Zachowania agresywne w otępieniu czołowo-skroniowym Aggressive behaviour in frontotemporal dementia

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2013;10(2):41-48 artykuł oryginalny original article Zachowania agresywne w otępieniu czołowo-skroniowym Aggressive behaviour in frontotemporal dementia Jakub Grabowski 1, Beata Dutczak 1, Dorota Janikowska-Hołoweńko 2, Leszek Bidzan 1 1 Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego, Gdański Uniwersytet Medyczny 2 Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie Słowa kluczowe: otępienie czołowo-skroniowe, zachowania agresywne, osoby starsze, domy opieki Key words: frontotemporal dementia, aggression, elderly, nursing homes Streszczenie Wstęp W otępieniu czołowo skroniowym (FTD Frontotemporal Dementia) ważne miejsce zajmują zaburzenia zachowania, w tym zachowania agresywne, które manifestują się we wczesnym okresie rozwoju choroby. Celem pracy była ocena występowania zachowań agresywnych i impulsywnych w wariancie behawioralnym otępienia czołowo-skroniowego (behavioral variant of Frontotemporal Degeneration bvftd). Materiał i metody Do badania włączono 15 pensjonariuszy domu opieki z rozpoznanym w oparciu o kryteria Grupy Roboczej Otępienia Czołowo-Skroniowego i Choroby Picka bvftd. Osoby włączone do badania oceniono inwentarzem pobudzenia Cohen Mansfield (The Cohen Mansfield Agitation Inventory CMAI). W pracy posługiwano się 29-elementowym narzędziem przeznaczonym do oceny osób przebywających w placówkach opiekuńczych. Wyniki Wśród osób z rozpoznanym bvftd zachowania agresywne występowały u większości badanych. Jednak ich nasilenie było zwykle klasyfikowane jako nieznaczne lub umiarkowane. Niektóre z zachowań nieprawidłowych występują częściej od pozostałych. Należy do nich zaliczyć: chodzenie tam i z powrotem, bezustanne nieuzasadnione prośby o pomoc lub uwagę, powtarzane zdania lub pytania, czepianie się ludzi, narzekanie, negatywizm, powtarzające się manieryzmy. PGP 170 Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego. Gdański Uniwersytet Medyczny. Kierownik: dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. GUMed. 80-282 Gdańsk, ul. Srebrniki 17 kpsych@gumed.edu.pl Copyright 2013 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

42 Podsumowanie W grupie badanych osób z bvftd dominują głównie zachowania zaliczane według inwentarza CMAI do kategorii nieagresywnych, a wynikających raczej z pobudzenia. Typowe reakcje agresywne pojawiały się rzadziej. Niewielka grupa badanych, z których wszyscy pochodzili z jednego domu opieki oraz brak grupy porównawczej nakazują ostrożność w ocenie wyników biorąc pod uwagę znaczący wpływ czynników środowiskowych na obraz kliniczny bvftd. Introduction Behavior disorders, including aggression, are the key symptoms of Frontotemporal Dementia (FTD). They tend to manifest in an early stage of the disease. The purpose of this study was to evaluate the incidence of aggressive and impulsive behavior in behavioral variant of Frontotemporal Degeneration (bvftd). Materials and methods 15 nursing home residents with a diagnosed bvftd were included in the study. The diagnosis was made based on criteria established by Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick s Disease. The included patients behavior was assessed by The Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI). In this study a 29-element tool appropriate for the evaluation of nursing home residents was used. Results Aggressive behaviour was observed in a majority of subjects with diagnosed bvftd. However, its intensity was usually classified as mild or moderate. Some of the behavior disorders tend to appear more often than the others. These include aimless wandering, constant unwarranted request for attention or help, repetitive sentensces or questions, grabbing onto people, complaining, negativism, performing repetitious mannerisms. Conclusion The prevailing behaviors observed in the study group of subjects with bvftd are classified as nonaggressive according to the CMAI and seem to arise from agitation. Typical aggressive reactions happenned less frequently. A relatively small number of subjects, all of whom were residents of one nursing home, as well as lack of a control group suggest caution in the results evaluation, taking into consideration the major influence of environmental factors on the clinical picture of bvftd. Wstęp Otępienie czołowo-skroniowe (FTD - Frontotemporal Dementia) uznawane jest za trzecią pod względem częstości występowania przyczynę otępień. Do wiodących objawów w przebiegu FTD nalezą, obok upośledzenia funkcji poznawczych, zaburzenia mowy oraz objawy neuropsychiatryczne, w tym różne formy zaburzeń zachowania. W początkowym okresie rozwoju schorzenia funkcje poznawcze mogą być upośledzone na tyle nieznacznie, że w obrazie klinicznym dominują inne objawy. Podstawowe znaczenie mają zaburzenia zachowania. Objawy te prowadzą do relatywnie szybkiego i widocznego upośledzenia funkcjonowania społecznego, należą do podstawowych elementów obrazu klinicznego FTD i obecne są w całym przebiegu choroby [1]. Szczególne znaczenie z uwagi na konsekwencje społeczne przypada zachowaniom agresywnym i impulsywnym. Ocena zachowań agresywnych i impulsywnych nie jest prosta. Stany te są dość słabo zdefiniowane, a przez to ich opisy są często niejednoznaczne [2]. Pomimo, że powszechnie wskazuje się na występowanie zachowań agresywnych w przebiegu FTD, to już w odniesieniu do oceny częstości a zwłaszcza rodzaju tego rodzaju zachowań panują duże rozbieżności [3].

