NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT (IBD)

Nieswoiste zapalenia jelit (ibd)

nieswoiste zapalenia jelit (2) patogeneza: nadmierna aktywacja układu immunologicznego flora jelitowa antygeny obecne w diecie bodźce wewnętrzne zaburzenia układu obronnego : brak wyhamowania zapalenia brak ciągłości błony śluzowej

nieswoiste zapalenia jelit (3a) podłoże genetyczne: u 15% pacjentów chorują także krewni 1 o jeśli chorują krewni 1 o ryzyko wzrasta 3-20x 2-9x częstsza u Żydów aszkenazyjskich częściej w wybranych allelach klasy II HLA

nieswoiste zapalenia jelit (3b) czynniki immunologiczne: rola komórek CD4+ (w LCD i UC) obecność autoprzeciwciał: a-tropomiozyna, a-antygeny cytoplazmatyczne neutrofili panca ASCA nadmierna sekrecja IL-17 nadmierna ekspresja TNF

czynniki zakaźne: nieswoiste zapalenia jelit (3c) mikroorganizmy jako czynniki wzmagające rozregulowaną reakcję immunologiczną Mycobacterium paratuberculosis, Yersinia sp., Saccharomyces cerevisiae (LCD) p-ciała CBir1 (przeciw flagelinie bakteryjnej)

choroba Leśniowskiego-Crohna (1) Antoni Leśniowski (1867 1940) Burrill Crohn (1884 1983)

choroba Leśniowskiego-Crohna (1) uogólniona choroba zapalna z główną manifestacją w przewodzie pokarmowym, dodatkowe objawy (głównie okres ostry, 25% przypadków): zapalenie twardówki, naczyniówki i spojówki zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, osteoporoza, obwodowe zapalenie stawów wędrujące zapalenie wielostawowe rumień guzowaty zapalenia przewodów żółciowych obstrukcyjna uropatia z kamicą nerkową

epidemiologia: choroba Leśniowskiego-Crohna (2) USA, UK, Skandynawia > Europa Środkowa >> Azja, Afryka 3-5 (6-10 nawet 130)/100.000/rok szczyt zachorowań 2 i 3 oraz 6 i 7 dekada (ale choroba może wystąpić w każdym wieku) K > M rasa biała 2-5x częściej niż inne (Żydzi : pozostali = 3-5 : 1) w 25% przypadków, dodatni wywiad rodzinny

choroba Leśniowskiego-Crohna (3a) morfologia: zajęcie: głównie j. cienkiego 30% j. cienkiego i grubego 40% tylko j. grubego 30% także (rzadko): dwunastnica żołądek przełyk jama ustna

choroba Leśniowskiego-Crohna (3) morfologia: typowy obraz odcinkowe, ostro odgraniczone zajęcie całej ściany jelita z uszkodzeniem śluzówki ziarniniaki gruźliczo-podobne (sarkoidalne) 40-60% przypadków w ścianie powstające szczeliny, a później przetoki ostre odgraniczenie zmian zapalnych w obrębie zajętych odcinków: ziarnista śluzówka matowa i szara ściana jest jak kauczuk oraz gruba (zapalenie, obrzęk, włóknienie, rozrost mięśniówki) zmiany odcinkowe ( skip lesion )

choroba Leśniowskiego-Crohna (4) morfologia: Początek: owrzodzenia aftous obrzęk uszkodzenie śluzówki później tworzenie podłużnych owrzodzeń brukowana śluzówka głęboko sięgające szczeliny zrosty pętli jelitowych tworzenie przetok (skóra, do okolicznych narządów) ropnie

choroba Leśniowskiego-Crohna (4) morfologia: histologia: zapalenie (neutrofile w śluzówce) ropnie kryptowe owrzodzenia (choroba aktywna) przewlekłe uszkodzenie: zaburzenia architektoniczne zanik metaplazja ziarniniaki pogrubienie mięśniówki właściwej oraz mięśniówki śluzówki (tylko w obrębie zajętych odcinków) włóknienie w obrębie wszystkich warstw skupiska limfocytów (ściana jelita, tłuszcz) zmiany dysplastyczne w nabłonku 2-6x zwiększone ryzyko raka jelita grubego (!!)

klinika: biegunki choroba Leśniowskiego-Crohna (5) bóle brzucha (prawy dolny kwadrant) czasem jako zapalenie wyrostka gorączka (dni, tygodnie) pierwszy atak może minąć samoistnie pierwsza remisja może trwać nawet dekady (10-20% przypadków) kolejne zaostrzenia pojawiają się po skracających się okresach remisji u 20% stałe objawy w badaniach laboratoryjnych OB, leukocytoza, CRP, trombocytoza, mc, albuminy ASCA+, panca uj 100% LCD

powikłania: przetoki (20-40% przypadków) pęcherz moczowy pochwa skóra okolic odbytu choroba Leśniowskiego-Crohna (6) ropnie jamy brzusznej (15-20% pacjentów), zapalenie otrzewnej zwężenie jelit oraz czasem masywne krwawienia jelitowe toksyczne rozdęcie jelita grubego rak jelita grubego lub cienkiego

wrzodziejące zapalenie jelita grubego (1) choroba zapalna charakteryzująca się powstawaniem owrzodzeń, ograniczona do jelita grubego, charakteryzuje się zajęciem błony śluzowej oraz podśluzowej (wyj. najcięższe przypadki) rozpoczyna się w odbytnicy (proctitis) i szerzy się w sposób ciągły zajmując ostatecznie całe jelito grube (pancolitis) obecne objawy zapalenia w innych narządach

