...... dnia... (Imię i nazwisko bezrobotnego)... (Adres zameldowania)... (Adres do korespondencji) Numer PESEL... (Telefon kontaktowy)... (Numer Identyfikacji Podatkowej NIP) Dyrektor POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w Przemyślu W N I O S E K o udzielenie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na własny rachunek, w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podjęcia tej działalności (podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 645) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r., poz. 457. z późn. zm.) Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na każdy punkt we wniosku, a jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać nie dotyczy, brak lub nie posiadam. Uwzględniane są tylko wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. 1) Proszę o udzielenie środków w kwocie... PLN słownie złotych... 2) Rodzaj podejmowanej działalności... 3) Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD 2007)
4) Miejsce prowadzenia działalności i/lub siedziba firmy... 5) Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej. 6) Jestem zarejestrowany( a ) w tut. Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna od dnia...... 7) Informacja o rachunku bankowym /nazwa banku, oddział i numer rachunku/. 8) Dotychczas prowadziłem( am ) działalność gospodarczą TAK- NIE*... ( wymienić rodzaj, miejsce, datę zakończenia ) 9) Stan majątkowy: 1/ jestem właścicielem/ współwłaścicielem*: - mienia ruchomego:... - mienia nieruchomego :... 2/ stan cywilny (panna/kawaler, mężatka/żonaty, rozwiedziona/rozwiedziony, wdowa/wdowiec): 3/ stosunki majątkowe: wspólność ustawowa /rozdzielność majątkowa* W przypadku wspólności majątkowej: imię i nazwisko współmałżonka, adres zameldowania i Pesel...... 4/ Posiadam następujące zobowiązania ( podać nazwę wierzyciela i kwotę zadłużenia, wysokość miesięcznej raty)...... 10) W celu podjęcia działalności gospodarczej posiadam : - lokal własny o wartości... - kapitał własny... - maszyny i urządzenia (podać jakie i wartość)...... - wymagane pozwolenia...... - przygotowanie merytoryczne - kwalifikacje wymagane do prowadzenia działalności / wykształcenie, odbyte kursy i szkolenia, doświadczenie zawodowe/ :...
11) Kalkulacja kosztów związanych z planowanym podjęciem działalności gospodarczej poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy do 2 miesięcy licząc od zarejestrowania działalności gospodarczej: Lp. Podjęte działanie Koszty działania Źródło finansowania 1. Czynsz z tytułu najmu (dzierżawy) lokalu /za 1 m-c/ 2. Koszty mediów (prąd, gaz, itp.) /za 1 m-c/ 3. Remont lokalu 4. Koszty uzyskanych pozwoleń, opinii 5. Koszty zakupu urządzeń, sprzętu, wyposażenia służącego działalności /nazwa sprzętu/:...................................................... 6. Pozostałe:............ 12) Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanych środków z uwzględnieniem sztuk: Rodzaj sprzętu Cena brutto
RAZEM... Przewidywany termin zakupu 13) Proponowana forma prawna zabezpieczenia zwrotu środków: - weksel własny in blanco wraz z poręczeniem wekslowym: Dane poręczycieli: 1. Imię i nazwisko: Adres zameldowania Nr Dowodu osobistego PESEL 2. Imię i nazwisko: Adres zameldowania Nr Dowodu osobistego PESEL i / lub - blokada środków na rachunku bankowym:
14) Opis planowanej działalności: a/ przedmiot i zakres działalności, sposób organizacji firmy: b/ położenie, zapotrzebowanie na prowadzenie działalności w zamierzonym zakresie (rynek, potencjalni odbiorcy): c/ konkurencja dla prowadzonej działalności: d/ sposób reklamy: e/ mocne strony prowadzonej działalności: f/ zagrożenia dla prowadzonej działalności:
15) Planowane przychody i koszty z działalności: MIESIĄC ROK A. Przychody (przewidywane)...... - przychody ze sprzedaży obrót (cena x ilość) B. Koszty - koszty zakupu surowców...... materiałów lub w przypadku handlu towarów, - wynagrodzenia pracowników (pensja x liczba)...... - narzuty na wynagrodzenia (ZUS, podatek od wynagrodzenia)...... - amortyzacja środków trwałych...... - czynsz dzierżawy...... - koszty transportu...... - koszty opakowań...... - energia elektryczna...... - woda c.o. gaz...... - usługi obce...... - podatek /np. od nieruchomości/...... - ubezpieczenie /ZUS / KRUS*/...... - inne koszty...... - odsetki od kredytu...... Razem koszty...... Zysk brutto /A-B/...... Podatek dochodowy...... Zysk netto...... Rata kredytu /pożyczki/...... Zysk właściciela...... * niepotrzebne skreślić
