K Polañska, W Hanke 118 Nr 1 Metaanaliza 25 badañ dotycz¹ca wp³ywu palenia na ryzyko zgonów póÿnych (28 dni 11 miesiêcy) wykaza³a, i ³¹czne ryzyko wzg

Transkrypt

1 PRZEGL Nr 1 EPIDEMIOL 2005; 59: Palenie papierosów a zdrowie dzieci 117 Kinga Polañska, Wojciech Hanke PALENIE PAPIEROSÓW PRZEZ KOBIETY W CI Y A STAN ZDROWIA DZIECI PRZEGL D BADAÑ EPIDEMIOLOGICZNYCH Zak³ad Epidemiologii Œrodowiskowej Instytut Medycyny Pracy w odzi Kierownik: Neonila Szeszenia-D¹browska Pocz¹wszy od koñca lat 50-tych wiele badañ epidemiologicznych potwierdzi³o, i palenie papierosów w czasie ci¹ y zwiêksza ryzyko takich powik³añ jak: przedwczesne pêkniêcie pêcherza p³odowego, przedwczesne oddzielenie ³o yska, ³o ysko przoduj¹ce i mo e prowadziæ do wyst¹pienia poronieñ samoistnych, porodu przedwczesnego, hipotrofii p³odu oraz zespo³u nag³ej œmierci niemowlêcia. Ostatnie badania wskazuj¹, e szkodliwe skutki palenia przez kobiety w ci¹ y mog¹ mieæ równie odleg³e konsekwencje zdrowotne u ich dzieci pod postaci¹ zwiêkszonego ryzyka zachorowania na choroby alergiczne, infekcje dróg oddechowych, nowotwory oraz negatywnie wp³ywaæ na rozwój neuro-behawioralny. S³owa kluczowe: palenie, ci¹ a, noworodek, zdrowie dzieci Key words: smoking, pregnancy, children s health Badania dotycz¹ce odleg³ych konsekwencji zdrowotnych prenatalnej ekspozycji na dym papierosowy s¹ trudne do realizacji i interpretacji w zwi¹zku z tym, i nale y w nich uwzglêdniæ szereg czynników zak³ócaj¹cych. Szczególnie wa ne jest uwzglêdnienie biernej ekspozycji na dym papierosowy po urodzeniu dziecka. Wiele kobiet rzuca lub ogranicza palenie w czasie ci¹ y, jednak wiêkszoœc z nich powraca do na³ogu po porodzie. W badaniu prowadzonym przez Overpeck i Moss, w którym analizowano palenie papierosów w czasie ci¹ y oraz œrodowiskow¹ ekspozycjê na dym tytoniowy wœród dzieci piêcioletnich i m³odszych, zaledwie 1,2% tych dzieci nara onych by³o na dym papierosowy jedynie w yciu p³odowyn (1). Badanie to dowodzi, i w wielu przypadkach bardzo trudne jest lub wrêcz niemo liwe oddzielenie skutków jednej ekspozycji od drugiej. Zgony wczesne i póÿne. W badaniach epidemiologicznych prowadzonych w minionej dekadzie odnotowano istnienie zale noœci miêdzy paleniem papierosów w czasie ci¹ y a zgonami wczesnymi (<28 dni) (2,3). Ryzyko wzglêdne dla zgonów wczesnych w omawianych badaniach by³o nieznacznie zwiêkszone i wynosi³o 1,2. Istnienie zale noœci dawka-efekt nie jest jednak udowodnione. Zaprzestanie palenia papierosów w ci¹ y wydaje siê zmniejszaæ ryzyko zgonów wczesnych.

