1. Data wpływu zgłoszenia

Transkrypt

1 Numer rejestru organu właściwego do rozpatrzenie sprawy (wypełnia organ): 1. Data wpływu zgłoszenia (wypełnia organ): ZGŁOSZENIE CZYNNOŚCI, ROBÓT LUB URZĄDZEŃ WODNYCH (PWZ-1) Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się wstawiając znak X. Podstawa prawna: Art. 123a ust. 1 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 469) Miejsce składania: Organem właściwym do przyjęcia zgłoszenia jest właściwy miejscowo starosta wykonujący to zadanie jako zadanie z zakresu administracji rządowej, a jeżeli zgłoszenie dotyczy przedsięwzięć na terenach zamkniętych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.), organem właściwym do przyjęcia zgłoszenia jest właściwy miejscowo Dyrektor Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej. 2. A. DATA I MIEJSCE 3. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok): 4. Miejscowość: - _ 5. Organ administracji właściwy do rozpatrzenia zgłoszenia: B. DANE DOTYCZĄCE ZAKŁADU DOKONUJĄCEGO ZGŁOSZENIA B.1. LICZBA ZAKŁADÓW Objaśnienie: W przypadku gdy zgłoszenie składa więcej niż jeden zakład, do zgłoszenia należy załączyć formularz PWZ-2, zamieszczając w nim dane (o których mowa w B.2. B.5.) dotyczące pozostałych zakładów. 6. Jeden zakład 7. Więcej niż jeden zakład... (należy słownie podać liczbę zakładów) B.2. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA Objaśnienie: Pola nr 8 i 9 wypełnia się również, gdy zakład prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą. W tym przypadku pola nr 10 nie wypełnia się. 8. Pierwsze imię (w przypadku zakładu będącego osobą fizyczną): 9. Nazwisko (w przypadku zakładu będącego osobą fizyczną): 10. Nazwa (w przypadku zakładu niebędącego osobą fizyczną): 1 S t r o n a

2 B.3. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY 11. Kraj: 12. Województwo: 13. Powiat: 14. Gmina: 15. Ulica: 16. Nr domu: 17. Nr lokalu: 18. Miejscowość: 19. Kod pocztowy: B.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby) 20. Kraj: 21. Województwo: 22. Powiat: 23. Gmina: 24. Ulica: 25. Nr domu: 26. Nr lokalu: 27. Miejscowość: 28. Kod pocztowy: B.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 29. Telefon: C. DANE DOTYCZĄCE PEŁNOMOCNIKA C.1. LICZBA PEŁNOMOCNIKÓW Objaśnienie: W przypadku gdy zakład ustanowił więcej niż jednego pełnomocnika, do zgłoszenia należy załączyć formularz PWZ-2, zamieszczając w nim dane (o których mowa w C.2. C.5.) dotyczące pozostałych pełnomocników zakładu oraz wskazując jednego, któremu będą doręczane pisma. 31. Jeden pełnomocnik 32. Więcej niż jeden pełnomocnik... (należy słownie podać liczbę pełnomocników) C.2. IMIĘ I NAZWISKO 33. Pierwsze imię: 34. Nazwisko: C.3. ADRES ZAMIESZKANIA 35. Kraj: 36. Województwo: 37. Powiat: 38. Gmina: 39. Ulica: 40. Nr domu: 41. Nr lokalu: 42. Miejscowość: 43. Kod pocztowy: 2 S t r o n a

3 C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) 44. Kraj: 45. Województwo: 46. Powiat: 47. Gmina: 48. Ulica: 49. Nr domu: 50. Nr lokalu: 51. Miejscowość: 52. Kod pocztowy: C.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 53. Telefon: D. PLANOWANE DO WYKONANIA CZYNNOŚCI, ROBOTY LUB URZĄDZENIA WODNE D.1. CEL PLANOWANYCH DO WYKONANIA CZYNNOŚCI, ROBÓT LUB URZĄDZEŃ WODNYCH 1. Wykonanie pomostu do 25 m długości całkowitej Postój na wodach płynących obiektów pływających lub statków przeznaczonych w szczególności na cele mieszkaniowe lub usługowe. 3. Przejście napowietrznymi liniami energetycznymi lub telekomunikacyjnymi nad wodami innymi niż śródlądowe drogi wodne, o ile ma to wpływ na kształtowanie zasobów wodnych, a także przejście tymi liniami nad wałami przeciwpowodziowymi. 4. Przejście liniami energetycznymi lub telekomunikacyjnymi, lub innymi urządzeniami pod wodami innymi niż śródlądowe drogi wodne. 5. Wykonanie kąpieliska, wyznaczenie miejsca wykorzystywanego do kąpieli, również na obszarze morza terytorialnego. 6. Odwadnianie wykopów budowlanych oraz odprowadzanie wód z wykopów budowlanych. 7. Roboty w wodach oraz inne roboty, które mogą być przyczyną zmiany naturalnych przepływów wód, stanu wód stojących i wód podziemnych, o ile zasięg oddziaływania nie wykracza poza granice nieruchomości, na której będzie realizowane przedsięwzięcie. 8. Wykonywanie stawów zasilanych wodami gruntowymi, o powierzchni nieprzekraczającej 500 m 2 i głębokości nieprzekraczającej 2 m od powierzchni terenu, o zasięgu oddziaływania niewykraczającym poza granice terenu, którego zakład jest właścicielem D.2. WPŁYW PLANOWANYCH DO WYKONANIA CZYNNOŚCI, ROBÓT LUB URZĄDZEŃ WODNYCH NA WODY POWIERZCHNIOWE I WODY PODZIEMNE, W SZCZEGÓLNOŚCI NA STAN TYCH WÓD ORAZ REALIZACJĘ CELÓW ŚRODOWISKOWYCH OKREŚLONYCH DLA TYCH WÓD Objaśnienie: Jeżeli opis jest obszerny, to należy skorzystać dodatkowo z formularza PWZ S t r o n a

