Specyfika edukacji diabetologicznej u dzieci i młodzieży z uwzględnieniem terapii osobistymi pompami insulinowymi -punkt widzenia lekarza Dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec Oddział Diabetologii Dziecięcej Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Edukator ds. diabetologii nowe stanowisko medyczne wpisane w taryfikator zawodów medycznych w 2011 roku Od lat 70-tych nauczanie o cukrzycy weszło oficjalnie do programu leczenia tej choroby, ale edukacja pacjentów i jego opiekunów odbywała się przez pielęgniarki, zatrudnianie na różnych etatach
Poznanie choroby jest początkiem zdrowia M. Cervantes de Saavedra Pacjent posiadający wiedzę: - jest bardziej świadomą osobą, która może dokonywać wyborów - może wpływać na zachowanie prozdrowotne i zapobiegać wystąpieniu powikłań - bardzo szybko odkryje fakt, że choroba, z którą przyszło mu żyć w niewielkim procencie ogranicza zakres jego aktywności fizycznej i psychicznej
Garry Hall Jr 25 lat (4 medale) Olimpiada Sydney - 2 złote, 1 srebrny, 1 brązowy medal - rekord na 50 metrów Olimpiada Atenymistrz
Michał Jeliński 23 lata-diagnoza 4x mistrzostwo świata w czwórkach podwójnych 2008 złoto w Pekinie (nie poddał się chorobie, lecz dopasował ją do swoich marzeń o złotym medalu olimpijskim)
Jay Hewitt 24 lata Prawnik Ironman Triathlon (226 km.) -3,8 km. pływanie -180 km. jazda na rowerze -42,19 km. bieganie
Efektywna edukacja - motywacja, czyli gotowość do podejmowania działań, które służą do osiągnięcia określonego celu lub efektu Czynniki motywujące w pracy pielęgniarki: 1. Możliwość rozwoju zawodowego 2. Warunki pracy i wynagrodzenie
Edukacja zdrowotna Edukację zdrowotną osób chorych na cukrzycę i ich opiekunów można prowadzić w różny sposób (indywidualny, grupowy), ale zawsze musi być prowadzona w oparciu o szczegółowo przygotowany plan Błędne przekonanie im więcej przekażemy informacji, tym więcej nauczymy
Edukacja zdrowotna - etapy 1. Poznanie wyjściowego poziomu wiedzy i stanu intelektualnego pacjentów i ich opiekunów 2. Identyfikacja potrzeb pacjenta i jego opiekunów 3. Określenie celów, które zamierzamy osiągnąć 4. Identyfikacja środków 5. Planowanie treści i metod 6. Planowanie ewaluacji 7. Realizacja programu 8. Ewaluacja
Wartości docelowe ~10 oznaczeń glikemii/dobę --------------------------------------------------- PTD zalecenia 2011
Rozwój technicznych metod leczenia cukrzycy Terapia pompami insulinowymi Czujnik do ciągłego pomiaru glikemii Era glukometrów Systemy zintegrowane pompa/glukometr/komputer Badanie glukozy w moczu Odkrycie insuliny 1900s 1922 1977 1978 1999 2003
Liczba dzieci z cukrzycą leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej Gdańsk - 551 pomp u dzieci 2004 18 dzieci 2003-10 dzieci 2004 18 dzieci 2005-23 dzieci 2006 50 dzieci 2007 73 dzieci 2008 94 dzieci 2009 143 dzieci 2010 140 dzieci W Polsce ok. 6000 pomp u dzieci
Warto podkreślić, że: Znaczny odsetek młodocianych pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych jest przy użyciu pomp insulinowych (60 90%). Pompa otrzymana w poradni pediatrycznej pozostaje własnością pacjenta (system finansowany przez NFZ na wniosek Ministerstwa Zdrowia). Od 5.03.2011 są refundowane zestawy infuzyjne wszyscy pacjenci do 26 roku życia będą mogli kontynuować terapię CSII Obecnie większość pacjentów oczekuje kontynuacji leczenia terapią pompową w poradni diabetologicznej dla dorosłych
Rozwiązania dotyczące przeniesienia pacjenta chorego na cukrzycę z systemu opieki pediatrycznej do systemu opieki dla dorosłych Kontakt pomiędzy diabetologicznymi poradniami pediatrycznymi i dla dorosłych. Wybór jednej osoby (lekarz, pielęgniarka edukacyjna), która pracuje naprzemiennie w obu poradniach, która ułatwi młodemu dorosłemu przejście do poradni dla dorosłych.