wrzodziejące zapalenie jelita grubego (2) epidemiologia: 7/100.000/rok szczyt zachorowań między 20 a 25 rż (ale choroba może wystąpić w każdym wieku) K = M rasa biała częściej niż inne u 20% pacjentów, choroba obecna u krewnych

wrzodziejące zapalenie jelita grubego (3a) morfologia: zaburzenie architektury błony śluzowej zaburzenie budowy krypt (z lub bez zaniku) nadżerki lub owrzodzenia naciek zapalny w blaszce właściwej błony śluzowej limfocyty i plazmocyty (postać przewlekła) neutrofile lub eozynofile (postać ostra) [cryptitis] pękanie krypt ziarniniaki śluzowe (obecne eozynofile) minimum 3 plazmocyty poniżej linii krypt zanik mucyn metaplazja komórek Panetha diagnostyka różnicowa: zapalenia w przebiegu zakażeń, przewlekłe zapalenie niedokrwienne, przewlekłe zmiany popromienne, GvHD, NSLPZ (NSAID), enteropatia eozynofilowa

Próbka biopsyjna (barwienie hematoksyliną i eozyną), na którym uwidoczniony jest naciek limfocytów (niebieski/fioletowy) śluzówki jelitowej oraz strukturalne zniekształcenie krypt

Barwienie hematoksyliną i eozyną bioptatu z jelita grubego ukazujące ropień krypty, typową zmianę dla wrzodziejącego zapalenia jelita.

wrzodziejące zapalenie jelita grubego (3b) morfologia: zajęcie: odbytnica oraz esica całe jelito grube zmiany ciągłe śluzówka (z powodu zapalenia) zniszczenie (owrzodzenia) przekrwienie obrzęk ziarnisty wygląd krucha łatwo krwawi tworzenie polipów rzekomych często owrzodzenia wzdłuż osi długiej jelita czasem ropnie około jelitowe czasem megacolon toxicum

wrzodziejące zapalenie jelita grubego (4) morfologia: typowy obraz rozlany naciek z komórek jednojądrzastych w blaszce właściwej błony śluzowej nacieki z granulocytów obojętnochłonnych doprowadzają do zniszczenia nabłonka i powstawania ropni kryptowych czasem pękające ropnie mogą prowadzić do powstawania ziarniniaków wokół ciała obcego (śluzu) powstawanie owrzodzeń w okresach remisji, ziarnina zapalna oraz proliferacja nabłonka prowadzi do wygojenia czasem może dojść do włóknienia, zaburzeń architektonicznych czy zaników

Pseudopolipy jelita grubego u pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita

wrzodziejące zapalenie jelita grubego (5) powikłania: rak jelita grubego jeśli zajęta była tylko lewa część jelita ryzyko wynosi: po 10 latach minimalne po 20 latach ok 2% przy zajęciu całego jelita 10% po 20 latach choroby 15-25% po 30 latach u wszystkich pacjentów: ok 1%/rok po 10 latach choroby, lifetime 6% śmiertelność z powodu raka 3%

UC, dysplasia LG

UC, dysplasia HG

wrzodziejące zapalenie jelita grubego (6a) klinika: choroba przewlekła z powtarzającymi się atakami śluzowokrwistej biegunki (dni/tygodnie/miesiące) początek podstępny ze skurczami, bólami brzucha (kolkowymi), które ustępują po wypróżnieniu czasem gorączka i utrata masy ciała u ok. 10% pacjentów pierwszy atak choroby jest ostatnim w rzadkich przypadkach biegunka i krwawienie może wymagać szybkiej interwencji klinicznej

wrzodziejące zapalenie jelita grubego (6b) klinika: czasem dochodzi do dodatkowych zakażeń (C. difficile) objawy pozajelitowe u 20-25% pacjentów: wątrobowo-żółciowe (11%) zarostowe zapalenie przewodów żółciowych (sclerosing cholangitis) stłuszczenie wątroby kamica żółciowa autoimmunologiczne zapalenie wątroby stawy (7%) zapalenia (arthritis, sacroiliitis) RA, granulotaous synovitis osteoporoza skórne (3%) ropne zapalenia skóry (pyoderma gangrenosum) erythema nodosum psoriasis

Epidemiology Fever Ulcerative colitis Crohn s disease Whites > black Americans No sex predilection Young adults Extent Mucosal & submucosal Transmural Location Gross feature Bowel region Distribution Stricture Wall appearance Mainly rectum Extends continuously into left colon (may involve entire colon) Does not involve other areas of GIT Colon only Diffuse Rare Thin Whites > black Americans; Jews > non-jews Women > men Young adults 30% - terminal ileum alone 50% - ileum and colon 20% - colon alone Involves other areas of GIT (mouth to anus) Ileum + colon Skip lesions Yes Thick

Microscopic Inflammation Pseudopolyps Ulcers Fibrosis Serositis Granulomas Fistula/sinus Fever Ulcerative colitis Crohn s disease Clinical findings Perianal fistula Malabsorption Malignant potential Recurrence after surgery Toxic megacolon Radiography Limited to mucosa Marked Superficial, broad-based Mild to none Mild to none No No No No Yes No Yes Lead pipe appearance in chronic disease Transmural Moderate Deep, knife-like Marked Marked Yes (~35%) Yes Yes (in colonic disease) Yes With pancolitis, early age onset, duration > 10 years Common No String sign in terminal ileum from luminal narrowing by inflam-mation, fistulas