Salivary levels of Streptococcus mutans and Lactobacillus sp. in 3-year-old children born by Caesarian section

Czas. Stomatol., 2009, 62, 9, 711-721 2009 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Liczebność bakterii Streptococcus mutans i Lactobacillus sp. w ślinie 3-letnich dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie* Salivary levels of Streptococcus mutans and Lactobacillus sp. in 3-year-old children born by Caesarian section Joanna Szczepańska, Beata Szydłowska-Walendowska, Elżbieta Pawłowska, Beata Lubowiedzka-Gontarek Z Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wochna-Sobańska Summary Aim of the study: To evaluate salivary levels of Streptococcus mutans and Lactobacillus sp. in 3-year-old children born by Caesarian section or vaginal delivery. Material and methods: A total of 102 children aged 3 years from Lodz day nurseries participated in the study (46 boys and 56 girls). The following information: mode and term of childbirth and birth weight was obtained by means of a special questionnaire. The clinical studies involved the assessment of caries severity (dmf) and of oral hygiene (OHI). For bacteriological assessment of salivary levels of S.mutans and Lactobacillus sp. the CRT test was used. The results were analyzed statistically. Results: In the examined group of children high values of prevalence and severity of caries indices were noted. Childbirth by Caesarean section had a statistically significant impact on the occurrence of carious lesions in children. Logistic regression analysis revealed that presence of a detectable level of Streptococcus mutans in saliva, and parturition by Caesarean section, had a statistically significant influence on caries severity index. Conclusion: Statistically significant relationship between surgical delivery, high number of salivary cariogenic bacteria, and caries intensity in small children may lead to the conclusion that childbirth by Caesarean section should be qualified as one of the risk factors of early childhood caries. Streszczenie Cel pracy: oceniono liczebność bakterii Streptococcus mutans i Lactobacillus sp. w ślinie 3-letnich dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie lub drogami i siłami natury. Materiał i metody: badaniami objęto 102 dzieci (56 dziewczynek i 46 chłopców) w wieku 3 lat z łódzkich żłobków. Za pomocą ankiety uzyskiwano informacje m.in. o rodzaju i terminie porodu, wadze urodzeniowej dziecka. Badania kliniczne obejmowały ocenę intensywności próchnicy (puw) i stanu higieny jamy ustnej (OHI). W badaniu bakteriologicznym śliny wykorzystano test CRT dla oceny bakterii S. mutans i Lactobacillus sp. Wyniki badań poddano analizie statystycznej. Wyniki: w badanej grupie dzieci zanotowano wysokie wartości wskaźników frekwencji i nasilenia próchnicy. Poród przez cesarskie cięcie wpłynął statystycznie znamiennie na pojawianie się zmian próchnicowych u dzieci. Analiza regresji logistycznej wykazała, że obecność w ślinie oznaczalnych poziomów bakterii Streptococcus mutans i poród poprzez cesarskie cięcie miały znaczący statystyczny wpływ na wartości wskaźnika nasilenia próchnicy. Wnioski: istotne statystycznie zależności między porodem zabiegowym, wysokimi liczebnościami drobnoustrojów próchnicotwórczych w ślinie i stopniem zaawansowania procesu próchnicowego u małych dzieci skłaniają do wniosku, że poród przez cesarskie cięcie powinien być zakwalifikowany do czynników ryzyka próchnicy wczesnego dzieciństwa. KEYWORDS: children, caries, bacteria, childbirth HASŁA INDEKSOWE: dzieci, próchnica, bakterie, poród *Praca zrealizowana w ramach pracy własnej nr 502-12-850. 711