43 Dodatkowym istotnym utrudnieniem w badaniach obrazu klinicznego FTD jest ciągle jeszcze niewystarczające zdefiniowanie samego schorzenia, na który prawdopodobnie składa się szereg procesów patogenetycznych. Od kilku lat toczy się dyskusja nad opracowaniem kryteriów diagnostycznych, które opisywałyby w sposób najpełniejszy tę grupę zaburzeń. Wskazuje się na zasadność wyróżnienia dwóch wariantów fenotypowych: wariant behawioralny FTD (behavioral variant of Frontotemporal Degeneration bvftd), gdzie zmiany patologiczne dominują w obszarach przedczołowych, oraz wariant językowy (language variant of Frontotemporal Degeneration lvftd) z dominującymi zmianami w płatach skroniowych [4]. Patologia dotycząca płatów czołowych oraz skroniowych prowadzi do powstania bogatej symptomatologii klinicznej. Obraz kliniczny uzależniony jest od złożonych interakcji czynników biologicznych i środowiskowych [5]. Celem pracy była ocena występowania zachowań agresywnych i impulsywnych w behawioralnym wariancie FTD (bvftd). Materiał i metody Pacjentów rekrutowano spośród mieszkańców domu opieki. Wstępna procedura włączenia do badania obejmowała uzyskanie zgody na udział w badaniu oraz ocenę kryteriów wyłączających, tj. obecności w chwili badania lub w wywiadzie jednej z następujących chorób: choroby afektywnej, schizofrenii, alkoholizmu, uzależnienia od leków lub środków odurzających, padaczki, choroby Parkinsona, upośledzenia umysłowego; oraz obecności w chwili badania zaburzeń świadomości. Tab. 1. Charakterystyka badanej grupy pod względem wieku, nasilenia zaburzeń poznawczych (MMSE-C) oraz zachowań agresywnych i impulsywnych wg inwentarza CMAI Tab. 1. The profile of examined subjects according to age, cognitive disruption (MMSE-C) and impulsive and aggressive behavior as described by CMAI. bvftd średnia n = 15 SD Wiek 67,67 5,74 MMSE 17,07 1,98 MMSE-C 18,92 2,75 CMAI suma 63,53 14,71 Kategorie inwentarza CMAI: Zachowanie werbalne-nieagresywne 13,47 4,52 Zachowanie fizyczne-nieagresywne 24,27 8,72 Zachowanie werbalne-agresywne 7,80 3,80 Zachowanie fizyczne-agresywne 18,00 4,23 MMSE wynik skali Mini-Mental State Examination / Mini-Mental State Examination result MMSE C - wynik skali Mini-Mental State Examination po przekształceniu wg algorytmu Mungasa i wsp. / Mini-Mental State Examination result after Mungas et al. algorithm correction [14] CMAI wynik inwentarza Cohen Mansfield Agitation Inventory / Cohen Mansfield Agitation Inventory result

44 Warunkiem podstawowym włączenia do badania było rozpoznanie w oparciu o kryteria DSM IV TR otępienia. Z badania wyłączono osoby, które w ocenie radiologicznej (tomografia komputerowa głowy lub rezonans magnetyczny) wykazywały zmiany mogące przemawiać za naczyniowym podłożem choroby lub też cechy radiologiczne wskazywały na dominację zmian w innych niż okolice czołowe lub skroniowe strukturach mózgowia. Dodatkowym kryterium wykluczającym z badania było uzyskanie w skali niedokrwiennej Hachinskiego wyniku równego lub wyższego od 4 punktów [6]. Do badania włączono osoby z behawioralnym wariantem FTD (behavioral variant of Frontotemporal Degeneration bvftd) otępienia czołowo skroniowego rozpoznanego w oparciu o kryteria Grupy Roboczej Otępienia Czołowo-Skroniowego i Choroby Picka [4]. Celem lepszego zróżnicowania FTD od innych postaci zaburzeń otępiennych, zwłaszcza od choroby Alzheimera, wykluczono osoby, u których w badaniu neuroobrazowym dominowały zaniki w płatach skroniowych. Osoby włączone do badania oceniono w oparciu o Inwentarz pobudzenia Cohen Mansfield (The Cohen Mansfield Agitation Inventory CMAI) [7]. W pracy posługiwano się 29-elementowym narzędziem przeznaczonym do oceny osób przebywających w placówkach opiekuńczych. Poszczególne zachowania uwzględnione w inwentarzu wchodzą w skład czterech wymiarów: zachowania werbalnego nieagresywnego, fizycznego nieagresywnego, werbalnego agresywnego oraz fizycznego agresywnego. Przyporządkowanie poszczególnych zachowań do tych kategorii przedstawiono we wcześniejszej publikacji [8]. Stosowano polską wersję językową, w stosunku do której dokonano oceny rzetelności i trafności uzyskując zadowalające wyniki [8]. Inwentarz CMAI wykonywały osoby sprawujące bezpośrednią opiekę nad mieszkańcami domu opieki. Nasilenie zaburzeń funkcji poznawczych zostało ocenione Krótką Skalą Oceny Stanu Psychicznego (Mini-Mental State Examination MMSE). Z uwagi na wpływ wykształcenia i wieku na wynik skali MMSE [9], uzyskane wyniki przekształcono (MMSE C) w oparciu o algorytm Mungasa [10]. Wyniki testów, dla których poziom istotności był równy lub mniejszy od 0,05 (p < 0,05 lub p = 0.05) uznano za istotne, a pozostałe (p > 0,05) za nieistotne. Ponadto, przy weryfikowaniu założenia o rozkładzie normalnym badanej cechy w zbiorowości generalnej (przy wykonywaniu testów dla dwóch średnich) posługiwano się testem zgodności Chi-kwadrat, a założenia o równości wariancji weryfikowano testem dla dwóch wariancji. Wyniki Do badania włączono 15 osób z rozpoznanym bvftd. Charakterystykę badanej grupy pod względem wieku, nasilenia zaburzeń poznawczych (MMSE i MMSE-C) oraz zachowań agresywnych i impulsywnych opisanych Inwentarzem pobudzenia Cohen Mansfield przedstawia tabela 1. W tabeli 2 zestawiono poszczególne elementy oceniane w badaniu skalą CMAI.