4 D.3. OPIS WYKONYWANYCH ROBÓT, ICH POŁOŻENIE, PODSTAWOWE PARAMETRY CHARAKTERYZUJĄCE PLANOWANE ROBOTY I WARUNKI ICH WYKONANIA Objaśnienie: Jeżeli opis jest obszerny to należy skorzystać dodatkowo z formularza PWZ D.4. TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT LUB CZYNNOŚCI: 65. Termin (dzień-miesiąc-rok): - _ E. ZAŁĄCZNIKI DO ZGŁOSZENIA E.1. ZAŁĄCZNIKI WYNIKAJĄCE Z USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 2001 R. PRAWO WODNE (tekst. jedn.: DZ. U. Z 2015 R. POZ. 469)(załącza się wyłącznie stosowne) Rodzaj załącznika: Załączam: 1. Kopia aktualnej mapy ewidencyjnej z naniesionym schematem planowanych 66. działań i zasięgiem ich oddziaływania. 2. Szkice/rysunki Oświadczenie o zgodności planowanego zamierzenia z warunkami korzystania z wód regionu wodnego oraz z wymaganiami wynikającymi z odrębnych przepisów. Objaśnienie: Należy skorzystać z formularza PWZ Zgoda właściciela wody. Objaśnienie: Należy skorzystać z formularza PWZ Zgoda właściciela sztucznego zbiornika wodnego. Objaśnienie: Należy skorzystać z formularza PWZ E.2. ZAŁĄCZNIKI WYNIKAJĄCE Z PRZEPISÓW SZCZEGÓLNYCH (załącza się wyłącznie stosowne) Rodzaj załącznika: Załączam: 1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, o której mowa w 71. przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 783). 2. Inne (wówczas należy wyszczególnić je w formularzu PWZ-2). 72. F. PODPIS DOKONUJĄCEGO ZGŁOSZENIA LUB PEŁNOMOCNIKA 73. Czytelny podpis 4 S t r o n a

5 G. KOMPLETNOŚĆ ZGŁOSZENIA (wypełnia organ) 74. Zgłoszenie kompletne 75. Zgłoszenie niekompletne (zawierające braki) 76. Określenie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika dany obowiązek 77. Data sprawdzenia kompletności wniosku (dzień-miesiąc-rok) 78. Podpis pracownika organu - _ Pouczenie: Jeżeli zamierzenie inwestycyjne obejmuje działania wymagające uzyskania pozwolenia wodnoprawnego i zgłoszenia, wnioski dotyczące tych działań rozpatruje się w ramach jednego postępowania zakończonego udzieleniem pozwolenia wodnoprawnego. Zgłoszenie przejścia liniami energetycznymi lub telekomunikacyjnymi lub innymi urządzeniami pod wodami innymi niż śródlądowe drogi wodne nie jest wymagane w pasie technicznym. Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia wykonywania czynności, robót lub urządzeń lub innych działań podlegających temu obowiązkowi. Do wykonywania urządzeń wodnych, obiektów, robót lub innych działań podlegających obowiązkowi zgłoszenia można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia. W razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia właściwy organ nakłada, w drodze postanowienia, na zgłaszającego obowiązek uzupełnienia, w określonym terminie, braków formalnych oraz brakujących dokumentów i informacji, a w przypadku ich nieuzupełnienia - wnosi sprzeciw, w drodze decyzji. Działania wymagające pozwolenia wodnoprawnego wyszczególniono w art. 122 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 469), z kolei działania niewymagające uzyskiwania ani pozwolenia wodnoprawnego, ani zgłoszenia wymieniono w art. 124 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 469). 5 S t r o n a