PRACA ORYGINALNA Original Article Acta Haematologica Polonica 2011, 42, Nr 3, str. 541 547 KAMILLA KLEDZIK Wirusowe zapalenie wątroby typu C w Polsce, w województwie kujawsko-pomorskim, w krwiodawstwie w latach 2005 2010 Hepatitis C in Poland, in Kujawsko-Pomorskie, blood donations in 2005-2010 Pracownia Diagnostyki Wirusologicznej i Bakteriologicznej, Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Bydgoszczy Dyrektor: Paweł Wojtylak STRESZCZENIE W ostatnich latach PZH zanotował, według definicji obowiązującej od 2009 roku, spadek liczby wykrytych zakaŝeń. Natomiast w krwiodawstwie, posługując się tym samym kryterium, zaobserwowano tendencję przeciwną. Oznacza to, Ŝe są duŝe trudności z przeprowadzeniem badania RNA-HCV lub RIBA w ramach POZ. Rejestruje się więcej zakaŝeń objawowych niŝ potwierdza badaniami laboratoryjnymi. Dane krwiodawstwa pokazują równieŝ, Ŝe nie ma tak duŝej róŝnicy w częstości zakaŝeń w mieście i na wsi jak wynikałoby to z danych PZH. Taka rozbieŝność moŝe wynikać z łatwiejszego dostępu mieszkańców wsi do ambulansów RCKiK, niŝ do placówek przeprowadzających badania w kierunku HCV. pokojący jest wzrost liczby zakaŝeń wykrywanych u ludzi młodych 18 i 19-latków. Częściowo jest to związane ze zwiększeniem się liczby w tej grupie wiekowej. Wzrasta równieŝ liczba dawczyń, dzięki czemu dane krwiodawstwa zbliŝają się do danych PZH pod względem wykrywanych zakaŝeń u kobiet i męŝczyzn. Rośnie teŝ liczba osób, które przy kontakcie z wirusem HCV samoistnie wyeliminowały wiremię. Dotyczy to szczególnie kobiet. SŁOWA KLUCZOWE: Wirusowe zapalenie wątroby typu C Epidemiologia Choroby zakaźne Dawcy krwi. SUMMARY In recent years, PZH noted, according to the definition in force since 2009, reduction of infections detected. On the other hand in blood donation, using the same criterion, the opposite tendency was observed. This means that there are great difficulties with execution the test RNA or RIBA-HCV within primary care. Are registered more symptomatic infections that confirmed by laboratory tests. Blood donation s data also demonstrate that aren t such a big difference in frequency of infections in the city and the countryside as would implies by PZH s data. This discrepancy may be due to easier access of the rural population to RCKiK s ambulances that to institutions carrying out tests for HCV. Worrying is the increase in the number of infections detected in young adults 18 and 19-year-olds. This is partly associated with an increase in the number of donors in this age group. Also increases the number of female donors, allowing the blood donation s data to come close to PZH data in terms of detected infections in men and women. Also increases the number of people who have contact with HCV and eliminated spontaneously viremia. This applies particularly to women. KEY WORDS: Hepatitis C Epidemiology Infectious disease Blond donors. WSTĘP Polska Grupa Ekspertów HCV szacuje, Ŝe w Polsce zakaŝonych jest około 730000 osób [1, 2, 3]. Jednocześnie wykrywalność zakaŝenia HCV jest na bardzo niskim poziomie według danych Państwowego Zakładu Higieny do końca 2008 roku zdiagnozowano jedynie 6,7% szacunkowej ogólnej liczby zakaŝonych, blisko 700 tysięcy zakaŝonych nie wie o swoim zakaŝeniu [1]. RCKiK w Bydgoszczy prowadzi działalność na terenie województwa kujawsko-pomorskiego. Obszar ten w większości pokrywa się z terytorium dawnych województw: bydgoskiego, toruńskiego i włocławskiego. Od 1992
