Palenie papierosów przez ciê arn¹ jako czynnik zagro enia rozwoju p³odu

PRACE ORYGINALNE Ma³gorzata WASZAK 1 Krystyna CIEŒLIK 1 Karolina WIELGUS 2 Joanna KEMPIAK 3 Ryszard S OMSKI 4,5 Marlena SZALATA 4,5 Grzegorz BRÊBOROWICZ 3 Palenie papierosów przez ciê arn¹ jako czynnik zagro enia rozwoju p³odu Cigarette smoking by pregnant as a risk factor for the fetus development 1 Katedra Anatomii Funkcjonalnej, Akademia Wychowania Fizycznego, Poznañ Kierownik: Prof. dr hab. Bogus³aw Marecki 2 Zak³ad Biotechnologii, Instytut W³ókien Naturalnych i Roœlin Zielarskich, Poznañ Kierownik: Dr Karolina Wielgus 3 Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznañ Kierownik: Prof. dr hab. med. Grzegorz H. Brêborowicz 4 Katedra Biochemii i Biotechnologii, Uniwersytet Przyrodniczy, Poznañ Kierownik: Prof. dr hab. Ryszard S³omski 5 Zak³ad Funkcji Kwasów Nukleinowych, Instytut Genetyki Cz³owieka PAN, Poznañ Kierownik: Prof. dr hab. Ryszard S³omski Dodatkowe s³owa kluczowe: palenie papierosów w ci¹ y przebieg ci¹ y matczyne czynniki zagro enia Additional key words: smoking during pregnancy course of pregnancy maternal risk factors Praca realizowana w ramach projektu badawczego w³asnego finansowanego przez MNiSW, nr grantu: N N303 457238 Adres do korespondencji: Dr Karolina Wielgus Zak³ad Biotechnologii Instytut W³ókien Naturalnych i Roœlin Zielarskich 60-630 Poznañ, ul. Wojska Polskiego 71b karolina.wielgus@iwnirz.pl Przeprowadzone badania epigenetyczne bliÿni¹t maj¹ na celu okreœlenie wp³ywu materia³u genetycznego i czynników œrodowiska na rozwój p³odu. Jednym z przebadanych œrodowiskowych czynników zagro enia by³ fakt palenia papierosów przez ciê arn¹. Materia³, na podstawie którego zosta³y przeprowadzone badania stanowi grupa 2526 bliÿni¹t obu p³ci urodzonych w Klinice Perinatologii i Ginekologii UM w Poznaniu. Pourodzeniowy stan badanych noworodków oceniono wg punktacji Apgar. Dla ka dego osobnika dokonano oceny rozwoju morfologicznego poprzez zespó³ 6 cech somatycznych oraz oceny histopatologicznej pop³odu. Oznaczenia zygotycznoœci bliÿni¹t dokonano w Instytucie Genetyki Cz³owieka PAN poprzez analizê polimorfizmu DNA metodami: amplifikacyjn¹ i hybrydyzacyjn¹. W pracy porównano poziom rozwoju somatycznego bliÿni¹t matek pal¹cych papierosy w czasie ci¹ y (300 noworodków), bliÿni¹t obarczonych wp³ywem innych matczynych czynników zagro enia (870 noworodków) oraz bliÿni¹t wolnych od tych czynników (1356 noworodków). Do grupy innych matczynych czynników zagro enia zaliczono przewlek³e schorzenia matki, sta³e przyjmowanie przez ni¹ leków, nadu ywanie alkoholu i za ywanie narkotyków w ci¹ y, z³e warunki materialne, przekroczony 35 rok ycia, czwarta lub dalsza ci¹ a, wczeœniejsze poronienia lub pierwsza ci¹ a u matek maj¹cych mniej ni 20 lat. Noworodki matek pal¹cych papierosy w czasie ci¹ y charakteryzowa³y siê najmniejszymi wartoœciami wszystkich badanych cech somatycznych oraz najmniejsz¹ wartoœci¹ Apgar, istotnie ró ni¹c siê od pozosta³ych dwóch grup bliÿni¹t. Wyniki badañ potwierdzi³y zwiêkszone ryzyko zgonów oko³ourodzeniowych i porodów przedwczesnych u matek pal¹cych tytoñ w ci¹ y. Ci¹ a matek pal¹cych papierosy trwa³a najkrócej, ponad pó³tora tygodnia krócej ni u matek niezagro onych. Poœród bliÿni¹t matek pal¹cych, zgonów by³o prawie dwukrotnie wiêcej ni poœród dwóch pozosta³ych grup bliÿni¹t. Uzyskane Conducted epigenetic studies of twins aim to determine the influence of genetic material and environmental factors on fetal development. One of examined environmental factors was the fact of smoking during pregnancy. Research was carried out on the basis of a group of 2526 both sexes twins born in Clinic of Perinatology and Gynecology in Poznan. Postnatal state of examined newborn babies was evaluated according to Apgar score. Morphological development of every individual was estimated by a group of 6 somatic features and histopathological evaluation of placenta together with amniotic sac and umbilical cord. Zygosity determination in twins was performed by the analysis of DNA polymorphism using two methods: amplification and hybridization. Somatic