Leczenie nieswoistych zapaleń jelit: czy lepiej już było?

Transkrypt

1 Mariusz Kielar, :00 Leczenie nieswoistych zapaleń jelit: czy lepiej już było? Choroba Leśniowskiego-Crohna wraz z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego to przykłady nieswoistych zapaleń jelit. Pod tym pojęciem określa się przewlekłe choroby zapalne tej części układu pokarmowego o podłożu autoimmunologicznym, których etiologia pozostaje wciąż nieznana. Wśród prawdopodobnych czynników odpowiedzialnych za powstawanie i rozwój choroby Leśniowskiego-Crohna wymienia się osobniczą podatność genetyczną, wpływ mikroflory jelitowej oraz reakcję immunologiczną błony śluzowej układu pokarmowego. Rozwój choroby u osoby z cechami podatności następuje w wyniku zaburzenia mechanizmu odpowiedzi immunologicznej na mikroorganizmy obecne w układzie pokarmowym. Z kolei we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego następuje aktywacja układu immunologicznego i naciekanie błony śluzowej przewodu pokarmowego przez uwolnione komórki odpowiedzi immunologicznej. Nieznanym pozostaje jednak antygen uruchamiający ten proces. Przypuszczalnymi czynnikami inicjującymi nieprawidłową odpowiedź immunologiczną w tej chorobie mogą być antygeny pokarmowe i drobnoustroje zwykle nie należące do patogennych. Ponieważ taka sytuacja wyklucza możliwość leczenia przyczynowego za główny cel terapeutyczny w tej grupie chorób przyjmuje się uzyskanie oraz podtrzymanie stanu remisji. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna zmiany zapalne mogą obejmować każdy odcinek przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu, aczkolwiek ich najczęstszą lokalizację stanowi końcowy odcinek jelita cienkiego (jelito kręte) i początkowy jelita grubego (okrężnica). W następnej kolejności: samo jelito cienkie oraz samo jelito grube. U niewielkiej części pacjentów zmiany pojawiają się w przełyku, żołądku i dwunastnicy, natomiast u ok. połowy chorych stwierdzane są w okolicy odbytu w postaci szczelin, ropni i przetok. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest procesem zapalnym obejmującym niemal wyłącznie błonę śluzową i podśluzową jelita grubego. Najczęściej proces zapalny rozpoczyna się w odbytnicy a następnie może obejmować inne odcinki jelita grubego. Nieswoiste zapalenia jelit to schorzenia przewlekłe o łagodnym, średnim lub ciężkim przebiegu, w trakcie którego mogą występować zarówno okresy wyciszeń lub całkowitego ustąpienia objawów (remisja), jak również ich zaostrzeń (w większości przypadków wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ostre nawroty choroby zaburzają stosunkowo długie okresy remisji). Międzynarodowe rejestry epidemiologiczne z ostatnich lat wskazują na stale zwiększający się poziom zachorowalności na nieswoiste zapalenia jelit w krajach rozwiniętych. Wzrost ten rozpoczął się jeszcze w latach 40. ubiegłego wieku i trwa do dziś w krajach europejskich, azjatyckich oraz w Stanach Zjednoczonych. Coraz większa liczba rozpoznań dotyczy populacji dziecięcej (obecnie ok. 25 proc. nowych zachorowań na nieswoiste choroby zapalne jelit dotyczy osób, które nie przekroczyły 18. roku życia), zaś szczyt zachorowalności na choroby z tej grupy występuje pomiędzy 20. a 35. rokiem życia. Dane europejskie