542 K. KLEDZIK roku panel czynników zakaźnych poszukiwanych we krwi nie zmienił się. Ostatnim badaniem, które wprowadzono w RCKiK w Bydgoszczy juŝ w połowie 1991 roku było badanie w kierunku obecności przeciwciał anty-hcv. Badanie to wykonano wówczas tylko części. W połowie 1992 roku juŝ wszystkie pobrane donacje [4]. Od tego czasu do roku 2000 w RCKiK w Bydgoszczy z powodu wykrycia przeciwciała anty-hcv w testach przeglądowych zatrzymano i skreślono z listy krwio 1194 osoby. Pod koniec lat 90-tych pojawiły się moŝliwości potwierdzania reaktywnych wyników w testach przeglądowych dodatkowymi badaniami (testem uzupełniającym RIBA i/lub poszukiwaniem RNA-HCV) [5]. Początkowo weryfikacja dotyczyła głównie wielokrotnych. Pod koniec 2000 roku usankcjonowano to przepisami. Od 2006 roku z powodu konieczności podawania w międzynarodowych zestawieniach epidemiologicznych jedynie informacji o dawcach potwierdzonych, wykonywano badania RNA-HCV wszystkim dawcom, chociaŝ dawcy pierwszorazowi pomimo nie wykrycia RNA-HCV byli dyskwalifikowani na stałe na podstawie reaktywnego wyniku w testach przeglądowych anty-hcv. Do 2008 roku pełnej obowiązkowej weryfikacji podlegali tylko dawcy wielokrotni, na początku 2008 roku obowiązkowe stało się juŝ weryfikowanie [6]. Do skreślenia z listy konieczne stało się potwierdzenie obecności przeciwciał testem RIBA lub wykrycie RNA-HCV. Stało się to waŝne gdyŝ z powodu zastosowania metody chemiluminescencji w badaniach anty-hcv, znacząco wzrosła czułość testów przeglądowych, jednak zwiększyła się jednocześnie liczba wyników biologicznie fałszywie reaktywnych. Porównanie danych dotyczących z danymi ogółu populacji w Polsce oraz na terenie województwa kujawsko-pomorskiego jest dosyć trudne, poniewaŝ zmianom ulegały równieŝ definicje, na podstawie, których lekarze lub pracownicy słuŝb sanitarno-epidemiologicznych kwalifikowali pacjentów, jako osoby zakaŝone. Od początku rejestracji w 1997 roku do 2009 roku zgłaszano w raportach epidemiologicznych jedynie osoby, które wykazywały zachorowania objawowe. W 2005 roku na skutek działań Polskiej Grupy Ekspertów HCV oraz wprowadzenia programu HCV moŝna pokonać zanotowany został prawie 58% wzrost liczby zarejestrowanych przypadków zakaŝeń HCV w porównaniu z latami wcześniejszymi [1]. Ujawnione równieŝ zostały niewłaściwe zasady rejestracji zakaŝonych HCV [2]. W związku z tym w 2006 roku dokonano zmiany w rejestracji zakaŝeń HCV wprowadzono obok zakaŝeń objawowych pojęcie nowo wykrytych zakaŝeń, co stanowiło około 60 70% ogółu zgłoszeń kierowanych do Stacji Sanitarno- Epidemiologicznych. W 2009 roku rozwiązano ten problem ostatecznie-z definicji usunięto konieczność wiązania zgłoszenia z objawami klinicznymi a zastosowane zostało kryterium laboratoryjne (konieczność potwierdzenia testów przesiewowych w kierunku wykrycia swoistych przeciwciał przeciw HCV lub wykrycie kwasu nukleinowego wirusa zapalenia wątroby typu C w surowicy krwi). Jednocześnie, aby zapewnić porównywalność z danymi z lat wcześniejszych, zachowano w sprawozdaniach równieŝ pozycję odpowiadającą wcześniejszej definicji. Zatem dane za lata 2009 2010 według nowej definicji są zbieŝne z definicjami i danymi krwiodawstwa. W opracowaniu porównano dane epidemiologiczne za lata 2005 2010 według nowych i starych definicji dla Polski i dla województwa kujawsko-pomorskiego, które pochodziły z biuletynów rocznych PZH [7] z danymi zebranymi w RCKiK w Bydgoszczy, dotyczącymi, aby uwidocznić występujące w tym okresie trendy. Grupą porównywaną byli dawcy