development of twins whose mothers smoked during pregnancy (300 newborn babies), twins afflicted with the influence of other maternal risk factors (870 newborn babies) and also twins free from these factors (1356 newborn babies) was compared in the research. Other maternal risk factors included chronic diseases of mother, her permanent medicines intake, alcohol abuse and taking drugs during pregnancy, poor financial conditions, age over 35, fourth or next pregnancy, previous miscarriages or first pregnancy of mothers below 20 years of age. Infants of mothers smoking during pregnancy were characterized by the lowest values of all examined somatic features and also the lowest Apgar score, thereby being essentially different from other two groups of twins. Results of the study confirmed a greater risk of perinatal deaths and preterm births in mothers smoking during pregnancy. A pregnancy of smoking mothers was the shortest, over one and half week less than in mothers at no risk. Amongst smoking mothers, there was over two times more deaths than in the other groups. Obtained results confirm literature data pointing on clearly negative influence of smoking on developmental state of foetus and infant. Additionally, they show the greater 667

wyniki potwierdzaj¹ dane z piœmiennictwa wskazuj¹ce na wyraÿnie negatywny wp³yw palenia przez ciê arne na stan rozwoju p³odu i noworodka. Dodatkowo wskazuj¹ one, e si³a destrukcyjna nikotynizmu matki jest wiêksza ni innych badanych œrodowiskowych czynników zagro enia. Silniejsze negatywne reakcje zaobserwowane u bliÿni¹t dwuzygotycznych i dwukosmówkowych na dzia³anie nikotyny mog¹ sugerowaæ wiêksz¹ ni u monozygotycznych podatnoœæ na wp³yw czynników œrodowiska. destructive strength of mother nicotinism than other risk factors. Stronger negative reactions observed in dizygotic and dichorionic twins on nicotine activity may suggest a greater susceptibility to influence of environmental factors than in monozygotic twins. Wstêp Palenie papierosów wci¹ stanowi miêdzynarodowy problem zdrowotny [1]. Aktywne i bierne palenie oraz zwi¹zane z nimi zagro enia zdrowotne dotycz¹ ogromnej czêœci spo³eczeñstwa i wszystkich jego grup wiekowych - od nienarodzonych dzieci po osoby doros³e. Palenie papierosów przez kobiety ciê- arne jest jednym z g³ównych problemów zwi¹zanych z ekspozycj¹ organizmu cz³owieka na dym tytoniowy. Mimo wielu doniesieñ naukowych oraz akcji informuj¹cych o szkodliwoœci palenia, odsetek pal¹cych ciê- arnych wynosi ok. 15 do 26% [3,11]. Wszystkie zaœ doniesienia naukowe zwi¹zane z tym problemem w sposób jednoznaczny stwierdzaj¹, e palenie papierosów przez ciê arne (zarówno czynne jak i bierne) zaburza w sposób istotny rozwój wewn¹trzmaciczny p³odu, tym samym odgrywa istotn¹ rolê w determinowaniu ryzyka wyst¹pienia niektórych chorób w doros³ym yciu [5]. Konsekwencje palenia w ci¹ y stanowi¹ d³ug¹ listê powa nych powik³añ prowadz¹cych do zaburzenia rozwoju prenatalnego. Skutkuj¹ one w póÿniejszym czasie w bardzo ró ny sposób (zaburzenia zachowania, s³absze zdolnoœci poznawcze, choroby uk³adu oddechowego i kr¹ enia) [15]. Do najistotniejszych zagro eñ rozwoju p³odu matek pal¹cych powszechnie zalicza siê nisk¹ masê urodzeniow¹, skrócenie czasu trwania ci¹ y, ryzyko poronieñ, hipotrofiê p³odu, uszkodzenie ³o yska, urodzenia martwe oraz wady rozwojowe [10]. Wyniki najnowszych badañ sugeruj¹ równie, e palenie w ci¹ y mo e uszkadzaæ materia³ genetyczny p³odu. Mimo ogromnej iloœci danych oraz szerokiej ju wiedzy na temat negatywnych skutków palenia tytoniu przez kobiety w ci¹- y, tylko co trzecia z nich zrywa z na³ogiem. Przyjmuj¹c za ekspertami Œwiatowej Organizacji Zdrowia, e istnieje œcis³a zale noœæ miêdzy paleniem tytoniu przez kobietê ciê- arn¹ a stanem zdrowia noworodka, ci¹gle rozszerza siê pole badawcze o dalsze wskaÿniki nikotynizmu eksponuj¹c coraz wiêcej dowodów szkodliwego dzia³ania sk³adników dymu tytoniowego na przebieg i wynik ci¹ y. Prowadzone przez nas epigenetyczne badania bliÿni¹t maj¹ na celu okreœlenie wp³ywu materia³u genetycznego i czynników œrodowiska na rozwoju