2 na temat zachorowalności na chorobę Leśniowskiego-Crohna obejmują przedział od ok. 1 (Grecja) do prawie 11,4 na 100 tys. mieszkańców rocznie (północno-zachodnia Szkocja), natomiast na wrzodziejące zapalenie jelita grubego od ok. 1,5 (Portugalia) do 25 na 100 tys. mieszkańców rocznie (Islandia). Na podstawie danych z Wielkiej Brytanii obliczono, że liczba zachorowań na choroby zapalne jelit zwiększa się dwukrotnie co 10 lat, a na nieswoiste choroby zapalne jelit choruje nawet 1/250 osób (w krajach Europy Zachodniej: 1/500 mieszkańców). Statystycznie wrzodziejące zapalenie jelita grubego występuje dwukrotnie częściej, niż choroba Leśniowskiego-Crohna, a liczbę chorych w USA ocenia się na ponad 800 tys. W Polsce brakuje tak dokładnych oszacowań epidemiologicznych w zakresie częstości zachorowań zarówno na chorobę Leśniowskiego-Crohna, jak również wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W ostatnich latach notuje się jednak zwiększenie zachorowalności na nieswoiste zapalenia jelit, zwłaszcza w populacji pediatrycznej. Wyniki ogólnopolskiego badania częstości występowania tej grupy schorzeń u dzieci prowadzone w latach r. wskazują na ponad 250 nowo rozpoznanych przypadków nieswoistych zapaleń jelit rocznie. W Krajowym Rejestrze Choroby Leśniowskiego-Crohna w Polsce na podstawie danych pochodzących z 93 ośrodków zarejestrowano 5981 osób (data dostępu: maj 2014 r.) Jednak ze wzrostem zapadalności na tę grupę chorób nie zawsze idzie w parze odpowiednie dostosowanie zakresu i modelu specjalistycznej opieki oferowanej w naszym kraju do potrzeb pacjentów. Powoduje to pogorszenie jakości życia osób z nieswoistymi zapaleniami jelit, a także rosnące koszty ich leczenia. Tymczasem wyniki prowadzonych na świecie analiz wskazują, że lepsze efekty terapeutyczne są możliwe do uzyskania dzięki wdrażaniu modelu interdyscyplinarnej opieki specjalistycznej. W opinii specjalistów taki modelowy zespół terapeutyczny powinien obejmować gastroenterologa, chirurga, pielęgniarkę, dietetyka, patomorfologa, radiologa i farmaceutę. Osoby wchodzące w skład powyższego zespołu dodatkowo muszą mieć możliwość współpracy z psychologiem, reumatologiem, dermatologiem, okulistą, ginekologiem-położnikiem, pediatrą oraz lekarzem rodzinnym. W zintegrowany model opieki wielospecjalistycznej wpisuje się również kwestia zapewnienia nowoczesnego leczenia chorób zapalnych jelit, szczególnie tych o najcięższym przebiegu opornych na stosowane metody leczenia konwencjonalnego - niesteroidowe leki przeciwzapalne, sterydy czy leki immunosupresyjne. Ostatnią instancją terapii dla takich właśnie pacjentów stanowi leczenie biologiczne. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna samo jednak zakwalifikowanie się do programu umożliwiającego początkową fazę leczenia jest utrudnione, ponieważ zdaniem ekspertów obowiązujące w naszym kraju kryteria finansowania terapii biologicznej dla osób z tą chorobą są najbardziej restrykcyjne w Europie. Polscy pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wymagający leczenia biologicznego są w jeszcze gorszej sytuacji taka terapia jest refundowana w bardzo ograniczonym zakresie. Jaki powinien być kierunek i zakres zmian w dotychczasowym modelu opieki nad pacjentami z nieswoistymi zapaleniami jelit w Polsce? Zapytaliśmy o to prof. Grażynę Rydzewską, kierownika Kliniki Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie: Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego to choroby zaliczane do grupy tzw. nieswoistych chorób zapalnych jelit. Czym się one od siebie różnią? Nieswoiste zapalne choroby jelit to nie tylko choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale również sporo rzadsze zapalenie mikroskopowe jelit. Te trzy jednostki chorobowe mają podobną, chociaż nie jednakową etiopatogenezę, którą jest zaburzona odpowiedź immunologiczna na pewne czynniki zewnętrzne, np. bakteryjne. Charakteryzują się zbliżoną etiopatogenezą, mają zbliżone przyczyny oraz zbliżony przebieg, ale różne są manifestacje tych