pierwszorazowi, to jest tacy, u których badania w kierunku anty-hcv i RNA-HCV były wykonywane po raz pierwszy, lub przerwa w oddawaniu krwi była dłuŝsza niŝ 2 lata. Grupa ta liczyła 85371. OMÓWIENIE WYNIKÓW W populacji mieszkańców województwa kujawsko-pomorskiego zaobserwowano w latach 2005 2009 stopniowe zmniejszanie się zapadalności na WZW C. W latach 2005 2006 zapadalność na WZW C w naszym województwie znacznie przewyŝszała średnią dla Polski. W 2007 roku była porównywalna w obu grupach i ponownie w latach 2008 2009 była wyŝsza w województwie kujawsko-pomorskim od średniej dla Polski według definicji z 2005 roku, Rycina 1 str. 544.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C w latach 2005 2010 543 Natomiast jednocześnie w 2006 roku zarejestrowano w woj. kujawsko-pomorskim najwyŝszy w Polsce wskaźnik zgłaszanych nowo wykrytych zakaŝeń. W 2007 roku wskaźnik ten utrzymywał się jeszcze w grupie wskaźników bardzo wysokich by spektakularnie obniŝyć się w 2008 roku, co stało się równieŝ w całej Polsce. Zaniechano rejestracji tego wskaźnika w 2009 roku w związku z wprowadzeniem nowej definicji zakaŝenia. stety, wbrew spodziewanym efektom, w związku z wprowadzeniem definicji uniezaleŝniającej zgłoszenie od objawów klinicznych, nie zaobserwowano wzrostu liczby zgłoszeń, a wprost przeciwnie, w 2009 roku wskaźnik zapadalności wg nowej definicji był dla Polski znacząco niŝszy, a w województwie kujawsko-pomorskim tendencja spadkowa była jeszcze większa. Dane za rok 2010 są danymi wstępnymi-brak jeszcze informacji o zapadalności w poszczególnych województwach, natomiast w danych dla Polski ponownie zaobserwowano, Ŝe wskaźnik według nowej definicji jest niŝszy niŝ wg, definicji z roku 2005. Natomiast w populacji zaobserwowano pewne wahania, ale ogólnie odwrotną tendencję. Dane w Tabeli 1 przedstawiają ilości wykrytych zakaŝeń i wskaźniki w przeliczeniu na 100 tys.. Tabela 1. wykrytych zakaŝeń wirusem HCV w latach 2005 2010 oraz współczynniki w przeliczeniu na 100 tys. Table 1. Number of HCV infection detected in the 2005 2010 period, and rates per 100 thousand first- time donors Rok wykrytych zakaŝeń łącznie 2005 13108 67 (dyskowalifikacja stała) Współczynnik na 100 tys. wyników RNA- HCV dodatnich 511.1 Współczynnik na 100 tys. wyników RIBA dodatnich 2006 12181 55 451,5 55 451,5 Współczynnik na 100 tys. 2007 15341 54 352,0 54 352,0 2008 14009 73 521,1 61 435,34 12 85,6 2009 14623 67 458,2 50 341.9 17 116,2 (kuj.-pom.: 89, wg def. 2005: 128) 2010 16192 108 667,0 83 512,6 25 154,4 Dane za rok 2005 mogą być nieco zawyŝone, ze względu na brak weryfikacji część wyników testu przeglądowego, dla którego nie wykonano potwierdzenia moŝe być fałszywie dodatnia. W 2010 pobrano najwięcej krwi od z całego 6-letniego okresu, a jednocześnie stwierdzono najwięcej wyników dodatnich i to zarówno łącznie, jak i w poszczególnych kategoriach (wykryto RNA HCV; nie wykryto RNA-HCV, RIBA dodatni; suma). Powiązać to moŝna prawdopodobnie z intensyfikacją poborów wśród najmłodszych roczników uczniów szkół ponadgimnazjalnych i to właśnie te roczniki spowodowały tak znaczący wzrost Rycina 2. Cyfry oznaczają liczbę wykrytych zakaŝeń. Danych dotyczących w poszczególnych rocznikach nie moŝna porównać z danymi PZH, poniewaŝ stosowane są tam inne kryteria podziału na grupy wiekowe najliczniejsza grupa zakaŝonych 18 21-latków w PZH jest podzielona i włączona do dwu podgrup. ChociaŜ i z danych PZH wynika, Ŝe obserwowany jest pewien wzrost wskaźników zakaŝeń wśród grup 15 19 lat i 20 24 lat. Natomiast najliczniej reprezentowana w danych PZH grupa męŝczyzn po 65 roku Ŝycia, z uwagi na