OBECNIE STOSOWANE POMPY INSULINOWE NIE SĄ SZTUCZNYMI TRZUSTKAMI
Analog insuliny szybko działający Novorapid Humalog Apidra 1 2 3 4 Początek działania 5-20 minut Szczyt działania 1-2 godziny Czas działania 3-5 godzin 5
Schemat działania osobistej pompy insulinowej prosty złożony przedłużony krotki przedłużony długi Rodzaje bolusów: prosty, złożony, przedłużony
TEMATY SPOTKAŃ PRZED PODŁĄCZENIEM POMPY MEDYCZNE 1. Ogólne zasady terapii pompowej 2. Baza Bolus 3. Zasady zdrowego żywienia (jak liczyć wartość posiłku) 4. Hipoglikemia 5. Hiperglikemia 6. Dodatkowa choroba 7. Wysiłek fizyczny TECHNICZNE 1. Techniczna obsługa pompy 2. Rodzaje wkłuć trening instalacji 3. Rozwiązywanie problemów technicznych
Specyfika cukrzycy u małego dziecka Odwrócony efekt brzasku większe zapotrzebowanie na insulinę przed północą Duża wrażliwość na insulinę Zmienna reakcja na insulinę krótko działającą Duża zmienność trybu życia (zwłaszcza liczby i pór posiłków oraz wysiłku fizycznego) Większe zagrożenie hipoglikemią i jej konsekwencjami Hipoglikemie bezobjawowe lub o nietypowych objawach Lęk rodziców przed hipoglikemią u dziecka
Cele leczenia pacjenta z cukrzycą - Dobre wyrównanie metaboliczne HbA1c 6,5% Brak niedocukrzeń Stabilne glikemie - Komfort życia
Zastosowanie osobistej pompy insulinowej 1 doba leczenia osobistą pompą insulinową dawka dobowa insuliny NovoRapid 1.95 j. (0.93j./kg.w.c.) przepływ podstawowy- 0.75j.; bolusy- 1.2j. 3 doba leczenia osobistą pompą insulinową dawka dobowa insuliny NovoRapid 1.45j. (0.69j./kg.w.c.) przepływ podstawowy- 0.58j.; bolusy- 0.87j. w 6 dobie leczenia osobistą pompą insulinową wypisano pacjenta z Kliniki do domu
GODZINY PRZEPłYW - BAZA CUKIER mg% BOLUSY INSULINY 0-1 124 1-2 - 140 2-3 197 3-4 183 4-5 - 236 5-6 144 6-7 - 7-8 POSIłEK 0.1 167 0.1 345 0.1 8-9 243 9-10 - 198 10-11 167 11-12 73 12-13 156 13-14 198 0.1 14-15 - 274 0.2 15-16 156 16-17 - 139 0.1 17-18 98 18-19 121 0.1 19-20 - 143 20-21 156 0.1 21-22 - 187 22-23 123 0.1 23-24 189 0.2 I DOBA insulina NovoRapid dawka dobowa 1.95j. bolusy 1.2j.
GODZINY PRZEPłYW - BAZA CUKIER mg% 0-1 101 1-2 - 156 2-3 - 201 3-4 184 4-5 - 162 5-6 130 6-7 - 179 7-8 205 8-9 192 9-10 - 164 10-11 155 11-12 - 161 12-13 175 13-14 - 193 14-15 - 100 15-16 83 16-17 - 102 17-18 97 18-19 - 108 19-20 - 164 20-21 155 21-22 - 193 22-23 182 23-24 128 BOLUSY INSULINY 0.1 POSIłEK III DOBA 0.1 0.2 0.1 0.1 insulina NovoRapid dawka 0.1 0.1 0.1 dobowa 1.45j. bolusy 0.9j.