p³odu. Jednym z badanych przez nas œrodowiskowych czynników zagro enia jest fakt palenia papierosów przez ciê arn¹. Mamy nadziejê, e uzyskane przez nas wyniki badañ nad ró norodnymi zagro eniami rozwoju p³odowego, mog¹ w czêœci byæ wykorzystane równie i w tej tematyce. Tabela I Statystyki opisowe dla standaryzowanych wartoœci cech somatycznych bliÿni¹t w zale noœci od czynników œrodowiska matczynego [1-3]. Descriptive statistics of the standardized values of somatic characteristics of twins depending on maternal environmental factors. Tabela II Wyniki analizy wariancji dla czynnika: œrodowisko matczyne i wybranych zmiennych zale nych ( standaryzowane cechy somatyczne). The results of variance analysis of maternal environmental factors and particular dependent variables (standardized somatic features). Materia³ i metody Materia³, na podstawie którego zosta³y przeprowadzone badania stanowi³a grupa 2526 bliÿni¹t obu p³ci urodzonych w Klinice Perinatologii i Ginekologii UM w Poznaniu. Opracowany materia³ zosta³ scharakteryzowany pod wzglêdem rozwoju morfologicznego poprzez nastêpuj¹cy zespó³ szeœciu cech somatycznych: masa cia³a, d³ugoœæ ca³kowita i ciemieniowo-siedzeniowa cia- ³a, szerokoœæ barków, obwód g³owy i obwód klatki piersiowej. Definicje cech i sposób ich mierzenia zgodny by³ z tradycyjn¹ technik¹ pomiarow¹ wg Martina [9]. Oceny stanu ogólnego noworodków dokonano na podstawie klasyfikacji Apgar. Apgar pocz¹tkowy w naszych badaniach by³ okreœlony w pierwszej minucie ycia, natomiast koñcowy w pi¹tej minucie. Badaniami histopatologicznymi objêto ³o ysko, oceniaj¹c stopieñ zaburzeñ morfologiczno-funkcjonalnych. Zygotycznoœci bliÿni¹t oznaczono poprzez analizê polimorfizmu DNA metodami: amplifikacyjn¹ i hybrydyzacyjn¹. W opracowaniu wykorzystano nastêpuj¹ce metody statystyki matematycznej: test t-studenta dla okreœlenia istotnoœci ró - nic miêdzy zmiennymi; test F-Fischera dla sprawdzenia jednorodnoœci wariancji; test F-Snedecora w celu ujawnienia zró nicowania wartoœci zmiennych zale nych pomiêdzy wyró - nionymi kategoriami bliÿni¹t; test post-hoc w celu okreœlenia pomiêdzy którymi kategoriami bliÿni¹t ró nice dla danych zmiennych by³y istotne statystycznie; testy nieparametryczne chi- kwadrat Pearsona i test chi-kwadrat NW (najwiêkszych wiarygodnoœci) oraz korelacjê rang Spearmana dla oceny zale noœci pomiêdzy pojedynczymi zmiennymi. Wyniki Badane bliÿniêta podzielono na trzy grupy. Do pierwszej zaliczono bliÿniêta matek pal¹cych papierosy w czasie ci¹ y (300 noworodków), do drugiej - bliÿniêta obarczone wp³ywem innych matczynych czynników zagro enia (870 noworodków), a do trzeciej bliÿniêta wolne od tych czynników (1356 noworodków). Œrodowisko matczyne uznano za zagra aj¹ce rozwojowi p³odu, gdy spe³niony zosta³ jeden z nastêpuj¹cych warunków: matka posiada³a przewlek³e schorzenia, stale przyjmowa³a leki, w czasie ci¹- y nadu ywa³a alkoholu lub za ywa³a narkotyki, posiada³a z³e warunki materialne, przekroczy³a 35 rok ycia, obecna ci¹ a by³a ju czwart¹ z kolei lub dalsz¹, mia³a wczeœniejsze poronienia lub by³a pierworódk¹ maj¹c¹ mniej ni 20 lat. Wp³yw palenia papierosów na stan rozwoju badanych noworodków pochodz¹cych z ci¹ y bliÿniaczej oceniono na podstawie danych standaryzowanych ze wzglêdu na wiek p³odowy. Standaryzacji dokonano na grupê 3889 noworodków urodzonych miê- 668 M. Waszak i wsp.

Tabela III Istotnoœæ ró nic standaryzowanych cech somatycznych dla poszczególnych par kategorii wyró nionych ze wzglêdu œrodowisko matczyne (* - ró nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01). Significancy of the differences among standardized somatic features for particular probes from categories chosen based on maternal environment (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01). Tabela IV Porównanie œredniej wartoœci skali Apgar (Apgar pocz¹tkowy i koñcowy) i jej wariancji w grupach bliÿni¹t w zale noœci od œrodowiska matczynego. Comparsion of the average Apgar score (initial and final Apgar score) and its variance in different groups of twins depending on the maternal environment. Tabela V Wyniki analizy