. znak sprawy 1).... data wpływu do WSSE w Krakowie 1) ZLECENIE Nr 1) (nr z rejestru zleceń) przeprowadzenia badań próbek żywności w kierunku badań fizykochemicznych / organoleptycznych Część A wypełnia Zleceniodawca I. Informacja dotycząca stron zlecenia: Zleceniobiorca: Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Krakowie, 31-202 Kraków ul. Prądnicka 76, NIP: 677-10-27-767, Regon: 000297394, numer rachunku bankowego 85101012700037082231000000 Zleceniodawca: 1) imię, nazwisko, adres / nazwa podmiotu, siedziba, adres...... 2) NIP:...., Regon:..... 3) numer telefonu / faksu:...... 4) adres poczty elektronicznej:.. II. Informacje dotyczące dostarczonej próbki/ek: 1. Próbka/i: nabyta/e przez Zleceniodawcę wyprodukowana/e przez Zleceniodawcę Kod próbki 1) 1. Próbka/i: nabyta/e przez Zleceniodawcę - konsumenta 1. Próbka/i: wyprodukowana /e przez Zleceniodawcę - konsumenta w celu Numer próbki kontroli wewnętrznej Nazwa próbki Nazwa i adres producenta/ kraj pochodzenia Data produkcji / dostawy próbki* Opakowanie oryginalne producenta/ inne, jakie* Inne istotne informacje, np. nr partii/ serii/ wielkość próbki Uwaga! Tabelę można wydłużać lub skracać w zależności od ilości próbek zlecanych do badań. 2. Sposób dostarczenia próbki/ek: przez Zleceniodawcę przez firmę kurierską przez pocztę 1) Wypełnia w chwili wpływu zlecenia Zleceniobiorca * jeśli dotyczy F-01/IS-LFZ-01 Wydanie 3 z 31.05.2016 Strona 1/7
III. Kierunek badań: Nr próbki Rodzaj oznaczenia: (należy wpisać pozycje z Wykazu metod badawczych) Uwaga! Tabelę można wydłużać lub skracać w zależności od ilości próbek zlecanych do badań. IV. Sprawozdanie z badań : jedno sprawozdanie dla wszystkich zleconych próbek oddzielnie dla każdej zleconej próbki Czy Sprawozdanie z badań ma zawierać dodatkowo *) : - niepewność rozszerzoną do wyników badań tak nie - omówienie wyników badań (nie objęte certyfikatem akredytacji) tak nie *) przed zaznaczeniem tak uzgodnić z Laboratorium Dodatkowe uwagi do zlecenia/ uzgodnienia z Klientem.... Oświadczenia Zleceniodawcy: Zleceniodawca oświadcza, iż zapoznał się z metodami badań stosowanymi przez Zleceniobiorcę oraz z ceną badania i w tym zakresie nie wnosi zastrzeżeń. Zleceniodawca oświadcza, że został poinformowany przez Zleceniobiorcę, iż w przypadku, gdy badane parametry przekroczą dopuszczalne poziomy określone w przepisach obowiązującego prawa lub w ocenie zleceniobiorcy mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia lub życia ludzi lub budzą inne wątpliwości - sprawozdanie z badań zostanie przekazane do właściwych (miejscowo i rzeczowo) organów urzędowej kontroli żywności i nie wnosi w tym zakresie żadnych zastrzeżeń. Zleceniodawca oświadcza, że został poinformowany, że otrzymane w wyniku badań sprawozdanie w przypadku nie pobrania próbek przez wykwalifikowanego próbkobiorcę odnosi się tylko i wyłącznie do badanej próbki i nie definiuje całej partii towaru. Zleceniodawca oświadcza, że podane w/w dane są zgodne z prawdą. V. Termin wykonania badań uzgodniony przez Strony. VI. Płatność: przelew VII. Forma przekazania wyników: odbiór osobisty pocztą Zleceniodawca zobowiązuje się do uregulowania należności po otrzymaniu faktury / rachunku w terminie 14 dni bez dodatkowego wezwania. Za zapłatę uznaje się dzień wpływu środków finansowych na rachunek Zleceniobiorcy. F-01/IS-LFZ-01 Wydanie 3 z 31.05.2016 Strona 2/7