3 chorób. W chorobie Leśniowskiego-Crohna może być zajęty cały przewód pokarmowy począwszy od jamy ustnej aż do odbytu, aczkolwiek zmiany chorobowe najczęściej lokalizują się w końcowym odcinku jelita cienkiego (lokalizacja krętniczo-kątnicza). Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, podobnie jak zapalenie mikroskopowe, obejmuje tylko jelito grube, w związku z tym nieco inny jest też przebieg tej choroby. Czasami diagnoza, przysłowiowe postawienie kropki nad i stwierdzające ostatecznie, że to jest właśnie choroba Leśniowskiego- Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego, jest bardzo trudne, ponieważ 15% tych chorób przechodzi niejako jedna w drugą i czasami nazywamy to po prostu zapaleniem niezdeterminowanym. Co jest przyczyną nieswoistych zapaleń jelit i w jaki sposób można im zapobiegać? Nieswoistym chorobom zapalnym jelit zapobiegać na dzień dzisiejszy niestety nie można, ponieważ należą one do grupy chorób autoimmunologicznych. Co więcej, ich przyczyny nie są do końca poznane. Upatruje się co prawda roli zaburzonej odpowiedzi immunologicznej na pewne czynniki zewnętrzne, np. czynniki bakteryjne i pokarmowe, ale dokładna przyczyna tych zaburzeń nie jest znana. Aczkolwiek często jest to podkreślane, choć nie mamy na to mocnych dowodów wiemy, że nieswoiste choroby zapalne jelit, podobnie, jak wiele innych chorób autoimmunologicznych, są chorobami naszej cywilizacji. Ich częstość wzrasta i prawdopodobnie ten fakt wiąże się z tym, że nasz organizm w wieku dziecięcym ma coraz mniejszy kontakt z różnorodnymi alergenami. Chronimy dzieci, żyjemy coraz bardziej zdrowo stykając się tym samym z coraz mniejszą ilością alergenów i czynników zakaźnych. Z punktu widzenia higieny, czystości czy zwalczania chorób zakaźnych jest to oczywiście bezsprzecznie korzystne, ale z punktu widzenia alergii czy chorób autoimmunologicznych już nie do końca. Jaka jest skala występowania tych chorób w populacji? Gdy w 2005 roku zainicjowałam powstanie Krajowego Rejestru Choroby Leśniowskiego-Crohna częstość występowania tego schorzenia w populacji polskiej szacowaliśmy na ok. 5 tysięcy przypadków. Okazało się jednak, że to mocno zaniżona statystyka, a przypadków tej choroby w naszym kraju jest dużo, dużo więcej. W tej chwili liczymy, że mamy ok tysięcy osób chorujących na chorobę Leśniowskiego-Crohna i ok. cztery razy większą populację pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Nadal są to choroby stosunkowo rzadkie. Kto znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na nieswoiste choroby zapalne jelit? Trudno powiedzieć, ponieważ pewne czynniki genetyczne mogą mieć znaczenie, ale nie mają znaczenia kluczowego. W przypadku nieswoistych chorób zapalnych jelit nie ma bowiem prostego dziedziczenia. Czasami naprawdę nie jesteśmy w stanie dobrze określić czynników ryzyka, a tym samym nie jesteśmy w stanie zapobiegać tym chorobom. Jakie są najczęstsze problemy w diagnostyce i leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z którymi spotyka się lekarz gastroenterolog w codziennej praktyce klinicznej? Diagnostyka wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest stosunkowo prosta, ponieważ to zapalenie zawsze zaczyna się od odbytnicy. Najczęstszym objawem jest krwista biegunka, a tego ani pacjent ani lekarz najczęściej nie pomija. Zatem w przypadku tej choroby nie tylko w Polsce, ale także w wielu innych krajach, opóźnienia diagnostycznego nie ma. A jeżeli jest, to wynosi zaledwie kilka tygodni. Natomiast choroba Leśniowskiego-Crohna przebiega bardziej podstępnie, jej objawy są często niespecyficzne. Mogą to być bóle brzucha, przewlekła biegunka (nie zawsze z krwią, często bez krwi), gorączka, chudnięcie. To symptomy, których czasami doświadcza każdy z nas, dlatego też często są bagatelizowane - zarówno przez pacjentów, jak i przez lekarzy. Nie od razu myśli się o chorobie zapalnej jelit, bo nie każda biegunka przewlekła, nawet z krótkotrwałą