2 K Polañska, W Hanke 118 Nr 1 Metaanaliza 25 badañ dotycz¹ca wp³ywu palenia na ryzyko zgonów póÿnych (28 dni 11 miesiêcy) wykaza³a, i ³¹czne ryzyko wzglêdne wynosi³o 1,3 (95%CI 1,2-1,3) dla badañ kohortowych i 1,2 (95%CI 1,1-1,4) dla badañ kliniczno-kontrolnych (4). Zespó³ nag³ej œmierci niemowlêcia (ang. SIDS). Liczne badania epidemiologiczne wskazuj¹, i palenie papierosów w czasie ci¹ y zwiêksza ryzyko wyst¹pienia SIDS (4,5). Zale noœæ ta wystêpuje równie po uwzglêdnieniu czynników zak³ócaj¹cych takich jak: pozycja w czasie snu, masa urodzeniowa, wiek matki, stan cywilny, wykszta³cenie oraz liczba wczeœniejszych ci¹ (6,7). W metaanalizie DiFranza i Lew iloraz szans dla SIDS w zwi¹zku z paleniem papierosów przez matkê w czasie ci¹ y wynosi³ 3,0 (95%CI 2,5-3,5) (4). Poniewa jednak palenie w czasie ci¹ y wi¹ e siê czêsto z paleniem po porodzie, trudno jest oddzieliæ skutek jednej ekspozycji od drugiej. W prowadzonych w ostatnich latach badaniach uwzglêdnia siê ekspozycjê na dym papierosowy w yciu p³odowym i po porodzie oraz nara enie jedynie po porodzie. Badania te wskazuj¹, i ekspozycja na dym tytoniowy przed i po porodzie zwiêksza ryzyko SIDS. W ciekawym badaniu Schoendorf i wsp. uwzglêdniono dzieci kobiet, które nie pali³y papierosów, kobiet które pali³y w ci¹ y i po porodzie oraz kobiet, które pali³y tylko po porodzie (8). Po uwzglêdnieniu czynników zak³ócaj¹cych, ryzyko wyst¹pienia SIDS wœród dzieci kobiet, które pali³y w czasie ci¹ y i po porodzie, by³o trzykrotnie wy sze, ni dzieci kobiet niepal¹cych w ci¹ y. W badaniach epidemiologicznych potwierdzono równie wystêpowanie zale noœci dawka-efekt (9,10). W badaniu Malloy i wsp. ryzyko wzglêdne wyst¹pienia SIDS dla dzieci kobiet, które pali³y poni ej 20 papierosów dziennie wynosi³o 2,0 (95% CI 1,6-2,4), natomiast dla dzieci kobiet pal¹cych 20 papierosów i wiêcej ryzyko to wynosi³o 2,9 (95% CI 2,3-3,5) (10). W badaniu przeprowadzonym prez Alm i wsp. odnotowano ponadto, i zerwanie z na³ogiem w ci¹ y zmniejsza ryzyko wyst¹pienia SIDS (11). Mechanizm szkodliwego wp³ywu palenia papierosów na ryzyko wyst¹pienia SIDS nie jest do koñca poznany. Przyjmuje siê, i dym papierosowy powoduje zak³ócenie procesów regulacji oddychania, co prowadzi do napadów bezdechu u dzieci i wyst¹pienia SIDS. Czynnoœæ uk³adu oddechowego, alergie, astma. Problemy w analizowaniu zale noœci miêdzy paleniem papierosów w czasie ci¹ y a funkcjonowaniem uk³adu oddechowego u dzieci oraz ryzykiem wyst¹pienia alergii i astmy wynikaj¹ z trudnoœci w oddzieleniu ekspozycji prenatalnej od œrodowiskowego nara enia na dym tytoniowy po urodzeniu. Wiêkszoœæ kobiet pal¹cych w czasie ci¹ y kontynuuje palenie po urodzeniu dziecka, dlatego w badaniach ³¹czy siê nara enie na dym