45 Tab. 2 Poszczególne zachowania określone skalą CMAI Tab. 2 Specific behavior as described by CMAI bvftd średnia n = 15 wartości minimalne wartości maksymalne ilość badanych ze stwierdzanym objawem Chodzenie tam i z powrotem, wałęsanie się bez celu 3,40 1 6 13 Nieodpowiednie ubranie lub rozbieranie się 2,40 1 6 10 Plucie (łącznie z pluciem podczas posiłków) 1,80 1 5 7 Wyzywanie lub agresja słowna 2,47 1 6 10 Bezustanne nieuzasadnione prośby o pomoc lub uwagę 3,07 1 5 13 Powtarzane zdania lub pytania 3,93 1 6 12 Bicie (łącznie z biciem siebie) 1,20 1 3 2 Kopanie 1,00 1 1 0 Czepianie się ludzi 2,53 1 4 12 Popychanie 2,00 1 4 9 Rzucanie rzeczami 2,07 1 4 9 Dziwne odgłosy (dziwaczny śmiech lub płacz) 1,47 1 3 6 Krzyki 1,93 1 4 5 Gryzienie 1,33 1 4 3 Drapanie 1,20 1 3 2 Usiłowanie dostania się w inne miejsce (np. wychodzenie z pokoju, budynku) 3,40 1 6 10 Celowe upadanie 1,60 1 4 3 Narzekanie 3,60 1 6 12 Negatywizm 2,87 1 6 12 Jedzenie/picie nieodpowiednich substancji 1,60 1 3 6 Robienie krzywdy sobie lub innym (papierosem, gorącą wodą, itp.) 1,20 1 3 2 Nieodpowiednie obchodzenie się z rzeczami 2,20 1 5 7 Ukrywanie rzeczy 2,87 1 6 8 Gromadzenie rzeczy 2,73 1 6 9 Darcie rzeczy lub niszczenie własności 1,93 1 3 8 Powtarzające się manieryzmy 2,20 1 3 11 Werbalne molestowanie seksualne 1,93 1 4 9 Fizyczne molestowanie seksualne 1,73 1 3 7 Ogólny niepokój ruchowy 1,87 1 3 10

46 Dyskusja Oparcie oceny agresji na skali CMAI umożliwiło szczegółową kwantyfikację obserwowanych zjawisk, a ponadto pozwoliło uniknąć trudności związanych z definicją pojęcia agresji. Prawdopodobnie umożliwiło to lepszy opis badanych zachowań. Do badania włączono osoby z rozpoznanym bvftd, u których w badaniu neuroobrazowym (TK lub MRI) nie stwierdzono dominacji zaników w płatach skroniowych. Zdecydowano się na wprowadzenie tego dodatkowego kryterium dyskryminacyjnego celem ograniczenia ryzyka błędnego rozpoznania innych postaci otępienia, szczególnie choroby Alzheimera, ale także postaci skroniowej FTD. Poprawiło to wiarygodność diagnostyczną. Jakkolwiek istnieją, bowiem, publikacje wskazujące na brak różnic w zakresie objawów behawioralnych pomiędzy bvftd a lvftd [11,12], należy uwzględnić fakt, że otępienia w przebiegu zaników czołowo-skroniowych najpewniej nie stanowią jednolitej grupy schorzeń. Dlatego też, można mieć wątpliwości czy podobne rodzaje zaburzeń zachowania będą prezentowały osoby ze skroniowym wariantem choroby, stąd próba wykluczenia pacjentów z tym schorzeniem spośród osób badanych. Różnice w obrazie klinicznym obu omawianych wyżej wariantów