4 gorączką, jest chorobą Leśniowskiego-Crohna. Stąd też opóźnienie diagnozy od pierwszych objawów do postawienia diagnozy wynosi w tym przypadku średnio do 5 lat, a więc jest bardzo długie. To nie są tylko polskie statystyki tak wygląda to niestety na całym świecie. Trzeba więc przede wszystkim o tej chorobie myśleć, bo jeśli się o niej myśli, to nie bagatelizuje się nawracających objawów, wykonuje się podstawowe badania i kieruje pacjenta do ośrodka specjalistycznego. Sama diagnoza choroby Leśniowskiego-Crohna też nie jest prosta. O ile do diagnostyki wrzodziejącego zapalenia jelita grubego stosuje się sigmoidoskopię czy kolonoskopię, o tyle w diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna te metody nie wystarczają, ponieważ choroba może lokalizować się w jelicie cienkim. Trzeba zatem sięgnąć po bardziej wyszukane metody diagnostyczne takie, jak kapsułka endoskopowa, enteroskopia dwubalonowa, enterokliza metodą tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego, które nie są dostępne w każdym ośrodku. Jeśli chodzi o leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit, pomimo ogromnej poprawy wynikającej z wieloletniej współpracy z Ministerstwem Zdrowia i próby porządkowania problemów refundacji, nadal niestety borykamy się z wieloma problemami. Bieżąca sytuacja w zakresie refundacji leków przyjmowanych ambulatoryjnie (np. mesalazyna, steroidy czy immunosupresanty) na razie jest jest zadowalająca. Są to choroby, którym przywrócono status chorób przewlekłych, a pacjenci mają te leki dostępne na ryczałt. Problemy zaczynają się piętrzyć, kiedy mamy do czynienia z trudniejszymi przypadkami choroby wymagającymi leczenia biologicznego. Jeśli chodzi o chorobę Leśniowskiego-Crohna udało się stworzyć od 2007 roku program leczenia biologicznego. Był on na początku trochę okaleczony, ponieważ zawierał jedynie trzy dawki indukcyjne. Udało się ten program poprawić, uporządkować kryteria włączenia. Teraz mamy problem leczenia rocznego - nasi pacjenci w ramach programu i za pieniądze publiczne w zasadzie nie mogą być leczeni w ramach programu terapii biologicznej powyżej jednego roku. Tymczasem ok % pacjentów powinno być leczonych dłużej. Jak to wygląda w praktyce? Leczymy rok, odstawiamy leczenie, czekamy na nawrót i zaczynamy leczyć od nowa. A leczenie nawrotów czasami jest droższe, niż przedłużenie leczenia biologicznego bo oznacza hospitalizację w kolejnym szpitalu, włączenie żywienia pozajelitowego, czasami przeprowadzenie operacji chirurgicznej. Powinniśmy poprawić funkcjonowanie tego programu i wyłonić z niego grupę pacjentów, którzy wymagaliby dłuższego leczenia. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego sytuacja prezentuje się jeszcze gorzej. Dopiero od bieżącego roku mamy program leczenia wyłącznie najcięższych postaci tej choroby i tylko trzema dawkami. Stoimy więc dokładnie w tym samym miejscu, w którym staliśmy w 2007 roku w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna. W zakresie leczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit jest więc jeszcze wiele do zrobienia. Mamy dużą grupę pacjentów sterydozależnych i sterydoopornych, z poważnymi powikłaniami, którzy wymagają leczenia dłuższego, niż jeden rok. Na terenie Unii Europejskiej są już zarejestrowane nowe leki wedolizumab i golimumab. Te dwa nowe leki biologiczne za chwilę wejdą do Polski. I oby udało się przewalczyć ich refundację. Bo to są leki dla tych pacjentów, którzy nie odpowiadają na anty-tnf-α lub taką odpowiedź utracili. Czy polscy pacjenci chorujący na nieswoiste zapalenia jelit mają dostęp do nowoczesnych, skutecznych metod terapeutycznych? Formalnie rzecz biorąc polscy pacjenci mają zagwarantowany dostęp do takiego leczenia, niemniej jednak jest on mocno zróżnicowany - w chorobie Leśniowskiego-Crohna nieco lepszy, we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego bardzo ograniczony. Jednak w praktyce kwestia dostępności do takich terapii na pewno wymaga zdecydowanej poprawy. Jaki model opieki nad pacjentem chorującym na nieswoiste zapalenia jelit jest obecnie realizowany w Polsce?