tytoniowy w yciu p³odowym z ekspozycj¹ po porodzie i tylko w nielicznych rozdziela siê omawiane ekspozycje. Innym sposobem na ominiêcie tych problemów jest ocena funkcjonowania uk³adu oddechowego w pierwszych dniach po urodzeniu. Nara enie na dym tytoniowy w yciu p³odowym mo e prowadziæ do zmian czynnoœciowych uk³adu oddechowego. Dzieci kobiet pal¹cych maj¹ zmienion¹ podatnoœæ p³uc w porównaniu z dzieæmi kobiet niepal¹cych (12). W badaniach odnotowano zmiany we wskaÿnikach spirometrycznych wœród dzieci matek pal¹cych w czasie ci¹ y. W metaanalize Cooka i wsp. odnotowano 1,4% zmniejszenie natê onej objêtoœci wydechowej w pierwszej sekundzie (FEV 1 ) wœród dzieci nara onych na dym tytoniowy w porównaniu z nienara onymi, przy czym omawian¹ redukcjê przypisuje siê g³ównie nara eniu w yciu p³odowym (13). W badaniu Hanraham i wsp. odnotowano zmniejszenie wskaÿników natê onych przep³ywów wydechowych u dzieci, w zwi¹zku z ich prenataln¹ ekspozycj¹ na dym

3 Palenie papierosów a zdrowie dzieci Nr tytoniowy, co mo na t³umaczyæ szkodliwym wp³ywem dymu papierosowego na rozwój dróg oddechowych oraz sprê ystoœæ p³uc (14). U dzieci urodzonych przez kobiety, które pali³y w czasie ci¹ y, czêœciej wystêpuj¹ przewlek³e zapalenia oskrzeli oraz sapka (15). Kilka badañ epidemiologicznych poœwiêconych by³o badaniu zale noœci miêdzy ekspozycj¹ perinataln¹ na dym tytoniowy a ryzykiem wyst¹pienia atopii. W badaniu prowadzonym w Szwecji odnotowano, i poziom IgE we krwi pêpowinowej dzieci matek, które pali³y w ci¹ y by³ oko³o dwukrotnie wy szy ni oczekiwany, a ryzyko wzglêdne wyst¹pienia alergii wynosi³o 2,2 (95% CI 1,1-7,7) (16). Odmienne wyniki uzyskano w badaniu Halonen i wsp., w którym nie zaobserwowano istotnych ró nic w poziomie IgE we krwi pêpowinowej noworodków kobiet pal¹cych w porównaniu z niepal¹cymi (17). Wed³ug niektórych autorów, mimo, i ekspozycja na dym tytoniowy mo e powodowaæ podwy szenie poziomu IgE we krwi pêpowinowej, brak jest dowodów na to, i noworodki, które maj¹ podwy szony poziom omawianej immunoglobuliny maj¹ zwiêkszone ryzyko wyst¹pienia atopii (18). Ryzyko wzglêdne wyst¹pienia astmy w ci¹gu 7 pierwszych lat ycia wœród dzieci kobiet, które pali³y w ci¹ y z uwzglêdnieniem czynników zak³ócaj¹cych jak p³eæ, kolejnoœæ urodzenia, wiek matki i status spo³eczno-demograficzny wynosi³o 1,2 (95% CI 1,1-1,4) dla kobiet pal¹cych poni ej 10 papierosów dziennie i 1,4 (95% CI 1,1-1,6) dla pal¹cych powy ej 10 papierosów dziennie (19). Uwzglêdnienie czynników zak³ócaj¹cych jak masa urodzeniowa i wiek ci¹ owy tylko nieznacznie zmniejszy³o omawiane ryzyko, które by³o o 25% wy sze dla dzieci kobiet, które pali³y w ci¹ y <10 papierosów dziennie i o 36% wy sze dla pal¹cych >10 papierosów dziennie. W badaniu