wariancji dla czynnika: œrodowisko matczyne i wybranych zmiennych zale nych ( Apgar pocz¹tkowy i koñcowy). The results of variance analysis of maternal environmental factors and particular dependent variables (initial and final Apgar score). Tabela VI Istotnoœæ ró nic œredniej wartoœci Apgar pocz¹tkowego i koñcowego dla poszczególnych par w obrêbie kategorii wyró nionych ze wzglêdu na œrodowisko matczyne (* - ró nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01). Significancy of the differences between average value of initial and final Apgar score for particular probes extracted from the particular category based on the maternity environment (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01). Tabela VII Procent bliÿni¹t (trzech grup wyró nionych ze wzglêdu na œrodowisko matczyne-1, 2 3) w poszczególnych tygodniach ycia p³odowego (22-41). The percentage of twins (originating from 3 groups with diverse maternal environment - 1,2,3) in the subsequent weeks of fetal development. dzy 25, a 41 tygodniem ci¹ y. I. Wp³yw palenia papierosów przez kobiety w czasie ci¹ y a stan rozwoju ich noworodków - charakterystyki somatyczne Porównano w trzech grupach bliÿni¹t œrednie wartoœci badanych cech somatycznych standaryzowanych ze wzglêdu na wiek p³odowy i p³eæ (tabela I). Noworodki matek pal¹cych papierosy w czasie ci¹ y charakteryzowa³y siê najmniejszymi wartoœciami wszystkich badanych cech. Analiza wariancji ujawni³a istotny statystycznie wp³yw palenia papierosów na wartoœæ wszystkich badanych cech (tabela II). Test NIR pos³u y³ do wskazania, pomiêdzy którymi grupami bliÿni¹t, wyró nionymi ze wzglêdu na œrodowisko matczyne, ró - nice w-parowe s¹ istotne. Tabela III przedstawia wyniki testu NIR wskazuj¹c na istotnoœæ ró nicy miêdzy grup¹ bliÿni¹t matek pal¹cych papierosy w czasie ci¹ y, a pozosta- ³ymi dwoma grupami. II. Wp³yw palenia papierosów przez matki na ogólny stan urodzeniowy ich dzieci- ocena stanu ogólnego trzech grup noworodków wyró nionych ze wzglêdu na matczyne czynniki zagro enia przy pomocy skali Apgar Obliczono œredni¹ wartoœæ punktacji Apgar (bez wzglêdu na tydzieñ p³odowy) zarówno dla bliÿni¹t matek pal¹cych papierosy w czasie ci¹ y jak i bliÿni¹t matek obarczonych pozosta³ymi czynnikami zagro onego œrodowiska matczynego oraz dla bliÿni¹t wolnych od wp³ywu tych czynników. BliŸniêta matek pal¹cych papierosy charakteryzowa³y siê najmniejsz¹ wartoœci¹ Agar pocz¹tkowego okreœlonego w pierwszej minucie ycia jak i koñcowego okreœlonego w 5 minucie ycia (tabela IV). Wyniki analizy wariancji umieszczone w tabeli V potwierdzi³y istotny wp³yw palenia papierosów przez matki w czasie ci¹ y na ogólny stan urodzeniowy ich dzieci wyra ony za pomoc¹ punktacji Apgar. Test NIR wskaza³, e istotne ró nice wystêpuj¹ pomiêdzy bliÿniêtami matek pal¹cych a pozosta³ymi dwiema grupami (tabela VI). III. Palenie papierosów przez matki a ryzyko porodów przedwczesnych- porównanie czasu trwania ci¹ y trzech grup bliÿni¹t wyró nionych ze wzglêdu na œrodowisko matczyne Œledz¹c iloœæ urodzeñ w kolejnych ty- 669

godniach wieku p³odowego pocz¹wszy od 22 do 41 tygodnia poszczególnych grup bliÿni¹t podzielonych œrodowiskiem matczynym zaobserwowano najwiêksze czêstoœci urodzeñ bliÿni¹t matek pal¹cych w okresie miêdzy 30 a 35 tygodniem, zdecydowanie wiêksze ni czêstoœci urodzeñ pozosta³ych grup bliÿni¹t, dla których to najwiêksze czêstoœci przypada³y na 36 i 37 tydzieñ (tabela VII). Ta obserwacja daje podstawy do wnioskowania, e u matek pal¹cych skraca siê d³ugoœæ trwania ci¹ y. Przy pomocy statystyki Chi 2 wykazano zale noœæ czêstoœci urodzeñ trzech grup bliÿni¹t od wieku p³odowego na poziomie p<0,01 (p=0,000**), a statystyka Chi 2 NW potwierdzi³a tê zale - noœæ na tym samym poziomie istotnoœci (tab. VIII). Natomiast wartoœci R rang Spearmana informuj¹ o liniowej, dodatniej korelacji miêdzy zmiennymi (tabela VIII). Ponadto porównano œredni wiek urodzeniowy badanych trzech grup bliÿni¹t. Ci¹ a matek pal¹cych papierosy trwa³a najkrócej tj. 33,9 tygodnia, matek obci¹ onych zagro- onym œrodowiskiem matczynym o tydzieñ d³u ej tj. 34,9 tygodnia, natomiast