Wykaz metod badawczych stosowanych w Oddziale Laboratoryjnym Badania Żywności / Oddziale Laboratoryjnym Badań i Pomiarów Instrumentalnych - badania fizykochemiczne i organoleptyczne żywności Lp Badane cechy Metoda badawcza Badany obiekt Metodyka 1 Zawartość ołowiu i kadmu 2 Zawartość rtęci 3 Zawartość arsenu 4 Zawartość miedzi i cynku 5 Zawartość wapnia i magnezu 6 Zawartość ołowiu i kadmu 8 Zawartość cyny Płomieniowa absorpcyjna spektrometria atomowa (FAAS Bezpłomieniowa absorpcyjna spektrometria atomowa (CVAAS) Płomieniowa absorpcyjna spektrometria atomowa z generacją wodorków (HGAAS) Płomieniowa absorpcyjna spektrometria atomowa Płomieniowa absorpcyjna spektrometria atomowa Absorpcyjna spektrometria atomowa z atomizacją w piecu grafitowym (GFAAS) Płomieniowa absorpcyjna spektrometria atomowa oraz absorpcyjna spektrometria atomowa z atomizacją w piecu grafitowym (GFAAS) 9 Zawartość żelaza Płomieniowa absorpcyjna spektrometria atomowa 10 Zawartość glinu Absorpcyjna spektrometria atomowa z atomizacją w piecu grafitowym (GFAAS) : mleko i produkty mleczne, mięso i przetwory mięsne, ryby i przetwory rybne, napoje bezalkoholowe, soki, syropy, owoce, warzywa i ich przetwory w tym mrożonki, zioła i przyprawy, kawa, herbata, kakao, koncentraty spożywcze, wyroby cukiernicze, środki specjalnego przeznaczenia żywieniowego w tym dla niemowląt i małych dzieci, oleje, tłuszcze roślinne i zwierzęce, wyroby garmażeryjne, dodatki do żywności, ziarno zbóż i przetwory zbożowe, napoje alkoholowe,, grzyby : mleko i produkty mleczne, mięso i przetwory mięsne, ryby i przetwory rybne, napoje bezalkoholowe, soki, syropy, owoce, warzywa i ich przetwory w tym mrożonki, zioła i przyprawy, kawa, herbata, kakao, koncentraty spożywcze, wyroby cukiernicze, środki specjalnego przeznaczenia żywieniowego w tym dla niemowląt i małych dzieci, oleje, tłuszcze roślinne i zwierzęce, wyroby garmażeryjne, dodatki do żywności, ziarno zbóż i przetwory zbożowe Produkty owocowe, warzywne, mięsne, rybne w puszkach PB-LFZ/LFI-01 PB-LFZ/LFI-03 PB-LFZ/LFI-02 PB-LFZ/LFI-04 wyd.03 z dn. 19.11.2014 PB-LFZ/LFI-05 wyd.03 z dn. 19.11.2014 PB-LFZ/LFI-08 PB-LFZ/LFI-07 PB-LFZ/LFI-09 wyd.02 z dn. 28.02.2014 PB-LFZ/LFI-10 wyd.02 z dn. 14.03.2014 11 Zawartość histaminy 12 Zawartość azotu Zawartość białka Metoda Kiejdahla; (Białko z obliczeń) Ryby, owoce morza i ich przetwory Mięso i produkty mięsne, mleko i produkty mleczne, koncentraty spożywcze, środki specjalnego przeznaczenia żywieniowego, zboża i przetwory zbożowe, gotowe posiłki, wyroby cukiernicze, ryby, owoce morza i ich przetwory, owoce i ich przetwory, warzywa i ich przetwory PB-LFI-19 wydanie nr 3 z dnia 31.10.2014 r. PB-LFZ-12 13 Zawartość tłuszczu Metoda Soxletta (za wyjątkiem mleka i jego przetworów i makaronu) PB-LFZ-34 wyd. 03 z dn. 28.12.2015 14 Zawartość tłuszczu Metoda wagowa po ekstrakcji Makaron PN-A-74131:1999, Zał.B F-01/IS-LFZ-01 Wydanie 3 z 31.05.2016 Strona 3/7