J. Szczepańska i in. Czas. Stomatol., Wstęp Wczesna kolonizacja jamy ustnej i wysokie liczebności drobnoustrojów próchnicotwórczych są jednym z głównych czynników ryzyka próchnicy wczesnego dzieciństwa. Gatunki bakterii jak Streptococcus oralis, Streptococcus mitis i Streptococcus salivarius pojawiają się w jamie ustnej niemowlęcia w kilka dni po porodzie jako mikroorganizmy pionierskie. Do niedawna uważano, że bakterie z grupy Streptococcus mutans zasiedlają jamę ustną po wyrznięciu się pierwszych zębów mlecznych, a różne gatunki Lactobacillus około 2 roku życia. Poziomy ich są zależne od intensywności próchnicy wśród najbliższych członków rodziny i liczebności tych bakterii w jamie ustnej, głównie matki. Dzieci przebywające w ciągu dnia w żłobkach i przedszkolach są narażone na różne infekcje, w tym na transmisję bakterii próchnicotwórczych, także od innych dzieci. Czynnikami predysponującymi do wzrostu liczebności tych mikroorganizmów jest wcześniactwo i niska masa urodzeniowa dziecka, obecność obturatorów w jamie ustnej u dzieci z rozszczepami podniebienia, wczesne wyrzynanie zębów mlecznych i zaburzenia ich mineralizacji [3, 5, 6, 10, 11, 15, 17-19]. Doniesienia z ostatnich lat wskazują, że u noworodków, które nie mają jeszcze zębów mogą już występować paciorkowce S. mutans. To one właśnie mogą stać się pierwotnymi mikroorganizmami, które wpływają na sukcesję zasiedlania i dominację w jamy ustnej pozostałych gatunków. Bakterie, które następnie próbują kolonizować jamę ustną muszą konkurować z już obecnymi o miejsca, pożywienie i przeżycie obok rdzennych drobnoustrojów. Mają one także wpływ na rozwój i kształtowanie systemu immunologicznego niemowląt [5, 10, 17-19]. Według niektórych autorów poród poprzez cięcie cesarskie powoduje, że noworodek nie nabywa naturalnej sprawności obronnej wskutek braku kontaktu z wieloma szczepami drobnoustrojów. Zmniejszone narażenie jamy ustnej noworodka na bakterie w czasie porodu poprzez cięcie cesarskie stwarza niszę dla przyspieszenia początku zasiedlania jamy ustnej dziecka bakteriami S.mutans [5]. W poprzednich badaniach wykonanych w 2006 roku przez ten sam zespół na innej grupie dzieci wykazano wysoce statystycznie istotną zależność między rodzajem porodu a występowaniem próchnicy u dzieci [14]. Cel badań Celem badań była ocena liczebności bakterii Streptococcus mutans i Lactobacillus sp. w ślinie 3-letnich dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie lub drogami i siłami natury. Materiał i metody Badanie kliniczne Badaniami objęto 102 dzieci ogólnie zdrowych (56 dziewczynek i 46 chłopców) w wieku 3 lat z wybranych losowo łódzkich żłobków. Dane z wywiadu zbieranego od rodziców zapisywano w opracowanej ankiecie. Badaniem podmiotowym uzyskiwano informacje m.in. o rodzaju i terminie porodu, wadze urodzeniowej i wzroście dziecka. Badaniem stomatologicznym oceniano nasilenie próchnicy (puw) i skuteczności leczenia (w / w+p). Stan higieny jamy ustnej określano wskaźnikiem OHI = DI (ang. Oral Hygiene Index = Debris Index), który mieści się w zakresie 0-3. Ze względu na to, że tylko u pięciorga dzieci waga urodzeniowa była równa lub niższa od 2500 g, do analizy statystycznej przyjęto wartości do i ponad 3000 g. 712

2009, 62, 9 Dzieci urodzone przez cesarskie cięcie Badanie bakteriologiczne Badanie bakteriologiczne śliny wykonywano testem CRT bacteria (ang. Caries Risk Test) firmy Vivadent, który jest powszechnie stosowany w celu kwalifikacji pacjentów do grupy ryzyka próchnicy na podstawie oceny liczebności drobnoustrojów próchnicotwórczych (S. mutant SM i Lactobacillus sp. LB) w ślinie. Wynik tego badania jest pomocny m. in. do planowania zabiegów profilaktyczno leczniczych. Zaletą testu jest możliwość wykonania badania w gabinecie stomatologicznym bez pomocy laboratorium. W poprzedniej wersji