544 K. KLEDZIK Ryc. 1. Zapadalność na WZW C w latach 2005 2010 według róŝnych definicji dla Polski i województwa kujawsko-pomorskiego Fig. 1. The incidence of hepatitis C in the 2005 2010 period, according to different definitions for the Poland and Kujawsko-Pomorskie Ryc. 2. Udział procentowy poszczególnych roczników w ogólnej liczbie, u których stwierdzono zakaŝenie wirusem HCV Fig. 2. Percentage of first-time donors of different vintages of the total number of donors who were infected with HCV bardzo nieliczny udział tych osób w oddawaniu krwi nie jest w ogóle analizowana w krwiodawstwie, tym bardziej, Ŝe nie ma w tej grupie. MoŜna natomiast porównać dane krwiodawstwa i PZH dotyczące osób zakaŝonych według środowiska to jest według miejsca zamieszkania w mieście/na wsi. Porównanie takie przedstawia Rycina 3.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C w latach 2005 2010 545 Ryc. 3. Procentowy udział osób zakaŝonych w ogólnej liczbie osób z wykrytym zakaŝeniem wirusem HCV-podział ze względu na miejsce zamieszkania Fig. 3. The percentage of infected persons in the total number of people with diagnosed HCV infection due to the breakdown of place of residence Ryc. 4. Częstość wykrywania zakaŝenia wirusem HCV ze względu na płeć Fig. 4. The frequency of detection of HCV infection by gender W danych PZH widoczna jest róŝnica pomiędzy liczbą wykrywanych zakaŝeń u osób zamieszkujących w mieście w porównaniu z wyraźnie mniejszą liczbą zakaŝeń u osób zamieszkałych na wsi. Natomiast w krwiodawstwie róŝnice te nie są juŝ tak znaczące a nawet w 2007 roku liczbą zamieszkałych w mieście i na wsi, u których stwierdzono zakaŝenie wirusem HCV były takie same. Ostatnie porównanie, jakiego moŝna dokonać dotyczy róŝnic w częstości wykrywania zakaŝenia ze względu na płeć Rycina 4. Z danych PZH wynika, Ŝe zakaŝenie HCV jest wykrywane w kilku procentach częściej u męŝczyzn niŝ u kobiet, wartości zakaŝeń dla kobiet mieszczą się w przedziale 42 48%, natomiast dla męŝczyzn 52 58%. W krwiodawstwie jeszcze
546 K. KLEDZIK niedawno, oddawało krew duŝo więcej męŝczyzn niŝ kobiet, ale w ostatnich latach ilości te zaczynają zbliŝać się do siebie i podobnie maleje róŝnica pomiędzy częstością wykrywanych zakaŝen u kobiet i u męŝczyzn. Dane, których nie moŝna porównać z informacjami z PZH dotyczą liczba osób, u których dochodzi do zwalczenia wiremii. Ogółem w latach 2008 2010 RNA-HCV wykryto u 194, a uzupełniający test na obecność przeciwciał anty-hcv był dodatni u 57 (przy braku obecności RNA-HCV), co stanowi 22,71% ogólnej liczby mających kontakt z wirusem HCV. Natomiast dla kobiet- aŝ u 33,33% dawczyń doszło do eliminacji wiremii (Tabela 2). Tabela 2. Eliminacja wiremii u dawczyń i u Table 2. The elimination of viremia in donors: women/men Kobiety MęŜczyźni Rok RNA HCV wykryto RNA HCV nie wykryto RNA HCV nie wykryto RNA HCV wykryto RIBA dodatni RIBA dodatni 2008 12 6 49 6 2009 12 9 38 8 2010 32 13 51 12 WNIOSKI 1. Od 2009 roku definicje zakaŝenia HCV w krwiodawstwie i dla PZH są takie same, podczas gdy w krwiodawstwie obserwuje się wzrost liczby osób zakaŝonych, o tyle z danych PZH wynika, Ŝe według nowej definicji, gdzie zastosowano laboratoryjne kryterium rozpoznania zakaŝenia - liczba zakaŝonych spada. Oznacza to, Ŝe są duŝe trudności z przeprowadzeniem badania RNA-HCV lub RIBA w ramach POZ. Częściej wykrywane są zakaŝenia objawowe, niŝ udaje się potwierdzić zakaŝenie laboratoryjnie. 