15 Wartość kaloryczna produktu/posiłku/ całodziennej diety 16 Zawartość azotynów i azotanów 17 Zawartość fosforu całkowitego Zawartość fosforanów dodanych Obliczenia na podstawie analitycznie oznaczonej zawartości białka, tłuszczu, wody i popiołu/ lub danych literaturowych Metoda spektrofotometryczna Metoda spektrofotometryczna Metoda obliczeniowa 18 Zawartość sodu i potasu Płomieniowa absorpcyjna spektrometria atomowa 19 Zawartość syntetycznych barwników organicznych 20 Wykrywanie obecności barwników syntetycznych Metoda jakościowa (barwienie wełny odtłuszczonej) Mięso i przetwory mięsne Mięso i przetwory mięsne Produkty owocowe, Napoje bezalkoholowe Napoje alkoholowe Suplementy diety Wyroby cukiernicze i ciastkarskie Koncentraty spożywcze wg Metodyki IŻŻ pt. Wybrane metody badania składu i wartości odżywczej żywności pod red. Kunachowicz, PZWL, W-wa 1981 r. PN-A-82114:1974 (norma archiwalna) PN-ISO 13730:1999 + Ap1 :2004 PN-EN 1134:1999 PB-LFI-18 wydanie nr 3 z dnia 31.10.2014 r. PB-LFZ-35 wyd.02 z dn. 14.03.2014 21 Zawartość sztucznych środków słodzących : aspartam, acesulfam K, sacharyna 22 Zawartość środków konserwujących: kwas benzoesowy, kwas sorbowy 23 Zawartość kofeiny Napoje bezalkoholowe, przetwory owocowo-warzywne, przetwory rybne, tłuszcze roślinne, majonez, ketchup, musztarda, sosy sałatkowe,, napoje alkoholowe, wyroby cukiernicze i ciastkarskie, Wyroby garmażeryjne i kulinarne Napoje bezalkoholowe,, wyroby cukiernicze i ciastkarskie, PN-EN 12856:2002 24 Zawartość środka słodzącego - kwasu cyklaminowego 25 Zawartość środka konserwującego: dwutlenku siarki i siarczynów 26a 26b Zawartość środka konserwującego: dwutlenku siarki i siarczynów Metoda miareczkowa po destylacji Napoje bezalkoholowe, przetwory owocowo-warzywne, PB- LFI-27 wyd. 03 z dn. 31.10.2014 PN-A-75101/23:1990; pkt 3 + Az2:2002 Metoda miareczkowa Wina i miody pitne PN-A-79120/10:1990 PN-A-75101/23:1990 pkt 2 +Az2:2002 Metoda miareczkowa Tłuszcze roślinne i zwierzęce PN-EN ISO 660:2010 27 Liczba kwasowa 28 Liczba nadtlenkowa Metoda miareczkowa Tłuszcze roślinne i zwierzęce PN-EN ISO 3960 :2012 29 Związki polarne Metoda wagowa Tłuszcze roślinne i zwierzęce PN-EN ISO 8420/AC:2008 przeznaczone do smażenia 30a Zawartośc ochratoksyny A PB-LFI-20 wyd.03 z dn. 24.10.2014 30b 31 Zawartość Deoksyniwalenolu (DON) Środki specjalnego przeznaczenia żywieniowego produkty na bazie zbóż, zboża, przetwory zbożowe, kawa, soki, owoce suszone, wino, przyprawy Produkty zbożowe dla niemowląt i małych dzieci Ziarna zbóż i przetwory zbożowe Przetwory zbożowe dla niemowląt i małych dzieci PB-/LFI -21 wyd.03 z dn. 24.10.2014 PB-LFI-22 wyd.03 z dn. 31.10.2014 32 Zawartość Zearalenonu (ZEA) Ziarno zbóż i przetwory zbożowe Przetwory zbożowe dla niemowląt i małych dzieci PB-LFI-23 wydanie nr 4 z dnia 13.11.2014 r. 33 Zawartość fumonizyn 34 Zawartość alfatoksyn: B 1,B 2, G 1,G 2 Suma aflatoksyn B 1, B 2, G 1, G 2 (z obliczeń) Produkty kukurydziane Suszone owoce Zioła i przyprawy Orzechy i masło orzechowe Ziarno zbóż i przetwory zbożowe Przetwory zbożowe dla niemowląt i małych dzieci PB-LFI-24 wyd.05 z dn. 13.11.2014 PB-LFI-25 wyd.03 z dn. 24.10.2014 F-01/IS-LFZ-01 Wydanie 3 z 31.05.2016 Strona 4/7
