Znak sprawy wypełnia organ ZGŁOSZENIE Biała Podlaska, dnia Miejscowość i nr domu Inwestor: imię, nazwisko lub nazwa Adres zamieszkania lub siedziba Kod pocztowy, poczta Telefon STAROSTA BIALSKI UL. BRZESKA 41 21-500 BIAŁA PODLASKA Na podstawie art. 123a Ustawy Prawo wodne z dnia 18 lipca 2001 r.(dz. U. z 2015r. poz 469 ) zgłaszam: WŁAŚCIWE ZAZNACZ X 1 Wykonywanie stawu zasilanego wodami gruntowymi, o powierzchni nieprzekraczającej 500 m 2 i głębokości nieprzekraczającej 2 m od powierzchni terenu, o zasięgu oddziaływania niewykraczającym poza granice terenu, którego wnioskodawca jest właścicielem. 2 Wykonanie pomostu do 25 m długości całkowitej; 3 Postój na wodach płynących obiektów pływających lub statków przeznaczonych w szczególności na celemieszkaniowe lub usługowe; 4 Przejście napowietrznymi liniami energetycznymi lub telekomunikacyjnymi nad wodami innymi niż śródlądowe drogi wodne, o ile ma to wpływ na kształtowanie zasobów wodnych, a także przejście tymi liniami nad wałami przeciwpowodziowymi; 5 Przejście liniami energetycznymi lub telekomunikacyjnymi, lub innymi urządzeniami pod wodami innymi niż śródlądowe drogi wodne;
6 Wykonanie kąpieliska, wyznaczenie miejsca wykorzystywanego do kąpieli, również na obszarze morza terytorialnego; 7 Odwadnianie wykopów budowlanych oraz odprowadzanie wód z wykopów budowlanych; 8 Roboty w wodach oraz inne roboty, które mogą być przyczyną zmiany naturalnych przepływów wód, stanu wód stojących i wód podziemnych, o ile zasięg oddziaływania nie wykracza poza granice nieruchomości, na której będzie realizowane przedsięwzięcie; Adres wykonywania czynności, robót, lub urządzeń wodnych działka ewidencyjna., miejscowość., gmina..., Cel planowanych do wykonania czynności, robót, lub urządzeń wodnych........
Wpływ planowanych do wykonania czynności, robót lub urządzeń wodnych na wody powierzchniowe i wody podziemne, w szczególności na stan tych wód oraz realizację celów środowiskowych określonych dla tych wód Opis wykonywanych robót, ich położenie, podstawowe parametry ( długość,szerokość, głębokość wykopu, odległość od granicy działki sąsiedniej, powierzchnia, inne) charakteryzujące planowane roboty i warunki wykonania; Termin rozpoczęcia robót lub czynności (NIE WCZEŚNIEJ NIŻ 30 DNI OD ZŁOŻENIA ZGŁOSZENIA). dzień, miesiąc, rok czytelny podpis
Lp. ZAŁĄCZNIKI SZT 1 Kopia aktualnej mapy ewidencyjnej z naniesionym schematem planowanych działań i zasięgiem ich oddziaływania; 2 Szkice lub rysunki; 3 Oświadczenie o zgodności planowanego zamierzenia z warunkami korzystania z wód regionu wodnego oraz z wymaganiami wynikającymi z odrębnych przepisów; 4 Zgoda właściciela wody lub właściciela sztucznego zbiornika wodnego (jeśli dotyczy) 5 Inne. Do wykonywania urządzeń wodnych, obiektów, robót lub innych działań podlegających obowiązkowi zgłoszenia można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
(imię i nazwisko; nazwa zakładu) (miejscowość, data).. (adres) OŚWIADCZENIE o zgodności planowanego zamierzenia z warunkami korzystania z wód regionu wodnego oraz wymaganiami wynikającymi z odrębnych przepisów Działając na podstawie art. 123a ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2015 r., poz. 469 z późn. zmianami), oświadczam, że planowane zamierzenie: (określić rodzaj planowanych do wykonania czynności, robót lub urządzeń wodnych oraz ich lokalizację nr ewid. działki, miejscowość) jest zgodne z: 1. Rozporządzeniem Nr 5/2015 Dyrektora Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej w Warszawie z dnia 3 kwietnia 2015 r. w sprawie ustalenia warunków korzystania z wód regionu wodnego Środkowej Wisły (Dz. Urz. Woj. lubelskiego z 13.04.2015 r. poz. 1284). 2. Ustaleniami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta/gminy lub decyzją o warunkach zabudowy, wydawaną przez Wójta lub Burmistrza gminy/miasta, na zasadach ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z 2015 r., poz. 199 z późn. zm.), o ile taka decyzja jest wymagana. Prawdziwość w/w wynikającą z art. 233 1 Kodeksu karnego. informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem pod odpowiedzialnością karną (podpis, pieczątka )