mogą sugerować, że za specyfikę zaburzeń behawioralnych w FTD odpowiada nie tyle sama lokalizacja zmian w płatach czołowych, ale bardziej ich podłoże histochemiczne. Warto przypomnieć, że zarówno w wariancie behawioralnym (bvftd) jak i językowym (lvftd) przeważają zmiany ubikwytyno-dodatnie, tau-ujemne [13]. W badanej grupie osób z bvftd zaburzenia zachowania pod postacią zachowań agresywnych i impulsywnych występowały często i w różnym stopniu dotyczyły wszystkich badanych. Jak może się wydawać, niektóre z postaci zachowań agresywnych występują częściej od pozostałych. Do objawów, które z różnym nasileniem występowały u ponad 2/3 badanych (przynajmniej u 11 osób) zaliczyć można: chodzenie tam i z powrotem, bezustanne nieuzasadnione prośby o pomoc lub uwagę, powtarzane zdania lub pytania, czepianie się ludzi, narzekanie, negatywizm, powtarzające się manieryzmy. Jak widać z powyższego zestawienia dominowały głównie zachowania zaliczane według inwentarza CMAI do kategorii nieagresywnych a wynikających raczej z pobudzenia. Typowe reakcje agresywne pojawiały się rzadziej. Niewielka liczba badanych osób, z których wszyscy pochodzili z jednego domu opieki oraz brak grupy porównawczej nakazują ostrożność w ocenie wyników, zwłaszcza biorąc pod uwagę znaczący wpływ czynników środowiskowych na obraz kliniczny bvftd ze szczególnym uwzględnieniem wyzwalania zachowania agresywnych. Należy również zwrócić uwagę, że ocena stopnia otępienia w badaniu była wykonywana za pomocą MMSE, które jest narzędziem mało precyzyjnym. Podsumowanie Zaburzenia zachowania są stałym elementem chorób otępiennych, w tym zwłaszcza FTD [3]. Szczególnie zmiany patologiczne zlokalizowane w płatach czołowych sprzyjać będą reakcjom impulsywnym i agresywnym. Przedmiotem badania był czołowy wariant FTD, nazywany również wariantem behawioralnym, dlatego nie powinno dziwić stwierdzenie zachowań impulsywnych i agresywnych u większości z badanych osób. Wyróżnienie wariantu behawioralnego ma oparcie nie tylko w obrazie klinicznym, ale również znajduje przynajmniej częściowe potwierdzenie w ocenie morfologicznej opartej na przyżyciowych badaniach neuroobrazowych i pośmiertnych histopatologicznych. O ile rozhamowanie jest związane z patologią części oczodołowych płatów czołowych i przednich obszarów płatów skroniowych, to postać apatyczna wykazuje rozlane zmiany czołowe obejmujące również obszary grzbietowo boczne płatów czołowych. Z kolei zachowania stereotypowe mogą wykazywać bardziej ścisły związek ze zwyrodnieniem przednich części płatów skroniowych i prążkowia [14,15].