testu o nazwie Dentocult SM-Strip mutans i Dentocult LB, tego samego producenta, występowały 2 oddzielne zestawy podłóż płynne dla SM i stałe dla LB. W teście CRT wykorzystywana jest płytka pokryta dwustronnie podłożami stałymi niebieskie dla SM i zielone dla LB [4]. Ślinę pobierano godzinę po śniadaniu. W dniu badania pacjentom nie czyszczono zębów. Ze względu na wiek dzieci nie stosowano parafinowych kostek do żucia. Aby uzyskać stymulowaną ślinę mieszaną, masowano okolicę podżuchwową oraz przyuszniczo żwaczową. Pobierano 1 ml śliny z dna jamy ustnej, za pomocą jednorazowej strzykawki. Ślinę nanoszono na podłoża do hodowli bakterii S. mutans i Lactobacillus sp. Po usunięciu nadmiaru śliny do probówki dodawano tabletkę z bacytracyną. Po 48 godzinach inkubacji w temperaturach 37 o C odczytywano wynik. Liczbę wyhodowanych kolonii (ang. Colony Forming Unit CFU/ ml śliny) odniesiono do modelowego wzorca. W celu oceny poziomu bakterii w ślinie dzieci testem CRT wykorzystano 4-stopniową skalę dołączoną do zestawu, podobną do skali z testów Dentocult. W teście CRT mniejszą gęstość kolonii (CFU/ ml < 10 5 ), zobrazowaną dwoma zdjęciami w instrukcji do zestawu, oznaczono odpowiednimi wartościami: 0 (brak lub minimalna liczba kolonii) i 1 (mała liczba kolonii). Natomiast przy większej liczbie kolonii (CFU/ ml 10 5 ), w oparciu o dwa kolejne obrazy skali z zestawu wprowadzono grupy oznaczone następującymi wartościami: 2 (średnia liczba kolonii) i 3 (duża liczba kolonii). Klasa zero oznaczała brak widocznych lub minimalną liczbę kolonii na ww. podłożach. Nie świadczyło to, że badane drobnoustroje w ślinie nie występowały, lecz liczebność bakterii nie była groźna z punktu widzenia powstawania próchnicy. Oceny dokonywano nieuzbrojonym okiem, zaś w przypadkach wątpliwych z zastosowaniem szkła powiększającego. Wyniki badań poddano analizie statystycznej przy poziomie istotności p < 0,05 stosując następujące testy: χ2, χ2 z poprawką Yatesa, Manna-Whitney a, Kruskala-Wallisa. Dokonano także logistycznej analizy regresji za pomocą której, oceniano iloraz szans (ang. Odds Ratio OR) wpływu poszczególnych czynników ryzyka na wartość wskaźnika puw, traktując nasilenie próchnicy jako zmienną zależną (puw = 0 i puw > 0). Wyniki badań Analiza występowania próchnicy i stan higieny jamy ustnej Częstość występowania próchnicy w ocenianej grupie dzieci wynosiła 77,5% i była wyższa u dziewczynek (82,1%) niż u chłopców (71,7%). Podobna różnica w zależności od płci dotyczyła częstości występowania ubytków próchnicowych. U 80,4% dziewczynek i 69,6% chłopców były niewyleczone ubytki próchnicowe. U 15,7% stwierdzono obecność wypełnień, zaś 2% dzieci miało w przeszłości wykonaną ekstrakcję zębów. 713

J. Szczepańska i in. Czas. Stomatol., Ryc. 1. Intensywność próchnicy (puw) w zależności od stanu higieny jamy ustnej (OHI). Intensywność próchnicy dla całej populacji wynosiła puw = 4,52 (p = 4,09; u = 0,05; w = 0,38); całkowita wartość oraz wszystkie składowe wskaźnika były wyższe dla dziewczynek niż dla chłopców. Wskaźnik leczenia (w / w+p) był nieznacznie korzystniejszy dla dziewczynek (dziewczynki 0,11 vs chłopcy 0,09). Wszystkie różnice nie były statystycznie znamienne. Ponad połowa dzieci (53,9%) miała niedostateczną higienę jamy ustnej (OHI > 0), podobnie często dziewczynki, jak i chłopcy. Średnie wartości wskaźnika OHI dla obydwu płci były podobne: dziewczynki 0,88, zaś chłopcy 0,76. U 48,9% dzieci z dobrą higieną jamy ustnej (OHI = 0) nie występowała próchnica. Natomiast, jeśli stwierdzano obecność płytki bakteryjnej, u 100% dzieci obserwowano zmiany próchnicowe i była to zależność istotna statystycznie (p=0,0000); tab. 1. Podobne wyniki odnotowano w odniesieniu do nasilenia próchnicy. Średnia