5 Powinniśmy pamiętać, że ok. ¼ pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit zaczyna chorować w wieku dziecięcym. Większość z nich to ludzie młodzi, aktywni zawodowo, przed którymi jest ogromna przyszłość i którzy po raz pierwszy w życiu stykają się chorobą przewlekłą. Od razu zaczynają czytać w Internecie dowiadując się, że chorują na chorobę nieuleczalną. To pacjenci, którzy wymagają szczególnej opieki. Poza tym tworzą oni stosunkowo małą grupą pacjentów, trudną do prowadzenia, wymagającą częstych hospitalizacji oraz specjalistycznej diagnostyki. Dlatego zdecydowanie stoję na stanowisku, że ci pacjenci powinni być leczeni w ośrodkach specjalistycznych, które zagwarantują im jednocześnie leczenie biologiczne, dobrą diagnostykę, dobrą chirurgię, opiekę psychologa i wsparcie dietetyka. Powinien to być model zintegrowanej, wielospecjalistycznej opieki. To jest podstawa dla tych ludzi. Takie pierwsze zetknięcie z chorobą przewlekłą to dla nich często negacja, dlatego potrzebne są rozmowy z psychologiem. Tego nie można lekceważyć, a my lekarze często nie mamy na to czasu. Pamiętajmy o tym, że - jak zawsze powtarzam swoim asystentom nasi pacjenci są młodzi, to osoby, które dużo czytają. To świetnie wyedukowana grupa pacjentów, której nie można lekceważyć i z którą należy dyskutować terapię, analizować różne alternatywy leczenia. Te osoby na równi ze swoją chorobą cierpią czasem na niedosyt rozmów dotyczących dalszych planów i strategii leczenia, przedstawienia im możliwości nowych terapii. W Klinice, którą prowadzę, mamy pododdział dla tych pacjentów, na którym jest sala dziennego pobytu, są sale wlewów, mamy psychologa i dietetyka zatrudnionych na etacie. To jednak dopiero namiastka modelu zintegrowanego, która prawdopodobnie też jest do poprawienia. Dobrze by było, gdyby ten właśnie model opieki był lepiej finansowany, żeby opłaciło się go dla tych pacjentów stworzyć. Nieswoiste choroby zapalne jelit to ciągle takie choroby sieroce, którymi musimy zająć się trochę lepiej. Co wymaga najpilniejszych zmian w obecnym modelu leczenia nieswoistych zapaleń jelit funkcjonującym w naszym kraju? Z pewnością poprawa dostępności do leczenia biologicznego, szersze udostępnienie leczenia biologicznego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego tak, jak to jest w chorobie Leśniowskiego- Crohna, wydłużenie leczenia biologicznego w chorobie Leśniowskiego-Crohna powyżej jednego roku oraz stworzenie zintegrowanego modelu opieki wielospecjalistycznej, który zapewniałby kompleksowe leczenie naszych pacjentów. Pracuje nad nim cała Europa, to nie tylko nasz problem. Są kraje, gdzie jest to bardzo dobrze zorganizowane i gdzie ten model funkcjonuje trochę gorzej, ale w Polsce dopiero raczkujemy. Kryteria Narodowego Funduszu Zdrowia są takie, że jeśli jakaś placówka spełnia określone kryteria odcięcia, to musimy dać jej kontrakt. I potem efekt tego jest taki, że takiej placówce przyznawany jest kontrakt na leczenie biologiczne np. na jednego pacjenta w roku. Taki ośrodek nie może leczyć dobrze, nawet gdyby chciał, bo na jednego pacjenta w roku nie jest w stanie przygotować całej bazy potrzebnej do takiego leczenia! Lepiej więc zintegrować takie leczenie np. w dwudziestu ośrodkach w Polsce w stopniu gwarantującym pacjentowi bliskość i dostępność terapii, ale z drugiej strony chodzi również o to, żeby tego leczenia nie było wszędzie. Bo wszędzie kompleksowego leczenia po prostu nie da się stworzyć. Źródło: "Służba Zdrowia" 43-51/2014.