47 Zagadnienie to wymaga dalszych badań nad większą liczbą chorych, najlepiej w różnych ośrodkach, z uwzględnieniem grupy porównawczej i oceny czynników środowiskowych. Celowe wydawałoby się również przeprowadzenie dokładnego oszacowania stopnia nasilenia otępienia, na przykład za pomocą baterii testów neuropsychologicznych. Piśmiennictwo [1] Neary D et al.: Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology. 1998 Dec;51(6):1546-54. [2] Bidzan L, Marcinkiewicz M: Stany pobudzenia i zachowania agresywne wśród mieszkańców domów opieki z otępieniem w chorobie Alzheimera doniesienie wstępne. Psychogeriatr. Pol., 2006, 3, 4, 201-209. [3] Chiu MJ, et al.: Behavioral and psychologic symptoms in different types of dementia. J Formos Med Assoc. 2006 Jul;105(7):556-62. [4] McKhann GM, et al.: Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick s Disease. Arch Neurol. 2001 Nov;58(11):1803-9 [5] Josephs KA Jr et al.: Predicting functional decline in behavioural variant frontotemporal dementia. Brain. 2011 Feb;134(Pt 2):432-48 [6] Hachinski V.C.: Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly. Lancet 1974, 2, 207-209. [7] Cohen Mansfield J et al.: A description of agitation in a nursing home. J. Gerontol. 1989: 44: M77 M84. [8] Bidzan L, Bidzan M: Ocena rzetelności i trafności polskiej wersji językowej skali pobudzenia Cohena Mansfielda (The Cohen Mansfield Agitation Inventory) Psychogeriatr. Pol. 2005; 2: 89-98. [9] Folstein M.F, et al.: Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975, 12, 189-198 [10] Mungas D, et al.: Age and education correction of Mini Mental State Examination for English and Spanish speaking elderly. Neurology 1996; 46: 700-706. [11] Bozeat S,et al.: Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal variants of frontotemporal dementia from Alzheimer s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Aug;69(2):178-86 [12] Edwards Lee T, et al.: The temporal lobe variant of frontotemporal dementia. Neurology 1996, 46, 2023. [13] Kertesz A: Frontotemporal dementia: one disease, or many?: probably one, possibly two. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2005 Oct-Dec;19 Suppl 1:S19-24. [14] Liu W, et al.: Behavioral disorders in the frontal and temporal variants of frontotemporal dementia. Neurology. 2004 Mar 9;62(5):742-8. [15] Neary D, Snowden J, Mann D: Frontotemporal lobar degeneration: frontotemporal dementia, progressive aphasia, semantic dementia. London: Churchill Livingstone, 1996.

KOMUNIKAT REDAKCJI Zaproszenie do publikacji Redakcja uprzejmie zaprasza do nadsyłania pełnotekstowych artykułów oryginalnych i krótkich doniesień badawczych mieszczących się w tematyce czasopisma, wcześniej niepublikowanych oraz nieprzedłożonych do innych wydawnictw, celem rozważenia Publikacji w Psychogeriatrii Polskiej Wszystkie przedłożone artykuły zostaną niezależnie zrecenzowane. Wydawca Psychogeriatrii Polskiej Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego 50-119 Wrocław, ul. Nożownicza 4/8 http://www.fozp.org.pl e-mail: fozp@fozp.org.pl