najd³u - sz¹ ci¹ ê trwaj¹c¹ 35,3 tygodnia zaobserwowano u matek niezagro onych. Analiza wariancji dokonana testem F-Snedecora ujawni³a istotne statystycznie zró nicowanie w d³ugoœci trwania ci¹ y w badanych grupach bliÿni¹t (tabela IX). Zastosowanie testu post-hoc pokaza- ³o, e bliÿniêta matek pal¹cych istotnie, bo na poziomie p < 0,01 ró ni¹ siê wiekiem urodzeniowym od pozosta³ych dwóch grup bliÿni¹t, które to miêdzy sob¹ ró ni¹ siê na poziomie p < 0,05 (tabela X). IV. Palenie papierosów przez matki a ryzyko wyst¹pienia powik³añ w ci¹ y - porównanie czêstoœci wystêpowania powik³añ w ci¹ y w zale noœci od œrodowiska matczynego Czêstoœæ wystêpowania ci¹ z powik³aniami w trzech porównywanych grupach bliÿni¹t wyró nionych ze wzglêdu na œrodowisko matczyne jest zbli ona do siebie. Choæ najwiêcej takich ci¹ wystêpuje u matek obci¹ onych matczynymi czynnikami zagro enia (tabela XI) to ró nice pomiêdzy frakcjami trzech grup s¹ nieistotne statystycznie. Za pomoc¹ statystyki Chi 2 wykazano brak istotnych statystycznie zale noœci pomiêdzy wystêpowaniem w ci¹ y powik³añ, a wp³ywem matczynych czynników zagro- enia (tabela XIV). Tabela VIII Zale noœæ miêdzy wiekiem p³odowym a czêstoœci¹ urodzeñ bliÿni¹t w trzech grupach wydzielonych ze wzglêdu na œrodowisko matczyne- wyniki testu chi kwadrat i korelacji Spearmana (* - istotna na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01). The dependency between gestational age and frequency of twin birth in 3 groups with diverse maternal environment - the results of the Chi-square test and Spearman's correlation calculations (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01). Tabela IX Wyniki analizy wariancji dla czynnika: œrodowisko matczyne i wybranych zmiennych zale nych (œredni wiek urodzeniowy). The results of the variance analysis between maternal environment and particular dependent variables (average birth age). Tabela X Istotnoœæ ró nic œredniego wieku urodzeniowego bliÿni¹t w zale noœci od matczynych czynników zagro enia (* - ró nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01). Significancy of the differences of the average birth age on the level of endangerment in maternal environment. (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01). Tabela XI Czêstoœæ wystêpowania powik³añ w ci¹ y (wyra ona w procentach) w zale noœci od œrodowiska matczynego [1-3]. The incidence of the pregnancy complications (expressed in percentage) depending on the maternal environment [1-3]. Tabela XII Czêstoœæ obci¹ eñ ³o yskowych (wyra ona w procentach) w zale noœci od œrodowiska matczynego [1, 2, 3]. The frequency of placenta burden (expressed in percentage) depending on the maternal environment [1, 2, 3]. V. Wp³yw palenia papierosów w ci¹ y na zaburzenia ³o yskowe Do zmian morfologiczno-czynnoœciowych wystêpuj¹cych w obrêbie ³o yska zalicza siê: zmiany dotycz¹ce budowy ³o yska (tj. postaci ³o yska, rodzaju przyczepu pêpowiny do ³o yska, d³ugoœci pêpowiny), ograniczenie powierzchni wymiany matczyno-p³odowej (zawa³y, z³ogi mas w³óknikowych i soli wapnia oraz martwica), zaburzenia kr¹ enia (p³odowego, matczynego i p³odowo-matczynego), zmiany zapalne oraz przedwczeœnie oddzielone ³o ysko. W pracy porównano czêstoœæ wystêpowania powy szych obci¹ eñ ³o yskowych u trzech grup bliÿni¹t wyró nionych ze wzglêdu na matczyne czynniki zagro enia. W tym celu badane typy bliÿni¹t (1, 2, 3) podzielono na 3 grupy w zale noœci od iloœci zaburzeñ morfologiczno-funkcjonalnych wystêpuj¹cych w ich ³o yskach. I tak grupa 1 charakteryzowa³a siê prawid³owymi ³o yskami i ³o- yskami z jednym obci¹ eniem, grupa 2- z dwoma obci¹ eniami i 3 grupa- z trzema i wiêcej zmianami. Najwiêcej zaburzeñ ³o yskowych wystêpowa³o u bliÿni¹t matek pal¹cych - 11,3%, a w pozosta³ych grupach bliÿni¹t po ok. 9% (tabela XII), ale ró nice pomiêdzy frakcjami trzech grup s¹ nieistotne statystycznie. Zagro one œrodowisko matczyne i zmiany morfologiczno-czynnoœciowe ³o yska s¹ zmiennymi niezale nymi. Przemawiaj¹ za tym wartoœci statystyki Chi 2 wiêksze ni 0,05 (p=0,33) (tabela XIV). Iloœæ obci¹ eñ ³o y- 670 M. Waszak i wsp.