prowadzonym w Kalifornii ryzyko wzglêdne wyst¹pienia astmy w zwi¹zku z ekspozycj¹ perinataln¹ na dym tytoniowy wynosi³o 1,8 (95%CI 1,1-2,9) (20). W metaanalizie Strachana i Cooka na podstawie 8 badañ odnotowano, i iloraz szans dla wyst¹pienia astmy lub sapki wœród dzieci matek pal¹cych wynosi³ 1,3 (95% CI 1,2-1,4) (21). Rozwój fizyczny i zaburzenia neuro-behawioralne u dzieci. Kilka badañ epidemiologicznych poœwiêconych by³o analizie zale noœci miêdzy paleniem papierosów w czasie ci¹ y a rozwojem fizycznym dzieci. W badaniu prowadzonym w latach 70-tych odnotowano, i siedmioletnie dzieci kobiet, które pali³y papierosy w ci¹ y, by³y o 0,6 cm ni sze ni dzieci kobiet niepal¹cych, po uwzglednieniu takich czynników zak³ócaj¹cych jak: klasa spo³eczna, masa urodzeniowa i p³eæ dziecka (22). Podobne wyniki uzyskano w badaniu prowadzonym przez Rantakallio (23). W adnym z omawianych badañ nie uwzglêdniono ekspozycji na dym papierosowy po urodzeniu. Odmienne wyniki uzyskano w badaniu prowadzonym w latach 90-tych, w którym po uwzglêdnieniu szeregu czynników zak³ócaj¹cych, w³¹czaj¹c ekspozycjê na dym tytoniowy po urodzeniu, nie zaobsrwowano ró nic w wadze i wzroœcie dzieci kobiet, które pali³y papierosy w ci¹ y w porównaniu z dzieæmi kobiet niepal¹cych (24). Liczne badania epidemiologiczne poœwiêcono analizie zale noœci miêdzy paleniem papierosów w czasie ci¹ y a ryzykiem zaburzeñ neuro-behawioralnych u dzieci. Wyniki badañ dotycz¹cych omawianej tematyki czêsto s¹ kontrowersyjne ze wzglêdu na trudnoœæ oddzielenia prenatalnej ekspozycji na dym tytoniowy od innych czynników œrodowiskowych jak i genetycznych, mog¹cych mieæ wp³yw na rozwój neuro-behawioralny. W wiêkszoœci badañ uwzglêdnionych w analizie Olds odnotowano zwiêkszone ryzyko problemów behawioralnych wœród dzieci kobiet, które pali³y w czasie ci¹ y papierosy w porównaniu

4 K Polañska, W Hanke 120 Nr 1 z dzieæmi kobiet niepal¹cych (25). W badaniu Longo odnotowano nadpobudliwoœæ ruchow¹ w okresie wczesnym wœród dzieci kobiet pal¹cych (26). Denson zaobserwowa³ ponadto istnienie zale noœci dawka-efekt, tzn. wraz ze wzrostem liczby wypalanych w ci¹ y papierosów wzrasta³o ryzyko omawianej patologii (27). Butler i Goldstein odnotowali, i dzieci kobiet, które pali³y w ci¹ y 10 lub wiêcej papierosów dziennie mia³y trudnoœci z nauk¹ czytania, gorzej radzi³y sobie równie w przedmiotach œcis³ych (28). Niemowlêta kobiet pal¹cych w czasie ci¹ y mia³y ponadto podwy szony próg s³uchowy (29). Wœród dzieci 3-4 letnich, których matki pali³y w ci¹ y obserwowano równie obni enie zdolnoœci jêzykowych (30). W tym przypadku odnotowano zale noœæ dawka-efekt. W analizie Olds zaobserwowano, i dzieci kobiet, które pali³y 10 lub wiêcej papierosów dziennie, uzyskiwa³y