16) Oświadczam, że: nie otrzymałem /-am/ bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy licząc od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, nie zostałem ukarany /-a/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy licząc od dnia rozpoczęcia oraz do nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania, nie złożyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r., poz. 457 z późn. zm.), otrzymałem /-am/ nie otrzymałem /-am/* pomoc publiczną i pomoc de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010r. Nr 18, poz. 99), zapoznałem /-łam/ się z zasadami przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na własny rachunek obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam pod odpowiedzialnością karną z art. 233 KK za składanie fałszywych danych, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Do wniosku dołączam: 1) dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje /kursy, szkolenia, wykształcenie, doświadczenie zawodowe/, w tym z zakresu zakładania własnej działalności gospodarczej, 2) dokumenty potwierdzające tytuł prawny do lokalu, 3) oświadczenia poręczycieli i zaświadczenia o zarobkach, 4) kserokopię dowodu tożsamości, 5) w przypadku osób, które prowadziły działalność gospodarczą: - dokument potwierdzający o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej, - dokument potwierdzający brak zobowiązań wobec ZUS i US z tytułu należnych składek na ubezpieczenie społeczne i podatków, 6) oferty cenowe, faktury pro forma lub kosztorysy na zakup proponowanego sprzętu, 7) zaświadczenia o pomocy de minimis, otrzymane w roku, w którym bezrobotny ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, lub oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. *właściwe podkreślić... (podpis bezrobotnego)
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA do wniosku o udzielenie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej przez. (imię i nazwisko Wnioskodawcy) Uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art.233 1 k.k., który brzmi: Kto składając zeznanie, mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam co następuje : Ja niżej podpisany(a)... Imię ojca...nazwisko rodowe... Zamieszkały(a) w... /Adres zameldowania/ Legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i nr... wydanym przez...w...dnia... PESEL... oświadczam, że: 1. Nie jestem / jestem zadłużony(a)* z tytułu:... (rodzaj zadłużenia ) w Banku:..., innych instytucjach:..., aktualna kwota zadłużenia:... zł, umowny termin spłaty: 2. Nie jestem / jestem zobowiązany(a)* z tytułu udzielonych poręczeń o łącznej kwocie...zł za...... (zobowiązanie objęte poręczeniem) Zobowiązanie objęte moim poręczeniem podlega spłacie w następujących ratach i terminach:... 3. Obciążają mnie inne zobowiązania /wymienić jakie np. alimenty i ich kwota /:............... 4. Dochód miesięczny netto: 5. Źródło dochodu: umowa o pracę na czas nieokreślony*/umowa o pracę na czas określony*/emerytura*/renta*/prowadzona działalność gospodarcza* 6. Łączny dochód miesięczny netto (ze wszystkich źródeł) gospodarstwa domowego...
dochód miesięczny netto przypadający na 1 osobę... 7. Stan majątkowy: Jestem właścicielem/współwłaścicielem*: - mienia ruchomego:...... - mienia nieruchomego:...... 8. Stan cywilny:... 9. Stosunki majątkowe: wspólność ustawowa/rozdzielność majątkowa* Imię i nazwisko, adres zameldowania, PESEL małżonka (w przypadku wspólności ustawowej):...... W przypadku wspólnoty majątkowej poręczenie wekslowe może zostać udzielone wyłącznie za pisemną zgodą współmałżonka poręczyciela. 10. Oświadczam, że nie toczy / toczy * się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. 11. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem /-łam/ się z zasadami przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na własny rachunek obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu. 12. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 13. Oświadczam, że poręczałem/am / nie poręczałem(am) * w PUP w Przemyślu żadnych umów cywilnoprawnych (umowa o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, umowa w sprawie refundacji kosztów doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego), które nie wygasły.... dnia...... (czytelny podpis poręczyciela) *) niepotrzebne skreślić
Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg przepisów prawa karnego za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym....... dnia,... ( pieczęć zakładu pracy ) ( miejscowość ) ( data ) ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, że Pan (Pani)... urodzony(a) w... dnia... zamieszkały(a) w... (dokładny adres zameldowania) legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i nr... wydanym przez.... dnia... PESEL... NIP... jest zatrudniony(a)...... ( pełna nazwa zakładu pracy i jego adres) na stanowisku... W/w zatrudniony(a) jest w tut. zakładzie pracy od dnia... do dnia...* na podstawie umowy o pracę Umowa o pracę zawarta jest na : 1) czas nie określony*, 2) czas określony*, 3) czas wykonywania określonej pracy*, 4) okres próbny*. W/w pracownik : 1) nie znajduje / znajduje* się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, Przeciętne wynagrodzenie brutto w/w z ostatnich 3 m-cy wynosi zł... (słownie złotych:......... ). Przeciętne wynagrodzenie netto w/w z ostatnich 3 m-cy ( należy rozumieć wynagrodzenie pomniejszone o składki na ubezpieczenie społeczne i podatek dochodowy) wynosi zł... ( słownie złotych.........). Wynagrodzenie w/w pracownika jest / nie jest* obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów...... kwota zł... miesięcznie ( wskazać jakich ) (słownie złotych:...) Informujemy, że zakład pracy nie znajduje/znajduje* się w stanie upadłości * / likwidacji *. Zaświadczenie sporządził :... (imię i nazwisko, pieczęć imienna, nr telefonu służbowego ) *) niepotrzebne skreślić... ( pieczęć imienna i podpis kierownika zakładu pracy)