skowych œwiadcz¹cych o nieprawid³owoœciach w obrêbie ³o yska nie jest zale na od oddzia³ywania matczynych czynników w tym palenia papierosów przez kobiety w ci¹ y. VI. Wp³yw palenia papierosów w ci¹ y na zgony oko³ourodzeniowe- okreœlenie czêstoœci wystêpowania zgonów w trzech badanych grupach bliÿni¹t Porównano czêstoœæ wystêpowania zgonów u bliÿni¹t matek pal¹cych, bliÿni¹t obarczonych innymi czynnikami zagro onego œrodowiska matczynego i bliÿni¹t wolnych od tych czynników. Poœród tych pierwszych zgonów by³o 7,7%, a poœród dwóch pozosta³ych czêstoœæ by³a prawie dwukrotnie mniejsza i wynosi³a 4,2% i 4,0% (tabela XIII). Hipoteza o równoœci tych frakcji zosta³a odrzucona, gdy okaza³o siê, e ró nice miêdzy czêstoœci¹ wystêpowania zgonów w pierwszej i trzeciej grupie s¹ istotne na poziomie p = 0,023. Statystyka Chi 2 Pearsona wykaza³a zale noœæ miêdzy oddzia³ywaniem matczynych czynników zagro enia, a czêstoœci¹ wystêpowania zgonu, a wartoœci R rang Spearmana zawarte w tabeli XIV informuj¹ o ujemnej korelacji miêdzy czêstoœci¹ zgonów, a rodzajem œrodowiska matczynego (1, 2, 3). VII. Palenie papierosów przez ciê arne kobiety a ryzyko poronieñ samoistnych W badaniach odnotowaliœmy zwiêkszone ryzyko poronieñ samoistnych u kobiet pal¹cych papierosy w czasie ci¹ y. 18,6% matek wszystkich przebadanych bliÿni¹t mia³o wczeœniejsze poronienia samoistne natomiast odsetek poronieñ wzrós³ w przypadku palenia papierosów przez matki do 23,3%, a w przypadku dzia³ania innych matczynych czynników zagro enia a do 46,1% (tabela XV). Ró nice miêdzy tymi frakcjami s¹ istotne statystycznie. Stosuj¹c statystykê Chi 2 potwierdzono istnienie istotnej na poziomie p<0,01 zale noœci pomiêdzy wystêpowaniem poronieñ samoistnych a matczynymi czynnikami zagro enia. Wartoœci R rang Spearmana zawarte w tabeli XVI informuj¹ o liniowej, dodatniej korelacji miêdzy poronieniem, a œrodowiskiem matczynym. Tabela XIII Czêstoœæ wystêpowania zgonów bliÿni¹t (wyra ona w procentach) w zale noœci od ich œrodowiska matczynego (1, 2, 3). The frequency of premature death of twins (expressed in percentage) depending on the maternal environment (1, 2, 3). Tabela XIV Zale noœæ miêdzy rodzajem œrodowiska matczynego, a czêstoœci¹ wystêpowania powik³añ w ci¹ y i obci¹ eñ ³o yskowych oraz czêstoœci¹ zgonów- wyniki testu chi kwadrat i korelacji Spearmana (* - istotna na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01). The dependency between the type of maternal environment, the incidence of the pregnancy complications, the frequency of placenta burden and the frequency of premature death - the results of the Chi-square test and Spearman's correlation calculations (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01). Tabela XV Czêstoœæ wystêpowania poronieñ samoistnych u matek (wyra ona w procentach) w zale noœci od matczynych czynników zagro enia. The frequency of spontaneous miscarriage (expressed in percentage) depending on the maternal environment. Tabela XVI Zale noœæ miêdzy rodzajem œrodowiska matczynego, a czêstoœci¹ wystêpowania poronieñ- wyniki testu chi kwadrat i korelacji Spearmana (* - istotna na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01). The dependency between the type of maternal environment and the the frequency of spontaneous miscarriage - the results of the Chi-square test and Spearman's correlation calculations (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01). Tabela XVII Porównanie testem t-studenta œrednich wartoœci standaryzowanych cech somatycznych bliÿni¹t monozygotycznych, których matki pali³y w ci¹ y i bliÿni¹t monozygotycznych nie obarczonych wp³ywem matczynych czynników zagro enia (* - ró nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01). t-student test comparison of the average standardized values of somatic features between monozigotic twins whose mothers smoked during the pregnancy and monozigotic twins unexposed to the maternal endangerment factors (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01). 671

Tabela XVIII Porównanie testem t-studenta œrednich wartoœci standaryzowanych cech somatycznych bliÿni¹t dwuzygotycznych, których matki pali³y w ci¹ y i bliÿni¹t dwuzygotycznych nie obarczonych wp³ywem matczynych czynników zagro enia (* - ró nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01). t-student test comparison of the average standardized values of somatic features between dizigotic twins whose mothers smoked during the pregnancy and monozigotic twins unexposed to the maternal endangerment factosr (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01). Tabela XIX Porównanie testem t-studenta œrednich wartoœci standaryzowanych cech somatycznych bliÿni¹t 1- kosmówkowych, których matki pali³y w ci¹ y i bliÿni¹t 1-kosmówkowych nie obarczonych wp³ywem matczynych czynników zagro enia (* - ró nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01). t-student