35 Zawartość aflatoksyny M1 Mleko i mleko w proszku (w tym przeznaczone dla niemowląt i małych dzieci) PN-EN ISO 14501:2009 36 Zawartość patuliny 37 Zawartość wit. C (kwasu L-askorbinowego) 38 Zawartość wit.c 39 Zawartość witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E) Metoda miareczkowa Produkty owocowe na bazie jabłek Produkty o jasnym zabarwieniu: napoje bezalkoholowe, soki, cukierki, koncentraty spożywcze, produkty skrobiowe, suplementy diety, cukierki Żywność wzbogacana w witaminy i składniki mineralne, PN-EN 14177:2005 PB-LFI-28 wyd.03 z dn. 31.10.2014 PN-A-04019:1998 pkt.2 PB-LFI-30 wyd. 03 z 31.10.2014 40 Zawartość witamin rozpuszczalnych w wodzie z gr. B 41 Zawartość wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (WWA) Benzo(a)piren, Benzo(b)fluoranten, Benz(a)antracen, Chryzen Suma WWA(z obliczeń) 42 Zawartość kwasów tłuszczowych Omega 3 Chromatografia gazowej z detektorem płomieniowojonizacyjnym (GC-FID) Żywność wzbogacana w witaminy i składniki mineralne, Mięso i przetwory mięsne Ryby, owoce morza i ich przetwory Ziarno zbóż i przetwory zbożowe, w tym przekąski typu snack Tłuszcze pochodzenia roślinnego i zwierzęcego Kawa, herbata Wyroby garmażeryjne i kulinarne, w tym produkty typu Fast food Suplementy diety Produkty dla niemowląt i małych dzieci Kakao i wyroby cukiernicze czekoladowe Żywność wzbogacana w witaminy i składniki mineralne, 43 Cechy organoleptyczne 44 Badania sensoryczne Metoda punktowa Pieczywo pszenne, żytnie, mieszane, półcukiernicze PB-LFI-29 wyd. 04 z 05.02.2016 PB-LFI -17 wydanie nr 6 z dnia 10.03.2015 r. PB-LFI -26 wyd. 03 z dn.24.10.2014 Ocena organoleptyczna PB-LFZ-36, wyd. 03 z dnia 16.04.2015 PB-LFZ-18 wyd. 02 z dn. 20.01.2014 na podstawie metodyki UE w Poznaniu.2001 45 Badania sensoryczne Metoda opisowa prosta Pieczywo pszenne, żytnie, mieszane, półcukiernicze PN-A-74108:1996 z wył. pkt.2.4 (grubość skórki) 46a Ekstrakt ogólny Metoda refraktometryczna PN-A-75101.02:1990 46b Napoje bezalkoholowe PN-A-79033:1985 47 Zawartość metanolu w wyrobach alkoholowych Chromatografia gazowej z detektorem płomieniowo- Spirytus, wódki, nalewki PN-A-79529-7:2005 jonizacyjnym (GC-FID) 48a Zawartość alkoholu etylowego Metoda piknometryczna PN-A-75101/09:1990 48b Wina i miody pitne PN-A-79120/04:0990 48c Napoje bezalkoholowe PN-A-79033:0985 48d Piwo PN-A-79093-2:2000 48e Wyroby cukiernicze PN-A-88026:1981 49a ph Metoda potencjometryczna PN-A-75101/06:1990 49b Piwo PN-A-79093-4:2000 49c Koncentraty spożywcze PN-A-79011-10:1998 49d Cukier PN-A-74855-09:1997 49e Napoje mleczne PN-A-86130:1975 49f Mięso i przetwory mięsne PN-ISO- 2917:2001 F-01/IS-LFZ-01 Wydanie 3 z 31.05.2016 Strona 5/7