wartość puw dzieci z dobrą higieną jamy ustnej wynosiła 0,89, z niedostateczną 5,79, zaś ze złą 9,08. Statystycznie zależność ta była znamienna (p=0,0000); ryc. 1. Analiza zależności między obecnością bakterii próchnicotwórczych, rodzajem porodu i występowaniem próchnicy Średnie liczebności klas bakterii SM i LB były wyższe dla dziewczynek niż chłopców: odpowiednio SM = 1,14 i 0,98 i LB = 1,21 i 0,98 (wg przyjętej skali od 0 do 3), ale różnice nie były statystycznie znamienne. Brak lub minimalną liczbę kolonii (wynik testu CRT = 0) stwierdzono u 45,6% chłopców i 35,7% dziewczynek (tab. 2). W odniesieniu do drobnoustrojów z grupy Lactobacillus sp. u dziewczynek najczęściej stwierdzano klasę 0 (33,9%) i 2 (33,9%), zaś u chłopców klasę 0 (>50%) (tab. 3). Spośród zbadanych dzieci, 66,7% urodziło się drogami i siłami natury, zaś 39,3% dziewczynek i 26,1% chłopców przyszło na świat drogą cięcia cesarskiego. Tylko 7,8% dzieci urodziło się przed 37 tygodniem ciąży. Analiza T a b e l a 1. Częstość występowania próchnicy a stan higieny jamy ustnej (OHI) puw OHI 0 >0 Razem N % N % n % 0 23 48,9 24 51,1 47 100,0 >0 0 0,00 55 100,0 55 100,0 Razem 23 22,6 79 77,5 102 100,0 χ 2 Y =32,005 p=0,0000. 714

2009, 62, 9 Dzieci urodzone przez cesarskie cięcie zależności między wartością wskaźnika puw a rodzajem porodu wykazała, że u dzieci, które rodziły się w sposób naturalny średnia wartość wskaźnika puw wynosiła 2,99, zaś po cięciu cesarskim puw 7,53 (różnica istotna statystycznie). U 57,4% dzieci, które urodziły się drogami i siłami natury nie wykrywano bakterii S. mutans. Z kolei po cięciu cesarskim istotnie statystycznie częściej występowały w ślinie bakterie, szczególnie klasa SM = 2 (tab. 4). Dzieci rodzące się drogami i siłami natury miały średnią klasę liczebności bakterii S. mutans równą 0,71, zaś cięciem cesarskim 1,79 (p = 0,0000). Podobne wyniki uzyskano oceniając bakterie Lactobacillus sp., które były również statystycznie znamienne. U 57,4% dzieci urodzonych drogami i siłami natury nie stwierdzono obecności tych drobnoustrojów w ślinie. W grupie dzieci urodzonych cięciem cesarskim stwierdzano najczęściej średnią (52,9%) oraz dużą (23,5%) liczbę LB (tab. 5). Średnie liczebności pałeczek kwasu mlekowego u dzieci, które urodziły się T a b e l a 2. Liczebność S. mutans (SM) w zależności od płci Płeć SM dziewczynki chłopcy razem N % N % n % 0 20 35,7 21 45,6 41 40,2 1 14 25,0 9 19,6 23 22,6 2 16 28,6 12 26,1 28 27,5 3 6 10,7 4 8,7 10 9,8 Razem 56 100,0 46 100,0 102 100,0 χ 2 Y = 0,534 p>0,05 *0 I 1 = CFU/ ml < 10 5 ; 2 I 3 = CFU/ ml 10 5 T a b e l a 3. Liczebność Lactobacillus sp. (LB) w zależności od płci Płeć LB dziewczynki chłopcy razem n % n % n % 0 19 33,9 23 50,0 42 41,2 1 12 21,4 7 15,2 19 18,6 2 19 33,9 10 21,7 29 28,4 3 6 10,7 6 13,0 12 11,8 Razem 56 100,0 46 100,0 102 100,0 χ 2 = 3,544 p>0,05 *objaśnienia jak w tab. 2. 715

J. Szczepańska i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 4. Rodzaj porodu a liczebność S. mutans (SM) SM drogami i siłami natury Poród cesarskie cięcie Razem Wartość n % n % n % Drogami i siłami natury vs Cesarskie cięcie χ 2 Istotność statystyczna p 0 39 57,4 2 5,9 41 40,2 22,885 0,0000 1 12 17,6 11 32,4 23 22,6 2,807 p>0,05 2 15 22,1 13 38,2 28 27,4 2,978 p>0,05 3 2 2,9 8 23,5 10 9,8 8,662 0,003 Razem 68 100,0 34 100,0 102 100,0 - - T a b e l a 5. Rodzaj porodu a liczebność Lactobacillus sp. (LB) LB Poród drogami cesarskie cięcie Razem Wartość i siłami natury statystyki n % n % n % χ 2 Drogami i siłami natury vs Cesarskie cięcie Istotność statystyczna p 0 39 57,4 3 8,8 42 41,2 20,821 0,0000 1 14 20,6 5 14,7 19 18,6 0,202 p>0,05 2 11 16,2 18 52,9 29 28,4 15,057 0,0001 3 4 5,9 8 23,5 12 11,8 5,206 0,02 Razem 68 100,0 34 100,0 