test comparison of the average standardized values of somatic features between monochorion twins whose mothers smoked during the pregnancy and monozigotic twins unexposed to the maternal endangerment factors(* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01). Tabela XX Porównanie testem t-studenta œrednich wartoœci standaryzowanych cech somatycznych bliÿni¹t 2- kosmówkowych, których matki pali³y w ci¹ y i bliÿni¹t 2-kosmówkowych nie obarczonych wp³ywem matczynych czynników zagro enia (* - ró nice istotne na poziomie < 0,05, ** - na poziomie < 0,01). t-student test comparison of the average standardized values of somatic features between dichorion twins whose mothers smoked during the pregnancy and monozigotic twins unexposed to the maternal endangerment factors (* - Significant differences at the level of < 0.05, ** - at the level of < 0.01). VIII. Reakcja bliÿni¹t mono i dwuzygotycznych oraz 1-i 2-kosmówkowych na palenie tytoniu przez ciê arne matki W pracy ocenialiœmy wp³yw palenia papierosów na stan rozwoju noworodków pochodz¹cych z ci¹ y bliÿniaczej. Bardzo interesuj¹cym zagadnieniem jest jak reaguj¹ na palenie tytoniu przez ich matki bliÿniêta monozygotyczne, a jak dwuzygotyczne. W tej czêœci pracy postanowiliœmy zbadaæ czy fakt ró nego pochodzenia bliÿni¹t tzn. z jednej czy z dwóch zygot ró nicuje ich reakcjê na palenia papierosów przez matkê. Wiadomo, e dla bliÿni¹t monozygotycznych warunki œrodowiska wewn¹trzmacicznego mog¹ byæ ró ne, poniek¹d zale ne od czasu jaki up³yn¹³ od momentu zap³odnienia do podzia³u pierwotnie pojedynczej zygoty na dwie identyczne genetycznie struktury embrionalne. BliŸniêta te mog¹ rozwijaæ siê w oddzielnych kosmówkach lub jednej wspólnej. Ci¹ e bliÿni¹t jednokosmówkowych w konsekwencji zagro one s¹ mo liwoœci¹ wyst¹pienia wielu dodatkowych powik³añ, które mog¹ wp³yn¹æ na ich urodzeniowy stan rozwoju. Porównuj¹c œrednie wartoœci standaryzowanych cech somatycznych bliÿni¹t MZ matek pal¹cych w ci¹ y i bliÿni¹t MZ wolnych od matczynych czynników zagro enia zaobserwowano mniejsze wartoœci cech bliÿni¹t, których matki pali³y tytoñ, ale istotne ró nice dotycz¹ tylko obwodu klatki piersiowej (tabela XVII). Natomiast bliÿniêta DZ znacznie silniej reaguj¹ na dym papierosowy osi¹gaj¹c istotnie mniejsze wartoœci urodzeniowe wszystkich badanych cech w stosunku do bliÿni¹t DZ matek nie pal¹cych (tabela XVIII). Negatywny wp³yw palenia papierosów na obni enie poziomu rozwoju zaobserwowano zarówno u bliÿni¹t 1 jak i 2-kosmówkowych. Jednak w przypadku bliÿni¹t rozwijaj¹cych siê we wspólnej kosmówce dotyczy³ on tylko istotnie mniejszych wartoœci masy cia³a u noworodków matek pal¹cych (tabela XIX). Natomiast bliÿniêta rozwijaj¹ce siê w oddzielnych kosmówkach znacznie silniej zareagowa³y na dym tytoniowy osi¹gaj¹c istotnie mniejsze wartoœci wszystkich badanych cech w stosunku do bliÿni¹t matek niepal¹cych (tabela XX). Omówienie wyników Po raz pierwszy zwi¹zek miêdzy paleniem papierosów przez ciê arne a ryzykiem urodzenia noworodka z ma³¹ urodzeniow¹ mas¹ cia³a wykaza³ Simpson w 1957 roku [14]. Na podstawie mataanalizy Kramera [8] stwierdzono, i obni enie masy urodzeniowej noworodka wynosi³o 11,1 g na 1 wypalony papieros. Bernstein i wsp. [2] wykazali, e istnieje statystycznie istotna ró nica w przyroœcie masy cia³a p³odów matek pal¹cych - 171g na tydzieñ, a u niepal¹cych 193g na tydzieñ. Wyniki naszych badañ nad stanem rozwoju noworodków matek pal¹cych potwierdzaj¹ dane z piœmiennictwa. Analiza wariancji ujawni³a istotny statystycznie wp³yw palenia papierosów na wartoœæ wszystkich badanych cech somatycznych. Jedn¹ z przyczyn tego zjawiska mo e byæ zaburzenie przemiany bia³ek pod wp³ywem nikotyny [6]. Zmniejszenie masy urodzeniowej mo e byæ spowodowane wewn¹trzmacicznym zahamowaniem rozwoju, ale równie skróconym czasem trwania ci¹ y. W naszych badaniach zaobserwowano najwiêksze czêstoœci urodzeñ bliÿni¹t matek pal¹cych w okresie miêdzy 30 a 35 tygodniem ci¹ y, gdzie dla pozosta³ych bliÿni¹t by³ to okres oko³o 37 tygodnia ci¹ y. Porównanie œredniego wieku urodzeniowego badanych trzech grup bliÿni¹t wykaza³o, e najkrócej trwa³a ci¹ a matek pal¹cych- 33,9 tygodnia, ci¹ a obci¹ ona innymi zagro eniami œrodowiska matczynego- 34,9 tygodnia, natomiast ci¹ a bliÿniacza niezagro- ona œrednio trwa³a 35,3 tygodnia. Wp³yw palenia papierosów na poród przedwczesny mo e wynikaæ z krwawieñ z dróg rodnych w czasie ci¹ y, odklejenia lub przodowania ³o yska, czy przedwczesnego pêkniêcia b³on p³odowych. Mechanizm szkodliwego wp³ywu palenia papierosów na czas trwania ci¹ y wi¹ e siê z indukowanym przez nikotynê zwê eniem naczyñ oraz podwy - szonym poziomem katecholamin, co mo e zapocz¹tkowaæ poród. W 2000 roku Shah i wsp. [13], po przeanalizowaniu 64 publikacji, stwierdzili, e papierosy palone przez kobietê w ci¹ y istotnie zwiêkszaj¹ odsetek 672 M. Waszak i wsp.

