produkcji, przewidywane zrzuty ładunków do środowiska, rozmiar korzystania ze środowiska, charakterystyka: 26.Czy instalacja podlega PRTR. 27.Czy instalacja podlega obowiązkowi założenia konta w KOBIZE. 28) Firmy realizujące przedsięwzięcie ( nazwa, adres kontakt, marszałek właściwy do uiszczania opłat., dowody uiszczenia opłat) 9
29) Naruszenia i nieprawidłowości 29.1. Naruszenia Lp. Rodzaj naruszenia Dowody naruszenia Opis 1....................... 2........................ 29.2. Nieprawidłowości - zastosowane sankcje (pouczenie, grzywna w drodze mandatu karnego). W wyniku stwierdzonych, w toku kontroli, naruszeń lub okoliczności wskazujących na popełnienie wykroczenia: 1. pouczono, zwrócono uwagę, ostrzeżono:.... (imię i nazwisko pracownika stanowisko służbowe) 2. nałożono grzywnę w drodze mandatu karnego: Lp. Nazwa wykroczenia Artykuł Osoba Sankcje 1............................. 2................................ Kierownictwo kontrolowanej jednostki:... ( imię i nazwisko, stanowisko służbowe )... (nazwiska osób pełnomocnych do reprezentowania jednostki organizacyjnej w zakresie podpisania protokołu bądź według innego dokumentu załączonego do niniejszego protokołu) 1. Nazwisko rodowe... 2. Nazwisko (w tym przybrane)... 3. Imiona... 4. Imię ojca... 5. Imię matki... 6. Nazwisko rodowe matki... 7. Data urodzenia... 8. Miejsce urodzenia... 10
9. Obywatelstwo... PESEL 10. Miejsce zamieszkania... 11. Dowód tożsamości:... seria...nr... z dn.... wydany przez... 30) Informacje końcowe. Integralną część protokołu stanowią załączniki wymienione w treści protokołu + pisemne upoważnienie do kontroli. Kierownictwo kontrolowanej jednostki poinformowano o prawie wniesienia umotywowanych zastrzeżeń i uwag do treści protokołu przed jego podpisaniem oraz o prawie odmowy podpisania protokółu i możliwości przedstawienia swojego stanowiska na piśmie właściwemu organowi IOŚ w terminie 7 dni. Przedstawiciel kontrolowanego podmiotu wniósł do protokołu zastrzeżenie następującej treści: Zastrzegam wszystkie informacje zawarte w niniejszym protokole z wyłączeniem informacji, o których mowa w art. 9, 21 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach Oddziaływania na środowisko Dz. U. Nr 199; poz. 1227 z późniejszymi zmianami). Informacje te stanowią tajemnicę handlową w zrozumieniu ustawy z dnia 8 listopada 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. Nr 94; poz. 1037 z późniejszymi zmianami. Niniejszy protokół sporządzono w... jednobrzmiących egzemplarzach i po odczytaniu podpisano. Wszystkie strony pierwszego egzemplarza protokółu dwustronnie parafowano. Dokonano wpisu w książce kontroli pod poz. nr.... Jeden egzemplarz podpisanego protokołu przekazano przedstawicielowi kontrolowanej jednostki :......, dnia... Podpis i pieczęć Przedstawiciela kontrolowanej jednostki Podpis i pieczęć Przedstawiciela WIOŚ Opole 1.... 1.... 2.... 2.... 3.... 3.... 11