102 100,0 - - 0 i 1 = CFU/ ml < 10 5 ; 2 i 3 = CFU/ ml 10 5. drogami i siłami natury oraz cięciem cesarskim wynosiły odpowiednio: 0,71 i 1,91 (p = 0,0000). Zależność między częstością występowania próchnicy a obecnością bakterii w ślinie przedstawiała się następująco: u dzieci z SM = 0 próchnicę stwierdzano w 46,3%, zaś z LB = 0 w 45,2%. Jeśli natomiast wykrywano bakterie próchnicotwórcze S. mutans próchnica występowała u 98,4%, a jeśli bakterie Lactobacillus sp. próchnica występowała u 100% dzieci (p = 0,0000). Wyniki analizy regresji logistycznej dla intensywności próchnicy badanych dzieci zostały zestawione w tabeli 6. Do analizy przyjęto wagę urodzeniową 3000 g, ponieważ tylko u 5 dzieci była ona równa lub mniejsza od 2500 g, zaś u każdego z nich puw było wyższe od zera. W grupie dzieci urodzonych przed 37 tygodniem ciąży wszystkie miały puw>0. To samo dotyczyło drobnoustrojów Lactobacillus sp. w grupie LB=0 żadne dziecko nie miało próchnicy. Analogiczna sytuacja występowała w przypadku OHI. W grupie OHI>0 wszystkie dzieci miały puw>0. Iloraz szans (OR) wystąpienia próchnicy był 15,78 razy większy u dzieci urodzonych ce- 716

2009, 62, 9 Dzieci urodzone przez cesarskie cięcie T a b e l a 6. Analiza regresji dla nasilenia próchnicy (puw) Zmienne Rodzaj porodu Masa urodzeniowa SM ** p<0,01; *** p<0,001 OR OR proste 95% przedział ufności dla OR OR OR skorygowane 95% przedział ufności dla OR naturalny 1,00 Ref. 1,00 Ref. cesarskie cięcie 15,78 1,97 126,15** 1,65 0,12 23,00 3000g 1,00 Ref. 1,00 Ref. < 3000g 5,16 0,63 42,401 7,34 0,75 71,66 0 1,00 Ref. 1,00 Ref. > 0 69,47 8,55 564,45*** 62,08 6,01 641,21*** sarskim cięciem w porównaniu z dziećmi urodzonymi drogami i siłami natury (p<0,01) i 69,47 razy większy przy obecności bakterii S. mutans (p<0,001). Po skorygowaniu statystycznym, istotna statystycznie korelacja wystąpiła między puw a liczebnościami bakterii S.mutans w ślinie (OR = 62,08). Omówienie wyników badań W badanej grupie 3-letnich dzieci średnia wartość wskaźnika intensywności próchnicy wskazuje, że ponad 4 zęby u każdego dziecka były dotknięte procesem próchnicowym. Jeśli u dzieci w wieku 3 lat są obecne zmiany próchnicowe przynajmniej na czterech powierzchniach, to występująca u nich próchnica wczesnego dzieciństwa, jest kwalifikowana jako postać ciężka (ang. severe early childhood caries S-ECC) [3]. W 2002 roku wykonano badania epidemiologiczne w łódzkich żłobkach dotyczące występowania próchnicy, którymi objęto m.in. 381 dzieci w wieku 3 lat [12]. W tej populacji dzieci wskaźnik intensywności próchnicy (puw = 2,13) był ponad dwukrotnie niższy niż w niniejszym badaniu. Chociaż wskaźnik leczenia okazał się w obecnych badaniach wyższy i wynosił 0,10 vs 0,02, to jednak w obydwu grupach był na bardzo niskim poziomie. Testy bakteriologiczne takie jak CRT czy Dentocult są wygodnym sposobem oceny jednego z głównych czynników ryzyka próchnicy bez konieczności korzystania z laboratorium. Dają one możliwość zakwalifikowania pacjenta do grupy wymagającej intensywnych działań terapeutycznych lub oceny skuteczności proponowanych programów profilaktyczno- -leczniczych, szczególnie u dzieci. W badaniach wykonanych w Szwecji [15], oceniano poziomy bakterii S. mutans w ślinie 3-letnich dzieci i ich matek testem Dentocult SM. Jeśli u matek wykrywano dużą liczbę tych drobnoustrojów to ich dzieci miały w ponad 50% jamę ustną kolonizowaną przez te bakterie. Ponadto, u dzieci zanotowano istotny statystycznie związek między poziomami bakterii S. mutans w ślinie, a średnią liczbą ubytków próchnicowych. W niniejszej pracy u dzieci badanych w tym samym wieku zaobserwowano, że jeśli nie wykrywano w ślinie bakterii, to u prawie połowy z nich występowała próchnica. Z ko- 717