porodów przedwczesnych. Palenie papierosów prowadzi³o do skrócenia czasu trwania ci¹ y o 3,5 dnia dla pal¹cych 10 papierosów dziennie. Sk³adniki dymu papierosowego wp³ywaj¹ na naczynia krwionoœne macicy powoduj¹c niewydolnoœæ naczyniow¹ ³o yska w czasie ci¹ y. Dokonywane w pracy porównanie czêstoœci wystêpowania obci¹ eñ ³o yskowych wykaza³o 11,3% u bliÿni¹t matek pal¹cych a w pozosta³ych grupach oko³o 9%. Zmiany strukturalne w barierze ³o yskowej pal¹cych kobiet mog¹ prowadziæ do zaburzeñ transportu substancji od ywczych miêdzy matk¹ i p³odem [7]. Demir i wsp. [4] wykazali zwi¹zek pomiêdzy liczb¹ wypalanych papierosów przez kobietê ciê arn¹ a wspó³istnieniem ogniskowej martwicy i uszkodzeniem mikrokosmków. Mechanizm szkodliwego wp³ywu palenia na ryzyko poronieñ samoistnych nie jest do koñca poznany, jednak przypuszcza siê, e mo e on byæ podobny do wystêpuj¹cego w ci¹ y pozamacicznej, czyli palenie zaburza transport, utrudnia zagnie d enie oraz wi¹- e siê z toksycznym dzia³aniem sk³adników dymu tytoniowego na p³ód. W naszych badaniach odnotowaliœmy zwiêkszone ryzyko poronieñ samoistnych u kobiet pal¹cych w czasie ci¹ y (23%), oraz stwierdziliœmy czêstoœæ wystêpowania zgonów bliÿni¹t matek pal¹cych dwukrotnie przewy szaj¹c¹ czêstoœæ zgonów bliÿni¹t z ci¹ y obarczonej innymi czynnikami zagro enia. W badaniach epidemiologicznych prowadzonych w ostatnich latach stwierdzono istnienie zale noœci miêdzy paleniem papierosów a zwiêkszonym ryzykiem urodzeñ martwych. Mo e ono wi¹zaæ siê ze zwiêkszonym ryzykiem niedorozwoju wewn¹trzmacicznego lub nieprawid³owoœciami ³o yskowymi [12]. Wnioski 1. Uzyskane przez nas wyniki potwierdzaj¹ dane z piœmiennictwa wskazuj¹ce na wyraÿnie negatywny wp³yw palenia przez ciê arne na stan rozwoju p³odu i noworodka. Dodatkowo wskazuj¹ one, e si³a destrukcyjna nikotynizmu matki jest wiêksza ni innych badanych œrodowiskowych czynników zagro enia. 2. Ciekawy i naszym zdaniem inspiruj¹cy do dalszych badañ jest wynik uzyskany przez nas przy ocenie wp³ywu zygotycznoœci i kosmówkowoœci na si³ê reakcji bliÿni¹t poddanych dzia³aniu nikotyny. Silniejsze negatywne reakcje zaobserwowane u bliÿni¹t dwuzygotycznych i dwukosmówkowych, mog¹ sugerowaæ wiêksz¹ ni u monozygotycznych podatnoœæ na wp³yw czynników œrodowiska. Piœmiennictwo 1. Baumert M.: Wp³yw palenia papierosów przez ciê arn¹ na rozwój p³odu i noworodka. Przegl¹d Pediatryczny. 2004, 34, 2, 79. 2. Bernstein I., P³ociennik K., Stahle S. et al.: Impact of maternal cigarette smoking on fetal growth and body composition. Am. J. Obstet. Gyneacol. 2000, 183, 883. 3. Blake K., Gurrin L., Evans S.: Maternal cigarette smoking during pregnancy, low birth weigh and subsequent blood pressure in early childchoood. Early Hum. Develop. 2000, 57, 137. 4. Demir R., Demir A., Yinanc M.: Structural changes in placental barier of smoking mother. Pthol. Res. Pract. 1994, 190, 656. 5. Florek E., Marszalek A.: The experimental investigations of the toxic influence of tobaco smoke affecting progeny aluring pregnancy. Human Exp. Toxical. 1999, 18, 245. 6. Jauniaux E., Ibis B.: Fetal amino acid and enzyme levels with maternal smoking. Obstet.Gineacol. 1999, 93, 680. 7. Kalinka J., Hanke W.: Palenia tytoniu - czynnik ryzyka hipotrofii p³odu i porodu przedwczesnego. Ginekol. Pol. 1996, 103, 806. 8. Kremer M.S.: Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bulletin of World Health Organisation. 1987, 5, 663. 9. Martin R.: Anthropologie. Handbuch der Vergleichenden Biologie des Menchen. Stuttgart, New York: Gustav Fischer Verlag; 1988. 10. Polañska K., Hanke W.: Palenie papierosów przez kobiety ciê arne a przebieg i wynik ci¹ y- przegl¹d badañ epidemiologicznych. Przegl. Epidemiolog. 2004, 63, 683. 11. Pirie P., Lando H., Curry S.J. et al.: Tobacco, alcohol and caffeine use and cessation in early pregnancey. Am. J. Prevent. Med. 2000, 18, 54. 12. Raymond E., Cnattingins S., Kiely J.: Effects of maternal age, parity, and smoking on the risk of stillbirth. Br. J. Obstet. Ginaecol. 1994, 101, 301. 13. Shah R., Bracken B.: A systematic review and metaanalysis of prospective studies on the association between maternal cigarette smoking and preterm delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000, 182, 465. 14. Simpson W.J.: A preliminary report on cigarette smoking and the incidence of prematurity. Am. J. Obstet. Gyneacol 1957, 73, 808. 15. Vik T., Jacobsen G., Vatten L.: Pre-and post-natal growth in children of women who smoked in pregnancy. Early Hum. Develop.1996, 45, 245. 673