mniejsz¹ iloœæ punktów w badaniu poziomu rozwoju intelektualnego przy u yciu skali Stanford-Bineta (31). W kilku badaniach nie zaobserwowano zwi¹zku miêdzy ekspozycj¹ na dym tytoniowy w yciu p³odowym a zaburzeniami neuro-behawioralnymi. Dla przyk³adu, w badaniu opublikowanym na pocz¹tku lat 90-tych, po uwzglêdnieniu jako czynnika zak³ócaj¹cego ekspozycji na dym tytoniowy po urodzeniu, nie zaobserwowano ró nic w rozwoju neuro-behawioralnym dzieci kobiet, które pali³y papierosy w ci¹ y w porównaniu z dzieæmi kobiet niepal¹cych (32). Mechanizm szkodliwego wp³ywu palenia papierosów w ci¹ y na ryzyko zaburzeñ neuro-behawioralnych mo e wi¹zaæ siê ze zmianami w rozwoju mózgu wynikaj¹cymi z przewlek³ej hipoksji p³odu. Nowotwory u dzieci. Wyniki badañ dotycz¹cych szkodliwego wp³ywu palenia w czasie ci¹ y na ryzyko wyst¹pienia nowotworów z³oœliwych u dzieci nie s¹ jednoznaczne. Problemy w interpretowaniu badañ dotycz¹cych tej tematyki wynikaj¹ z trudnoœci w oddzieleniu ekspozycji prenatalnej od prekoncepcyjnej i postnatalnej. W badaniu kohortowym realizowanym w Wielkiej Brytanii ryzyko wzglêdne wyst¹pienia nowotworów z³oœliwych wœród dzieci kobiet, które pali³y w ci¹ y 5 i wiêcej papierosów dziennie wynosi³o 2,5 (95%CI 1,2-5,1) (33). W dwóch badaniach kliniczno-kontrolnych zaobserwowano istnienie zale noœci dawka-efekt (34,35). W metaanalizie obejmuj¹cej 12 badañ, przeprowadzonej przez Boffettê i wsp. ryzyko wzglêdne wyst¹pienia nowotworów z³oœliwych ogó³em u dzieci kobiet, które pali³y papierosy w ci¹ y wynosi³o 1,1 (95% CI 1,03-1,19) (36). W pozosta³ych badaniach epidemiologicznych nie odnotowano istotnej statystycznie zale noœci miêdzy paleniem papierosów w czasie ci¹ y, a zwiêkszonym ryzykiem dla wyst¹pienia nowotworów z³oœliwych ogó³em u dzieci (37,38). W badaniu prowadzonym w Szwecji odnotowano istotnie statystycznie zwiêkszone ryzyko wyst¹pienia ostrej bia³aczki limfocytowej wœród dzieci kobiet pal¹cych papierosy w ci¹ y (34). W pozosta³ych badaniach nie odnotowano omawianej zale noœci (39,40). W metaanalizie Boffetty i wsp. ryzyko wzglêdne dla nowotworów z³oœliwych tkanki krwiotwórczej i limfatycznej wynosi³o 1,03 (95% CI 0,9-1,2) dla ch³oniaka nieziarniczego i innych ch³oniaków 1,1 (95% CI 0,9-1,5), natomiast dla bia³aczek 1,1 (95% CI 0,8-1,3) (36). Wyniki badañ dotycz¹cych szkodliwego wp³ywu palenia w czasie ci¹ y na ryzyko wyst¹pienia nowotworów z³oœliwych oœrodkowego uk³adu nerwowego nie s¹ jednoznaczne. Jak wynika z metaanalizy Boffetty i wsp. ryzyko wzglêdne dla tych nowotworów wynosi³o 1,04 (95% CI 0,92-1,18) (36). W badaniach epidemiologicznych nie odnotowano szkodliwego wp³ywu palenia w czasie ci¹ y na ryzyko wyst¹pienia miêsaka Ewinga (41) oraz nowotworów nerek (34,39).

