Akademia Muzyczna im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu W Z Ó R Załącznik Nr 1 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych pierwszego i drugiego stopnia Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu stanowiącego załącznik do Zarządzenia Nr 39/2014 z dnia 22 listopada 2014 r. I. Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki / w podstawowej wysokości/ w zwiększonej wysokości * DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię:... Studia stacjonarne Studia niestacjonarne Studia pierwszego stopnia Studia drugiego stopnia Rok studiów Numer albumu Wydział Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok):.miejsce urodzenia.... PESEL : Imię ojca i matki:... Adres stałego zamieszkania:... Adres do korespondencji..... Do Dziekana Wydziału... Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu Proszę o przyznanie mi: stypendium socjalnego w podstawowej wysokości, stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki, stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania z niepracującym małżonkiem lub dzieckiem w domu studenckim w lub w obiekcie innym niż dom studencki na rok akademicki.../...,
Na dowód powyższego podaję następujące informacje: I. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i Imię Rok urodz. Stopień pokrewieństwa Czy posiada dochody i z jakiego tytułu? Miejsce zatrudnienia, zajmowane stanowisko II. Miesięczny dochód mojej rodziny wynosi: Lp. Student/ Członek rodziny 1. Dochód roczny netto (z wyłączeniem dochodu utraconego) Liczba miesięcy, w których uzyskano dochód Dochód miesięczny netto 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dochód miesięczny netto razem: Liczba osób w rodzinie Miesięczny średni dochód netto przypadający na jednego członka rodziny studenta III. Do wniosku załączam następujące oświadczenia i zaświadczenia: 1. oświadczenie o niepobieraniu świadczeń na innym kierunku studiów, 2....
3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9.... 10.... Ponadto oświadczam, że: Jestem studentem/ką innego kierunku studiów w Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu TAK jakiego?.. NIE Jestem studentem/ką innej Uczelni TAK jakiej?... NIE Jestem absolwentem/ką innego kierunku studiów TAK jakiego i którego stopnia?.... NIE Świadoma(y) odpowiedzialności karnej, cywilno prawnej i dyscyplinarnej (aż do możliwości wydalenia z Uczelni) oświadczam, że podane we wniosku oraz w załączonych oświadczeniach informacje, w tym dotyczące mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, rodzaje dochodów i ich wysokość są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Równocześnie zobowiązuję się zawiadomić Akademię o wszelkich zmianach w dochodach mojej rodziny. Przyjmuję do wiadomości, że stypendia pobrane na podstawie nieprawdziwych lub niepełnych danych będę zobowiązany zwrócić w całości. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych pierwszego i drugiego stopnia Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu. Nr rachunku bankowego studenta: Wrocław, dnia...... (czytelny podpis studenta) Zał.:... szt.
Adnotacje urzędowe: Potwierdzam kompletność wymaganych zaświadczeń o dochodach i sprawdzenie średniego miesięcznego dochodu w rodzinie wnioskodawcy, który wynosi.. zł. Wrocław, dnia. Podpis pracownika *Niepotrzebne skreślić
Akademia Muzyczna im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu II. Oświadczenie studenta do wniosku o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości.... Imię i nazwisko studenta Wydział.. Kierunek Rok studiów. Adres stałego zamieszkania: Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: mój codzienny dojazd do Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu z miejsca stałego zamieszkania, to jest z.. uniemożliwiłby lub znacznie utrudnił studiowanie z powodu: zamieszkuję z niepracującym małżonkiem/dzieckiem* w domu studenckim /obiekcie innym niż dom studencki* Jednocześnie podaję adres zamieszkania we Wrocławiu:.. Wrocław, dnia...... (czytelny podpis studenta) *zaznaczyć właściwe
III. Wniosek o ponowne przeliczenie dochodu* DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię:... Studia stacjonarne Studia niestacjonarne Studia pierwszego stopnia Studia drugiego stopnia Rok studiów Numer albumu Wydział.. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok):. Miejsce urodzenia.. PESEL : Imię ojca i matki:..... Adres stałego zamieszkania:.... Adres do korespondencji.. Do Dziekana Wydziału... Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu Wnioskuję o ponowne przeliczenie dochodów osiągniętych przez członków mojej rodziny w roku bazowym ze względu na: 1. utratę dochodu przez członka mojej rodziny (podać imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa) w wysokości zł, co dokumentuję następującym dokumentem:.......... 2. uzyskanie dochodu przez członka mojej rodziny (podać imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa) w wysokości zł, co dokumentuję następującym dokumentem:............ Wrocław, dnia.. (czytelny podpis studenta)... *złożyć w przypadku zmiany dochodu (utraty lub uzyskania dochodu) w stosunku do roku bazowego 1) zgodnie z art. 3 pkt. 23 ustawy o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1456 z późn. zm.) 2) zgodnie z art. 3 pkt. 24 ustawy o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1456 z późn. zm.)