50a Kwasowość ogólna Metoda miareczkowa Napoje bezalkoholowe PN-A-79033:1985 50b PN-A-75101/04:1990 +Az1:2002 50c Piwo PN-A-79093-3:2000 50d Alkohol etylowy PN-A-79528-7:2001 50e Wyroby cukiernicze PN-A-88024:1979 50f Pieczywo PN-A-74108:1996 50g Koncentraty spożywcze PN-A-79011-9:1998 51a Kwasowość lotna Metoda miareczkowa Napoje bezalkoholowe PN-A-79033:1985 51b PN-A-75101/05:1990 51c Wina i miody pitne PN-A-79120-8 1990 52a Zawartość chlorku sodu Metoda Mohra / Metoda Volharda PN-A-75101/10:1990 +Az1:2002 52b Napoje bezalkoholowe PN-A-79033:1985 52c Pieczywo PN-A-74108:1996 52d Koncentraty spożywcze PN-A-79011-7:1998 52e Mięso i przetwory PN-A-82112:1973+Az1:2002 52f Ryby i przetwory PN-A-86739:1974 52g Wyroby garmażeryjne PN-A-82100:1985 53a Popiół ogólny, Metoda wagowa PN-A-75101/18:1990 53b nierozpuszczalny Wyroby cukiernicze PN-A-88022:1959 53c w kwasie solnym, rozpuszczalny Koncentraty spożywcze PN-A-79011-8:1998 53d w wodzie Przyprawy roślinne PN-ISO 930:1999 53e Wyroby garmażeryjne PN-A-82100:1985 53f Herbata PN-ISO 1577:1996 54a Sucha masa, wilgoć Metoda wagowa PN-ISO 1026:2000 54b Wyroby cukiernicze PN-A-88027:1984 54c Zboża i przetwory PN-A-74012:1993 54d Pieczywo PN-A-74108:1996 54e Koncentraty spożywcze PN-A-79011-3:1998 54f Mięso i przetwory PN-ISO 1442:2000 54g Wyroby garmażeryjne PN-A-82100:1985 55 Szkodniki żywności Metoda mikroskopowa i makroskopowa PB-LFZ -37 56 Zanieczyszczenia organiczne i nieorganiczne 57 Badania sanitarne (szkodniki żywności) 58 Zanieczyszczenia organiczne Metoda wagowa PB-LFZ -37 Metoda mikroskopowa i makroskopowa Zmiotki i wytrzepki PB-LFZ -37 Metoda makroskopowa PB-LFZ -37 i nieorganiczne 59 Zawartość kwasu mrówkowego Metoda wagowa Przetwory owocowowarzywne Symbolem oznaczono metody akredytowane PN-90 A-75101/26 (podpis i data KOL) (podpis i data / pieczęć Zleceniodawcy lub osoby działającej w jego imieniu) F-01/IS-LFZ-01 Wydanie 3 z 31.05.2016 Strona 6/7
Część B wypełnia Zleceniobiorca I. Zlecenie wpłynęło do laboratorium w dniu.. r. i zostało: przyjęte do realizacji; nie przyjęte do realizacji, z uwagi na 2). o czym poinformowano Zleceniodawcę w dniu : pisemnie / faksem pocztą elektroniczną (dzień, miesiąc, rok) telefonicznie osobiście II. Uzgodniony termin wykonania zlecenia ze Zleceniodawcą: pisemnie / faksem pocztą elektroniczną telefonicznie osobiście III. Informacje dotyczące dostarczonej próbki/ek:... (data, podpis upoważnionego pracownika) 1.1. Próbka/i została/y dostarczona/e w dniu. r. o godzinie.....: (dzień, miesiąc, rok) (godzina, minuty) zgodnie ze zleceniem; niezgodnie ze zleceniem, dlaczego 2)..... - o czym poinformowano Zleceniodawcę w dniu. : pisemnie/faksem pocztą elektroniczną (dzień, miesiąc, rok) telefonicznie osobiście 1.2. Opis dostarczonej próbki/ek: temperatura -., opakowanie -.. inne uwagi mające lub mogące mieć wpływ na prawidłowe wykonanie zlecenia 2) :. 1.3. Próbka/i dostarczona/e kwalifikuje się do badania: TAK NIE, dlaczego 2)... - o czym poinformowano Zleceniodawcę w dniu. : pisemnie/faksem pocztą elektroniczną (dzień, miesiąc, rok) telefonicznie osobiście IV. Zlecenie zrealizowano: Tak w dniu, sprawozdanie nr....... (dzień, miesiąc, rok)............ NIE, dlaczego 2)... - o czym poinformowano Zleceniodawcę w dniu. : pisemnie/faksem pocztą elektroniczną (dzień, miesiąc, rok) telefonicznie... (data, podpis upoważnionego pracownika) 2) wypełnić w razie potrzeby F-01/IS-LFZ-01 Wydanie 3 z 31.05.2016 Strona 7/7