5 Palenie papierosów a zdrowie dzieci Nr PODSUMOWANIE Szkodliwy wp³yw palenia papierosów na przebieg i wynik ci¹ y jest dobrze znany i udokumentowany. Pocz¹wszy od koñca lat 50-tych wiele badañ epidemiologicznych potwierdzi³o, i palenie papierosów w czasie ci¹ y zwiêksza ryzyko takich powik³añ jak: przedwczesne pêkniêcie pêcherza p³odowego, przedwczesne oddzielenie ³o yska, ³o ysko przoduj¹ce i mo e prowadziæ do wyst¹pienia poronieñ samoistnych, porodu przedwczesnego, hipotrofii p³odu oraz zespo³u nag³ej œmierci niemowlêcia. Dla wiêkszoœci tych nieprawid³owoœci obserwuje siê zale noœæ dawka-efekt. Ostatnie badania wskazuj¹, e szkodliwe skutki palenia przez kobiety w ci¹ y mog¹ mieæ równie odleg³e konsekwencje zdrowotne u ich dzieci pod postaci¹: zwiêkszonego ryzyka zachorowania na choroby alergiczne, infekcje dróg oddechowych, niektóre nowotwory oraz negatywnie wp³ywaæ na rozwój neuro-behawioralny. K Polañska, W Hanke INFLUENCE OF SMOKING DURING PREGNANCY ON CHILDREN S HEALTH OVERVIEW OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES SUMMARY The association between maternal smoking and retarded maternal condition and birth outcome is well know. Smoking during pregnancy increases risk of spontaneous abortion, placenta previa, abruptio placenta, preterm premature ruprure of membranes, stilbirth, preterm delivery and sudden infant death syndrome. The recently conducted studies also indicate that prenatal exposure to tobacco smoke is a risk factor for respiratory infections, asthma, allergy, childhood cancer, and it has neurobehavioral consequences regarding children s health. The risk for most of these conditions has been found to increase with the number of cigarettes smoked. On the other hand women who stopped smoking during pregnancy are at the lower risk for most of those pathologies. PIŒMIENNICTWO 1. Overpeck MD, Moss AJ. Children s exposure to environmental cigarette smoke before and after birth: health of our Nation s children, United States, Advance Data 1991;202: Walsh RA. Effects of maternal smoking on adverse pregnancy outcomes: examination of the criteria of causation. Human Biology 1994;66(6): Schramm WF. Smoking during pregnancy: Missouri longitudinal study. Paediatr Perinat Epidemiol 1997;11(Suppl1): DiFranza JR, Lew RA. Effect of maternal cigarette smoking on pregnancy complications and sudden infant death syndrome. J Fam Pract 1995;40(4): Golding J. Sudden infant death syndrome and parental smoking a literature review [Review]. Paediatr Perinat Epidemiol 1997;11(1): Li DK, Daling JR. Maternal smoking, low birth weight, and ethnicity in relation to sudden infant death syndrome. Am J Epidemiol 1991;134(9): Scragg R, Mitchell EA, Taylor BJ, i in. Bed sharing, smoking, and alcohol in the sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. BMJ 1993;307(6915): Schoendorf KC, Kiely JL. Relationship of sudden infant death syndrome to maternal smoking during and after pregnancy. Pediatrics 1992;90(6):905-8.

6 K Polañska, W Hanke 122 Nr 1 9. Bulterys MG, Greenland S, Kraus JF. Chronic fetal hypoxia and sudden infant death syndrome: interaction between maternal smoking and low hematocrit during pregnancy. Pediatrics 1990;86(4): Malloy MH, Hoffman HJ, Peterson DR. Sudden infant death syndrome and maternal smoking. Am J Public Health 1992;82(10): Alm B, Milerad J, Wennergren G, et al. A case-control study of smoking and sudden infant death syndrome in the Scandinavian countries, 1992 to Arch Dis Child 1998;78: Lø drup Carlsen KC, Jaakkola JJ, Nafstad P, Carlsen KH. In utero exposure to cigarette smoking influences lung function at birth. Eur Respir J 1997;10(8): Cook DG, Strachan DP, Carey IM. Health effects of passive smoking. 