J. Szczepańska i in. Czas. Stomatol., lei u wszystkich dzieci z wartością wskaźnika intensywności próchnicy powyżej zera stwierdzano obecność drobnoustrojów próchnicotwórczych. Proc i wsp. [13] oceniali liczebność bakterii próchnicotwórczych w powiązaniu z puw u dzieci w wieku 2-5 lat, z zastosowaniem testu CRT. Bakterie S. mutans u 66,7%, a Lactobacillus sp. u 46,7% dzieci w wieku 3 lat. Wykazano ponadto zależność między występowaniem bakterii a wiekiem badanych oraz intensywnością próchnicy. U 37,4% dzieci, u których wartość CRT wynosiła jednocześnie dla SM = 1 i LB = 1, zanotowano bardzo wysoką średnią wartość puw (5,5). Badania dzieci w Pekinie w wieku 2-3 lat i ich rodziców dotyczyły oceny zgodności genetycznej występujących u nich bakterii S. mutans. Autorzy wykazali przenoszenie drobnoustrojów od rodziców na potomstwo [6]. Termin zgodność genetyczna oznacza w tym przypadku jednakowy genotyp tego samego szczepu bakterii u rodziców i ich dzieci, oceniany metodą PCR. W badaniach Li [6] u 83,3% dzieci 3-letnich stwierdzono bakterie S. mutans, 46% miało aktywną próchnicę, a puw wyniosło 2,6. Odnotowano istotną korelację między częstością występowania tych bakterii a wiekiem dzieci, między występowaniem ubytków próchnicowych u dzieci i dorosłych oraz 13-krotnie większe prawdopodobieństwo pojawiania się próchnicy u dzieci, jeśli były MS-pozytywne. Porównując te wyniki z niniejszym badaniem, pod względem występowania próchnicy i obecności bakterii S.mutans, u dzieci w takiej samej grupie wiekowej, można stwierdzić, że tylko u 59,8% wykryto te drobnoustroje, 77,5% dzieci miało próchnicę, a średnia wartość puw była powyżej 4,5. Istotną statystycznie zależność zaobserwowano między obecnością bakterii próchnicotwórczych w ślinie a liczbą dzieci z puw powyżej zera. Podobnie Mattos-Graner i wsp. [9] w badaniach, dzieci w wieku 1,0-2,5 lat oraz Maciel i wsp. [8] dzieci 4-5-letnich wykazali, że wśród wielu ocenianych czynników ryzyka, bakterie S. mutans miały największy wpływ na wartość wskaźnika puw. W Hiroszimie oceniano dzieci w przeciągu 2,5 roku, których wiek na początku badań wynosił od 2 do 25 miesięcy. Równocześnie badano rodziców i opiekunki ze żłobka [15]. Poziom bakterii w jamie ustnej wzrastał gwałtownie między 12 a 25 miesiącem życia oraz u dzieci z ponad 10 zębami. Przenoszenie bakterii do jamy ustnej dzieci w wieku 13-24 miesięcy było najczęstsze w porównaniu z innymi dziećmi, zaś w wieku 25-36 miesięcy od matek, ojców a także innych dzieci, co potwierdzono badaniem genetycznym bakterii (technika chromosomal DNA fingerprinting ). Tedjosasongko i wsp. [15] udowodnili, że homologiczne szczepy bakterii były wykrywane u matki i dziecka, u ojca i dziecka, u dziecka i pozostałych dzieci ze żłobka, ale nie u dziecka i opiekunek. Na podstawie innych badań udowodniono, że tylko u 50% dzieci z wysokimi poziomami S. mutans, jama ustna jest kolonizowana przez bakterie o genotypach zidentyfikowanych u ich matek. Autorzy wskazują na występowanie raczej poziomej transmisji bakterii niż w obrębie członków rodziny, chyba że u rodziców zanotowano znaczną liczebność tych drobnoustrojów [1, 2, 7]. Przebywanie przez wiele godzin poza rodziną w takiej placówce jak żłobek, czy przedszkole, gdzie dzieci wspólnie się bawią i jedzą, wpływa na ich bliskie kontakty i zwiększa możliwość przenoszenia infekcji, także bakterii próchnicotwórczych. W badaniach wykonanych w Australii oceniano wiek, w którym dochodziło do zasiedlania jamy ustnej przez S. mutans oraz czyn- 718