Mam 3 miesiące insulina NovoRapid dawka dobowa 3.1j. bolusy 1,7j. baza 1.4j. waga ciała 4,2 kg HbA1c 6,5%
Przyrost wagi ciała przed i po podłączeniu osobistej pompy insulinowej Waga urodzeniowa (37Hbd) 1900g Waga w 4 tygodniu życia 2300g Waga w 7 tygodniu życia 2900g Waga w 3 miesiącu życia 4200g Waga w 6 miesiącu życia 6270g Waga w 9 miesiącu życia 9800g
Od momentu podłączenia pacjentowi osobistej pompy insulinowej uzyskano: Znaczną poprawę apetytu u chłopca Znaczną poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy (poziomy glikemii w granicach normy, poziomy glukozy poniżej 60 mg% występowały sporadycznie) Rozwój psychomotoryczny początkowo opóźniony, w 6 miesiącu życia nie odbiegał od rówieśników
Mam 6 miesięcy insulina NovoRapid dawka dobowa 3.4j. bolusy 2.3j. baza 1.1j. waga ciała 6,270 kg
Mam 5 lat insulina NovoRapid. dawka dobowa 11.2j. bolusy 8.55j. baza 2.65j. waga ciała 16,5 kg
Mam 2 tygodnie insulina NovoRapid dawka dobowa 1.55j. bolusy 0,3j. baza 1.25j. waga ciała 1,950 kg
Cukrzyca noworodkowa mutacja w genie KCNJ11
GODZINY PRZEPłYW - BAZA CUKIER mg% BOLUSY INSULINY 0-1 120 1-2 191 2-3 248 3-4 0.1 183 4-5 - 147 5-6 144 6-7 167 7-8 134 8-9 101 9-10 0.1 198 10-11 167 11-12 - 73 12-13 156 13-14 0.1 198 14-15 202 15-16 156 16-17 139 17-18 98 18-19 118 19-20 - 141 20-21 156 21-22 0.1 187 22-23 123 23-24 189 POSIłEK I DOBA 0.1 0.1 insulina NovoRapid 0.1 dawka dobowa 1.55j. bolusy 0.3j. baza
GODZINY PRZEPłYW - BAZA CUKIER mg% BOLUSY INSULINY 0-1 0.1 134 1-2 162 2-3 - 149 3-4 0.1 181 4-5 141 5-6 148 6-7 187 7-8 0.1 192 8-9 - 87 9-10 143 10-11 206 11-12 - 158 12-13 132 13-14 95 14-15 0.1 167 15-16 151 16-17 123 17-18 78 18-19 116 19-20 - 148 20-21 159 21-22 0.1 201 22-23 126 23-24 149 POSIłEK V DOBA 0.1 insulina NovoRapid dawka dobowa 1.35j. bolusy 0.1j. baza
Mam 2 latka insulina NovoRapid. dawka dobowa 3.4j. bolusy 2.63j. baza 0.77j. waga ciała 11,1 kg
WNIOSKI Prezentowane przypadki wskazują, że u dzieci z cukrzycą rozpoznaną w okresie noworodkowym i małych dzieci włączenie insulinoterapii przy pomocy osobistej pompy insulinowej jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia pozwalającą na prawidłowy ich rozwój psychomotoryczny oraz uzyskanie prawidłowego wyrównania metabolicznego choroby.
Specyfika cukrzycy u chorego w okresie dojrzewania Insulinooporność Często rozwój nadwagi i otyłości Hiperglikemia o brzasku Zaniechanie samokontroli Ryzykowne zachowania Bunt przeciw chorobie, rodzicom Zaburzenia odżywiania (anorexia nervosa, bulimia)
Dobowe zapotrzebowanie na insulinę bazową zależy od: - wieku pacjenta - 1-4 rok życia, baza: 0 20% - 5-9 rok życia, baza: 20 30% - >10 roku życia, baza: 30-50% - czasu trwania cukrzycy
jednostki insuliny Profil insuliny bazowej różnych grupach wiekowych 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 godziny <6lat 6-8lat 9-11lat >12lat A.Szypowska Acta Paediatrica 2008
Cukrzyca w wieku rozwojowym Jednym z warunków uzyskania glikemii bliskich normy są częste badania stężenia glukozy we krwi
Ograniczenia wynikające ze stosowania glukometru Ciągły pomiar glukometru glikemii Pomiar z użyciem
Ciagłe monitorowanie glikemii (CGM) zastosowanie u dzieci Adaptacja dawek insuliny Ocena trendów i szybkości zmian glikemii Ocena glikemii po wysiłku Ocena glikemii po posiłkach i poznanie jej dynamiki w zależności od składu posiłku Kontrola glikemii w sytuacjach szczególnych (np. dodatkowa choroba)
Informacja stała TREND i glikemia Przewidywanie Bezpieczeństwo i Obraz Zagrożenie hipoglikemią Sport Test
Zastosowanie ciągłego monitoringu glikemii wpłynęło przede wszystkim na redukcję stresu związanego z hipoglikemią Use of a real-time continuous glucose monitoring system in children and young adults on insulin pump therapy: patients' and caregivers' perception of benefit. Cemeroglu, Pediatr Diabetes. 2009
Ocena glikemii z podskórnego monitoringu glikemii powtarzający się spadek wcześnie rano powtarzający się wzrost glikemii po śniadaniu szybki spadek przekąska przed snem za wysoka baza? dawka korekcyjna? sprawdzić przelicznik Insulina/WW, WBT na śniadanie dawka korekcyjna?