9. Parental smoking and spirometric indices in children. Thorax 1998;53(10): Hanrahan JP, Tager IB, Segal MR, i in. The effect of maternal smoking during pregnancy on early infant lung function. Am Rev Respir Dis 1992;145(5): Hu FB, Persky V, Flay BR, i in. Prevalence of asthma and wheezing in public schoolchildren: association with maternal smoking during pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79 (1): Magnusson CGM. Maternal smoking influences cord serum IgE and IgD levels and increases the risk for subsequent infant allergy. J Allergy Clin Immunol 1986;78: Halonen M, Stern D, Lyle S, i in. Relationship of total serum IgE levels in cord and 9-month sera of infants. Clin Exp Allergy 1991;21(2): Buoncore G, Zani S, Tomasini B, Tropodi V, Grano S, Bracci R. Serum IgE concentrations in the neonatal period. Biol Neonate 1992;62: Jaakkola JJ, Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma. Am J Public Health 2004;94(1): London SJ, James Gauderman W, Avol E, i in. Family history and the risk of early-onset persistent, early-onset transient, and late-onset asthma. Epidemiology 2001;12(5): Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking. 6. Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies. Thorax 1998;53(3): Goldstein H. Factors influencing the height of seven year old children results from the National Child Development Study. Hum Biol 1971;43(1): Rantakallio P. A follow-up study up to the age of 14 of children whose mothers smoked during pregnancy. Acta Paediatr Scand 1983;72(5): Fox NL, Sexton M, Hebel JR. Prenatal exposure to tobacco: I. Effects on physical growth at age three. Int J Epidemiol 1990;19(1): Olds D. Tobacco exposure and impaired development: a review of the evidence. MMDD Res Rev 1997;3: Longo LO. The biological effects of carbon monoxide on the pregnant woman, fetus, and newborn infant. Am J Obstet Gynecol 1977;129: Denson R; Nanson JL; McWatters MA. Hyperkinesis and maternal smoking. Can Psychiatr Assoc J 1975;20(3): Butler NR, Goldstein H. Smoking in pregnancy and subsequent child development. Br Med J 1973;4: Fried PA, Watkinson B. 12- and 24-month neurobehavioral follow-up of children prenatally exposed to marijuana, cigarettes and alcohol. Neurotoxicol Teratol 1988;10: Fried PA, Watkinson B. 36- and 48-month neurobehavioral follow-up of children prenatally exposed to marijuana, cigarettes, and alcohol. Dev Behav Pediatr 1990;11: Olds DL, Henderson CR, Tatelbaum R. Intellectual impairment in children of women who smoke cigarettes during pregnancy. Pediatrics 1994;93: Fergusson DM, Lloyd M. Smoking during pregnancy and its effects on child cognitive ability from the ages of 8 to 12 years. Paediatr Perinat Epidemiol 1991;5(2):

7 Palenie papierosów a zdrowie dzieci Nr Golding J, Peterson M, Kinlen LJ. Factors associated with childhood cancer in a national cohort study. Br J Cancer 1990;62: Stjernfeldt M, Bergund K, Lindsten J, Ludvigsson J. Maternal smoking during pregnancy and risk of childhood cancer. Lancet 1986;1: Sorahan T, Lancashire RJ, Hultén MA, i in. Childhood cancer and parental use of tobacco: deaths from 1953 to Br J Cancer 1997;75(1): Boffetta P, Trédaniel J, Greco A. Risk of childhood cancer and adult lung cancer after childhood exposure to passive smoke: A meta-analysis. Environ Health Perspect 2000;108(1): Pershagen G, Ericson A, Otterblad-Olausson P. Maternal smoking in pregnancy: does it increase the risk of childhood cancer? Int J Epidemiol 1992;21(1): Klebanoff MA, Clemens JD, Read JS. Maternal smoking during pregnancy and childhood cancer. Am J Epidemiol 1996;144(11): Buckley JD, Hobbie WL, Ruccione K, i in. Maternal smoking during pregnancy and the risk of childhood cancer. Lancet 1986;2: Shu XO, Ross JA, Pendergrass TW, i in. Parental alcohol consumption, cigarette smoking, and risk of infant leukemia: a Childrens Cancer Group study. J Natl Cancer Inst 1996;88(1): Winn DM, Li FP, Robison LL, i in. A case-control study of the etiology of Ewing s sarcoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1992;1(7): Otrzymano: r. Adres autora: Kinga Polañska Zak³ad Epidemiologii Œrodowiskowej Instytut Medycyny Pracy ul. Œw. Teresy 8, ódÿ tel. (42) kinga@imp.lodz.pl