2009, 62, 9 Dzieci urodzone przez cesarskie cięcie niki wpływające na ten proces, u dzieci którym przed wyrznięciem zębów nie hodowano ze śliny tych bakterii. Wykazano, że liczba drobnoustrojów próchnicotwórczych znacznie wzrasta wraz z wyrzynaniem się kolejnych zębów, a więc i z wiekiem. U ponad 80% dzieci 2-letnich stwierdzono obecność bakterii S. mutans. Bakterie te częściej (94%) i w (4,4x) większej liczebności wykrywano u dzieci urodzonych przedwcześnie niż u tych, które przyszły na świat o czasie (79%) [17-19]. W niniejszym badaniu u dzieci 3 letnich, mimo wysokich wskaźników nasilenia próchnicy, u mniej niż 60% stwierdzono obecność w ślinie S. mutans lub Lactobacillus sp. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia, że bakterie S. mutans mogą kolonizować jamę ustną niemowląt, które nie mają jeszcze zębów stanowiąc w ten sposób znaczący czynnik etiologiczny próchnicy wczesnego dzieciństwa. Przypuszcza się, że bakterie osiedlają się na języku. W badaniach 6-miesięcznych bezzębnych niemowląt stwierdzono obecność bakterii S. mutans u 50% wcześniaków i 60% dzieci urodzonych o czasie [17, 18]. U dzieci urodzonych przedwcześnie często występuje niedorozwój szkliwa jako wynik pre- i perinatalnych powikłań, zaś chropowatość powierzchni zęba sprzyja adhezji i retencji bakterii. Dodatkowo, wcześniaki zwykle mają niską wagę urodzeniową i dostarczane im pożywienie zawiera więcej cukru, co ma służyć podniesieniu kaloryczności diety [11, 17-19]. Z badań Pereza i wsp. [11] wynika, że u dzieci urodzonych przed czasem stwierdzono wyższe poziomy S. mutans w ślinie niż tych urodzonych o czasie. Z kolei Wan i wsp. [17] stwierdzili częstsze występowanie S. mutans u dzieci urodzonych o czasie w porównaniu z urodzonymi przedwcześnie. Autorzy tłumaczą ten fakt tym, że wcześniaki mają rzadszy kontakt z matkami i są mniej narażone na ekspozycję tych drobnoustrojów lub tkanki ich jamy ustnej są mniej dojrzałe, aby stworzyć optymalne warunki dla kolonizacji bakterii S. mutans. We wcześniejszych badaniach własnych [14], którymi także objęto dzieci 3-letnie wykazano, że u dzieci urodzonych przed 37 tygodniem lub o masie poniżej 2500 g intensywność próchnicy w wieku 3 lat była wyższa niż u tych, które przyszły na świat o czasie i ważyły ponad 2600 g, ale różnica nie była statystycznie znamienna. Na podstawie badań kohortowych 156 matek i dzieci z Alabamy wykazano, że dzieci, które przyszły na świat drogą cesarskiego cięcia miały ponad 11 miesięcy wcześniej kolonizowaną jamę ustną bakteriami S.mutans w porównaniu z dziećmi urodzonymi w sposób naturalny [5]. W niniejszym badaniu stwierdzono wysokiego stopnia różnicę znamienną statystycznie w wartościach puw w zależności od sposobu przyjścia dziecka na świat. Ponad dwu i półkrotnie wyższe wartości wskaźnika nasilenia próchnicy zanotowano u dzieci urodzonych poprzez cesarskie cięcie w porównaniu z dziećmi, które urodziły się drogami i siłami natury (7,53 vs 2,99). Analiza statystyczna wykazała ponadto, że obecność w ślinie bakterii Streptococcus mutans i poród cesarskim cięciem miały znaczący, istotny statystycznie wpływ na wartości wskaźnika nasilenia próchnicy. Ponadto u wszystkich dzieci, u których zaobserwowano płytkę bakteryjną lub, które urodziły się przed 37 tygodniem ciąży puw było zawsze powyżej zera. Jednocześnie żadne z dzieci, u którego nie stwierdzono drobnoustrojów Lactobacillus sp. nie miało próchnicy. Wyniki obecnego badania są zbliżone do wyników uzyskanych 2 lata wcześniej na innej grupie dzieci, gdzie oceniano wpływ porodu na stan uzębienia i stanowią ich uzupełnienie. 719