2. Wzrasta liczba najmłodszych : 18 i 19-latków, a w ślad za tym wzrasta częstość wykrywania zakaŝeń w tych rocznikach. jest to tak widoczne w danych PZH. 3. RCKiK w Bydgoszczy, dzięki poborom w dwu ambulansach oraz akcjom wyjazdowym poboru krwi prowadzonym między innymi w szkołach, dociera równieŝ do małych miejscowości, w których uczy się równieŝ młodzieŝ mieszkająca na wsi. Stąd dostęp do krwiodawstwa jest dla mieszkańców wsi duŝo łatwiejszy niŝ dostęp do badań w kierunku HCV, które są zwykle przeprowadzane przez ośrodki specjalistyczne w bardziej odległych miejscowościach i wymagają skierowania do specjslisty. Dlatego dane krwiodawstwa wykazują, Ŝe nie ma tak duŝej róŝnicy w częstości zakaŝeń w mieście i na wsi jak by wynikało to z danych PZH. 4. Z danych PZH wynika, Ŝe stosunek liczby kobiet zakaŝonych do liczby zakaŝonych męŝczyzn jest wartością w miarę stabilną z lekką przewgą na korzyść kobiet. W krwiodawstwie wciąŝ jeszcze jest mniej dawczyń niŝ, lecz liczba dawczyń systematycznie rośnie a w ślad za tym, dane krwiodawstwa zbliŝają się do danych PZH. 5. Bardzo niepokojąca jest bardzo duŝa i rosnąca liczba osób bardzo młodych, u których wykrywane jest zakaŝenie w krwiodawstwie. Pewnym pocieszeniem jest jednak fakt, Ŝe tak wczesne wykrycie zakaŝenia daje szansę na to, Ŝe uda się te osoby objąć leczeniem, a dodatkowo okres od zakaŝenia nie moŝe być zbyt długi a zatem istnieje szansa na większe powodzenie leczenia [8]. Pewną nadzieję stwarza równieŝ fakt, Ŝe wśród osób, które niewątpliwie miały kontakt z wirusem HCV rośnie liczba tych, którzy samoistnie wyeliminowali wiremię. Przy czym z 3-letniej obserwacji wynika, Ŝe szczególne osiągnięcia na tym polu mają kobiety, aŝ 33,3% ma dodatni wyniki RIBA przy braku
Wirusowe zapalenie wątroby typu C w latach 2005 2010 547 wykrywalnej obecności RNA-HCV, podczes gdy u męŝczyzn procent zwalczających zakaŝenie jest o połowę niŝszy: 15,85%. PIŚMIENNICTWO 1. Chojnacki J. Raport Specjalny Prometeuszy.Sytuacja chorych na przewlekłe zapalenie wątroby, dostępność do leczenia przeciwwirusowego oraz sytuacja epidemiologiczna kraju pod względem zakaźeń HCV na przełomie 2005/2006 roku www.prometeusze.pl 10 stycznia 2006. 2. www.prometeusze.pl/konferencja_gis.php: HCV moŝna pokonać-informacja prasowa. 3. Polska Grupa Ekspertów HCV:Diagnozowanie i leczenie HCV-dokument elektroniczny. 4. Brojer E, red. Czynniki zakaźne przenoszone przez krew. Ośrodek Informacji Naukowej OINPHARMA Sp.z o.o. Warszawa 2008. 5. Juszczyk J. Hepatitis C. AK ZO Organon-Teknika, wyd.i, Warszawa 1993; wyd.ii poszerzone 1994. 6. Łętowska M, red. Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawaniaobowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej słuŝby krwi IHiT, Warszawa, 2006, rozdział 8 diagnostyka czynników zakaźnych, wersja 01.01.2009. 7. Roczne biuletyny: Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce NIZP-PZH oraz Główny Inspektorat Sanitarny. Rok 2005 do 2009 oraz wstępne dane za rok 2010. 8. Halota WH. Jak rozbroić biologiczną bombę? Gazeta Lekarska nr 1 (181) Naczelna Rada Lekarska 2006. Praca wpłynęła do Redakcji 20.06.2011 r. i została zakwalifikowana do druku 29.06.2011 r. Adres do korespondencji: Mgr Kamilla Kledzik Pracownia Diagnostyki Wirusologicznej i Bakteriologicznej Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Bydgoszczy ul. Markwarta 8 85-015 Bydgoszcz tel. 52 322 18 71 (do 74) wew. 311 rckik_w@rckik-bydgoszcz.com.pl