WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZETWARZANIE ODPADÓW

Transkrypt

1 .. (miejscowość, data) (nazwa wnioskodawcy) (siedziba) (nr telefonu) Starosta Gdański Ul. Wojska Polskiego Pruszcz Gdański WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZETWARZANIE ODPADÓW Na podstawie art. 4 ust. i art. 4 ust. ustawy z dnia 4 grudnia 0 r. o odpadach (t.j. Dz.U. z 08 r., poz. z późn. zm.) zwracam się o wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów dla: (wpisać nazwę podmiotu). Numer identyfikacji podatkowej (NIP) i numer REGON posiadacza odpadów NIP:. Wyszczególnienie rodzajów* odpadów przewidzianych do przetwarzania. Lp. Kod odpadu Rodzaj odpadu * zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 04 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 04 r., poz. 9). Określenie masy odpadów poszczególnych rodzajów poddawanych przetwarzaniu i powstających w wyniku przetwarzania w okresie roku Masa odpadów poddawanych przetwarzaniu w okresie roku

2 Lp. Kod odpadu Rodzaj odpadu Masa odpadu [Mg] Masa odpadów powstających w wyniku przetwarzania w okresie roku Lp. Kod odpadu Rodzaj odpadu Masa odpadu [Mg] 4. Oznaczenie miejsca przetwarzania odpadów (Należy wskazać instalację lub miejsce prowadzenia przetwarzania oraz podać adres i numer działki, na której odpady będą przetwarzane.). 5. Wskazanie miejsca i sposobu magazynowania oraz rodzaju magazynowanych odpadów (Należy podać adres i numer działki, na której będą magazynowane odpady (dotyczy zarówno odpadów wytworzonych w procesie odzysku lub unieszkodliwiania odpadów, jak i odpadów przyjętych do przetworzenia, magazynowanych przed poddaniem ich tym procesom). Należy opisać teren i budynki, w których będą magazynowane odpady zaznaczyć czy i w jaki sposób teren jest zabezpieczony przed dostępem osób postronnych, z jakich materiałów jest zbudowane podłoże, czy jest utwardzone i czy posiada kanalizację lub separatory odcieków. Należy podać informacje dotyczące konstrukcji i sposobu eksploatacji magazynu, z których będzie wynikać, że są zapewnione bezpieczne warunki gromadzenia odpadów Dla każdego osobnego rodzaju odpadu należy wskazać konkretny sposób (np. w workach typu big-bag, w metalowych kontenerach, na pryzmie, konkretny sposób zabezpieczenia odpadów niebezpiecznych przed wpływem opadów atmosferycznych, sposób spełnienia wymagań specjalnych wynikających z odrębnych przepisów odnośnie niektórych rodzajów odpadów - np. olejów odpadowych) i miejsce (np. na placu magazynowym, pod wiatą magazynową) magazynowania odpadów). Lp. Kod odpadu Rodzaj odpadu Sposób magazynowania Miejsce magazynowania

3 6. Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod przetwarzania odpadów, w tym wskazanie procesu przetwarzania, zgodnie z załącznikami nr i do ustawy, oraz opis procesu technologicznego z podaniem rocznej mocy przerobowej instalacji lub urządzenia, a w uzasadnionych przypadkach także godzinowej mocy przerobowej Stosowany proces przetwarzania: Roczna moc przerobowa instalacji / urządzenia: (Szczegółowy opis procesu technologicznego). 7. Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie przetwarzania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska (Należy np. wskazać liczbę i rodzaj posiadanych instalacji/urządzeń, liczbę oraz przeszkolenie/wykształcenie pracowników, posiadanie wymaganych kwalifikacji (w tym szczególnych, jeśli takie są wymagane), doświadczenie w prowadzeniu działalności polegającej na gospodarowaniu odpadami Należy wykazać posiadanie prawnych możliwości dysponowania terenem, obiektami, instalacjami czy urządzeniami służącymi do prowadzenia działalności).