Ustalanie przelicznika insulina/wymiennik w zależności od indeksu glikemicznego Glucos e Se ns or Profile : 11-paź-03 Glucos e Conce ntration (m g/dl) 400 350 300 Meter Value bułka Paired Meter Value 250 Sensor Value 200 Insulin 150 Meal 100 Exercise Other 50 0-50 12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM Tim e 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM
Ustalanie przelicznika insulina/wymiennik w zależności od indeksu glikemicznego Glucos e Se ns or Profile : 12-paź-03 Glucos e Conce ntration (m g/dl) 400 350 300 Meter Value 250 Paired Meter Value Sensor Value 200 Insulin chle b razow y 150 Meal 100 Exercise 50 Other 0-50 12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM Tim e 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM
Efekt po opuszczeniu bolusa na WW 212 mg% 1 IU Temp Base 30% BRAK BOLUSA! 67 mg% 2 WW 86 mg% 2 WW 259 mg% 1.5 2 IU 2WW 99 mg% 3WW 1.5 IU 129 mg% 3WW 1.5 IU/0,5 IU/ 3 hours 42 mg% 2 WW
Oczekiwania realistyczne w praktycznym zastosowaniu osobistej pompy insulinowej i CGM Sukces to dobry dobór pacjentów i dobry program edukacyjny: * rozumiejący i znający podstawy intensywnej insulinoterapii * akceptujący nowe technologie, nie obawiający się * często spoglądający na ekran monitora (10-20 x dziennie) * kontynuują częste oznaczanie glikemii na glukometrze * wykorzystują informacje o trendzie glikemii do dostosowywania dawek insuliny; rozumiejący, że trend spadku czy wzrostu glikemii jest ważniejszy niż wartość glikemii na monitorze * chętni do zmiany swoich zachowań, jeśli CGM wskaże na poprzednie błędne postępowanie * rozumiejący ograniczenia nowych technologii
Znacząco statystycznie niższa HbA1c u pacjentów źle wyrównanych, u których rozpoczęto terapię pompą insulinową z monitoringiem glikemii w porównaniu do pacjentów leczonych samą pompą insulinową Incremental value of continuous glucose monitoring when starting pump therapy in patients with poorly controlled type 1 diabetes: the RealTrend study. Raccah D, Diabetes Care 2009
Dlaczego wiele dzieci leczonych pompą nie korzysta z CGM-RT? brak refundacji elektrod konieczność noszenia drugiego wkłucia zmiany w powłokach w miejscu instalacji elektrody i transmitera (zapalne, alergiczne) mniejsza powierzchnia instalacji (wkłucie elektroda) u młodszych dzieci
Ocena okolicy wkłucia Przerosty, zaczerwienienia, zgrubienia okolic wkłuć Zaniki poinsulinowe zwykle poniżej wkłuć
system pętli zamkniętej sztuczna trzustka System ciągłej detekcji poziomu glukozy System ciągłego podawania insuliny
Dzisiaj każde dziecko rozpoczynaj ące inulinoterapi ę winno przeżyć więcej niż 50 lat How to survive diabetes. E.Gale. Diabetologia 2009,52:59-567