J. Szczepańska i in. Czas. Stomatol., Wnioski Istotne statystycznie zależności między porodem cesarskim cięciem, liczebnością drobnoustrojów próchnicotwórczych w ślinie i stopniem zaawansowania procesu próchnicowego u małych dzieci skłaniają do wniosku, że poród cesarskim cięciem powinien być zakwalifikowany do czynników ryzyka próchnicy wczesnego dzieciństwa. Piśmiennictwo 1. Alves A C, Nogueira R D, Stipp R N, Pampolini F, Moraes A B, Gonçalves R B, Höfling J F, Li Y, Mattos-Graner R O: Prospective study of potential sources of Streptococcus mutans transmission in nursery school children. J Med Microbiol 2009, 58, 4: 476-481. 2. Hames-Kocabas EE, Ucar F, Kocatas-Ersinc N, Uzel A, Alpo A R: Colonization and vertical transmission of Streptococcus mutans in Turkish children. Microbiol Res 2008, 163: 168-172. 3. Kaczmarek U: Aspekt bakteryjny próchnicy zębów mlecznych. Dent Med Probl 2004, 41, 3: 509-514. 4. Kruszyńska-Rosada M, Borysewicz-Lewicka M: Testy ślinowe jako metoda indywidualnej oceny czynników ryzyka próchnicy zębów. Stomatol Współczesna 1996, 3, 2: 121-126. 5. Li Y, Caufield P W, Dasanayake A P, Wier H W, Vermund S H: Mode of delivery and other maternal factors influence the acquisition of Streptococcus mutans in infants. J Dent Res 2005, 84, 9: 806-811. 6. Li Y, Wang W, Caufield P W: The fidelity of Mutans Streptococi transmission and caries status correlate with breast-feeding experiences among Chinese families. Caries Res 2000, 34: 123-132. 7. Liu Y, Zou J, Shang R, Zhou X D: Genotypic diversity of Streptococcus mutans in 3- to 4- -year-old Chinese nursery children suggests horizontal transmission. Arch Oral Biol 2007, 52: 876-881. 8. Maciel S M, Marcenes W, Sheiham A: The relationship between sweetness preference, levels of salivary mutans streptococci and caries experience in Brazilian pre-school children. Int J Paediatric Dent 2001, 11: 123- -130. 9. Mattos-Graner R O, Smith D J, King W F, Mayer M P A: Water soluble glucan synthesis by Mutans Streptococcal strains correlates with caries incidence in 12- to 30- month-old children. J Dent Res 2000, 79, 6: 1371-1377. 10. Napimoga M H, Höfling J F, Klein M I, Kamiya R U, Gonçalves R B: Transmission, diversity and virulence factors of Streptococcus mutans genotypes. J Oral Sci 2005, 47, 2: 59-64. 11. Peretz B, Sarit F, Eidelman E, Steinberg D: Mutans Streptococcus counts following treatment for early childhood caries. J Dent Res 2003, 70, 2: 111-114. 12. Proc P: Próchnica uzębienia mlecznego u dzieci do lat 5 w świetle badań socjologicznych, epidemiologicznych i klinicznych. Praca doktorska, UM Łódź, 2004. 13. Proc P, Filipińska-Skąpska R, Wochna- Sobańska M: Is a bacterial factor crucial in caries development of the youngest children? Nowa Stomatol 2004, 2: 51-55. 14. Szczepańska J, Szydłowska B, Lubowiedzka B, Pawłowska E: Analiza czynników ryzyka występowania choroby próchnicowej u 3-letnich dzieci. Czas Stomatol 2007, LX, 3: 161- -170. 15. Tedjosasongko U, Kozai K: Initial acquisition and transmission of mutans streptococci in children at day nursery. J Dent Child 2002, 69, 6-7: 284-288. 16. Thorild I, Lindau-Jonson B, Twetman S: Prevalence of salivary Streptococcus mutans in mothers and their preschool children. Int J Paediatric Dent 2002, 12, 2-7. 17. Wan A K L, Seow W K, Walsh L J, Bird P S, Tudehope D I, Purdie D M: Association of Streptococcus mutans infection and oral de- 720

2009, 62, 9 Dzieci urodzone przez cesarskie cięcie velopmental nodules in predentate infants. J Dent Res 2001, 80, 10: 1945-1948. 18. Wan A K L, Seow W K, Purdie D M, Bird P S, Walsh L J, Tudehope D I: Oral colonization of Streptococcus mutans in six-monthold predentate infants. J Dent Res 2001, 80, 12: 2060-2065. 19. Wan A K L, Seow W K, Purdie D M, Bird P S, Walsh L J, Tudehope D I: A longitudinal study of Streptococcus mutans colonization in infants after tooth eruption. J Dent Res 2003, 82, 7: 504-508. Otrzymano: dnia 12.V.2008 r. Adres autorek: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251 Tel.: 42 6757516 e-mail: joanna.szczepanska@umed.lodz.pl 721