4 8. Oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie przetwarzania odpadów (Zezwolenie wydaje się na czas oznaczony nie dłuższy niż 0 lat) 9. Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem (Np. oświadczenie o zaplanowanych kontrolach wewnętrznych, procedurach, sprawozdawczości, osobach odpowiedzialnych i sposobie przestrzegania przepisów szczególnych). 0. Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona. Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów (Np. informacje o uzyskanych/planowanych decyzjach na podstawie innych przepisów niż ustawa o odpadach, np. na podstawie pr. bud. w odniesieniu do pozwolenia budowlanego lub zgłoszenia, ustawy z dnia lutego 995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych - np. o wyłączeniu gruntu z produkcji rolnej i inne. Informacja o uzyskanej decyzji środowiskowej w przypadkach wskazanych w art. 7 ustawy z dnia października 008 r. o udostępnieniu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, o ile jest wymagana. Można złożyć oświadczenie, że inwestycja jest zgodna z ustawą z dnia 7 marca 00 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, że inwestycji nie sprzeciwia się plan zagospodarowania przestrzennego. 4

5 Jeśli dotyczy:. Określenie minimalnej i maksymalnej ilości odpadów niebezpiecznych, ich najniższej i najwyższej wartości kalorycznej oraz maksymalnej zawartości zanieczyszczeń, w szczególności PCB, pentachlorofenolu (PCP), chloru, fluoru, siarki i metali ciężkich - w przypadku zezwoleń dotyczących instalacji do termicznego przekształcania odpadów;. Informacje, o których mowa w art. 95 ust. 9 u.o. - w przypadku zezwoleń na przetwarzanie zakaźnych odpadów medycznych lub zakaźnych odpadów weterynaryjnych dotyczących unieszkodliwiania tych odpadów; 4. Informacje, o których mowa w art. 98 ust. u.o. - w przypadku zezwoleń na przetwarzanie dotyczących unieszkodliwiania odpadów pochodzących z procesów wytwarzania dwutlenku tytanu oraz z przetwarzania tych odpadów, przez ich składowanie - do ustalenia zagrożeń, jakie te odpady mogą powodować dla życia lub zdrowia ludzi oraz dla środowiska. Do wniosku dołączam: Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów, w wysokości 66 zł. Opłatę należy wpłacić na konto Urzędu Miasta Pruszcz Gdański, ul. Grunwaldzka 0, Pruszcz Gdański Nr rachunku: Bank Spółdzielczy w Pruszczu Gdańskim lub w kasie Starostwa Powiatowego. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo, w wysokości 7 zł. Płatne j.w. Dokument potwierdzający tytuł prawny do instalacji, o ile występuje. Dokument potwierdzający tytuł prawny do miejsc magazynowania odpadów. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgodnie z art. 7 ustawy z dnia października 008 r. o udostępnieniu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, o ile jest wymagana. Plan z zaznaczonymi miejscami magazynowania odpadów. Oświadczenie o klasyfikacji/lub jej braku, przedsięwzięcia zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 00 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko. 5

6 Inne:... czytelny podpis Wnioskodawcy ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: Numer PESEL: Numer NIP: Adres Nr telefonu: Inne (numer rachunku, dane podane w ofercie, itp.) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych powyżej/podanych we wniosku o zezwolenie na przetwarzanie odpadów (np. ofercie z dnia itp.)przez Starostę Gdańskiego w Pruszczu Gdańskim (ul. Wojska Polskiego 6, Pruszcz Gdański, tel , sekretariat@powiat-gdanski.p) w celu ułatwienia komunikacji ze Starostwem Powiatowym w związku z prowadzoną sprawą (ew. inny cel). Oświadczam, że zapoznałam(-łem) się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych w Starostwie Powiatowym w Pruszczu Gdańskim. Treść klauzuli jest dostępna także na data, podpis.. 6