załącznik do procedury KM-27 W N I O S E K Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy CZĘŚĆ I - DANE OGÓLNE 1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy:... 2. Adres i siedziba przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy*: -...... kod miejscowość ulica/osiedle 3. Adres siedziby przedsiębiorcy zgodnie z art. 5 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009: -.... kod miejscowość ulica/osiedle 4. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub numer w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (KRS): CEIDG KRS nr 5. NIP: 6. PESEL: 7. Telefon kontaktowy: * wpisać miejsce zamieszkania, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem działalności gospodarczej CZĘŚĆ II UDZIELENIE ZEZWOLENIA 1. Rodzaj wykonywanego transportu: zaznaczyć odpowiedni kwadrat wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie krajowego przewozu osób, wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie krajowego przewozu rzeczy, 2. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych * : zaznaczyć odpowiedni kwadrat autobus ilość zgłaszanych pojazdów pojazd samochodowy/zespół pojazdów do przewozu ilość zgłaszanych pojazdów rzeczy (o dopuszczalnej masie całkowitej pow. 3,5 tony) samochodowych 3. Imię i nazwisko osoby zarządzającej transportem drogowym:... 4. Miejsce zamieszkania osoby zarządzającej transportem: -..... kod miejscowość ulica/osiedle 5. Certyfikat kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem drogowym Nr.. 6. Wnioskowana liczba wypisów:
7. Załączniki do wniosku: 1) oświadczenie osoby zarządzającej transportem, że zgodnie z art. 4 ust.1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będzie pełnić rolę zarządzającego transportem albo oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy, że spełnia warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 - wzór w załączeniu, 2) kopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej albo osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy wraz z dokumentem potwierdzającym jej związek z przedsiębiorstwem, 3) dokumenty potwierdzające posiadanie materialnego zabezpieczenia, o których mowa w art. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009: 9.000 - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, 5.000 - na każdy następny pojazd samochodowy, 4) oświadczenie o posiadaniu rzeczywistej i stałej siedziby, oraz że dysponuje bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy - wzór w załączeniu, 5) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust.2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym - wzór w załączeniu, 6) informację z Krajowego Rejestru Karnego dotyczącą osoby: będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, prowadzącej działalność gospodarczą w przypadku innego przedsiębiorcy, zarządzającej transportem lub osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy 7) potwierdzenie wniesienia opłaty. Zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego udziela się na czas nieoznaczony UWAGA! Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego przedsiębiorca przedkłada wykaz pojazdów zawierający następujące dane: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem zgłoszonym do zezwolenia wzór w załączeniu 8. Informacje na temat opłat: za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób lub rzeczy 1.000 zł, w przypadku zgłoszenia we wniosku o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego jednego lub więcej pojazdów, pobiera się opłatę w wysokości 100 zł za każdy pojazd, za wydanie wypisu z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób lub rzeczy na każdy pojazd samochodowy zgłoszony we wniosku 10 zł. CZĘŚĆ III ZMIANA ZEZWOLENIA 1. Zezwolenie Nr... 2. Rodzaj wykonywanego transportu: zaznaczyć odpowiedni kwadrat wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób, wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego rzeczy, Zmiana danych zawartych w zezwoleniu dotyczy:.... 3. Załączniki do wniosku: a) dotychczasowe zezwolenie wraz z wypisem lub wypisami z tego zezwolenia, b) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: za zmianę zezwolenia 100 zł, za każdy wypis z zezwolenia 50 zł;
CZĘŚĆ IV WYDANIE DODATKOWEGO WYPISU LUB WYPISÓW Z ZEZWOLENIA 1. Zezwolenie Nr... 2. Rodzaj wykonywanego transportu:/zaznaczyć odpowiedni kwadrat/ wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób, wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego rzeczy, 3. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych * : zaznaczyć odpowiedni kwadrat autobus ilość pojazdów - pojazd samochodowy/zespół pojazdów ilość pojazdów/zespołów pojazdów - (o dopuszczalnej masie całkowitej pow. 3,5t) 4. Wnioskowana liczba wypisów: wpisać ilość 5. Załączniki do wniosku: a) dokumenty potwierdzające posiadanie materialnego zabezpieczenia dla każdego zgłoszonego pojazdu samochodowego: 9.000 - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, 5.000 - na każdy następny pojazd samochodowy, b) wykaz pojazdów zawierający następujące dane: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem dodatkowo zgłaszanym do zezwolenia, c) potwierdzenie wniesienia opłaty. 6. Informacje na temat opłat: za wydanie wypisu na każdy pojazd nie zgłoszony we wniosku o udzielenie zezwolenia 110 zł. CZĘŚĆ V WTÓRNIK ZEZWOLENIA LUB WYDANIE WYPISU W PRZYPADKU JEGO UTRATY 1. Wnoszę o wydanie wtórnika: zezwolenia nr:... lub wydanie wpisu(-ów) nr... z zezwolenia nr 2. Okoliczności utraty zezwolenia lub wypisu(-ów): Posiadane zezwolenia lub wypis/y zostały: zniszczone / skradzione / zagubione. niepotrzebne skreślić 3. Załączniki do wniosku: a) dotychczasowe zezwolenie lub wypis(-y) w przypadku zniszczenia w stopniu powodującym ich nieczytelność, b) w przypadku kradzieży kserokopia dokumentu potwierdzającego ten fakt (np. zaświadczenie z Policji o zgłoszeniu kradzieży), c) oświadczenie o zobowiązaniu się do zwrotu utraconego zezwolenia lub wypisu/-ów wzór w załączeniu, d) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: a) za wydanie wtórnika zezwolenia w przypadku jego utraty na skutek okoliczności niezależnych od przedsiębiorcy 100 zł; b) za wydanie wtórnika zezwolenia w innych przypadkach 250 zł; c) w przypadku utraty wypisu z zezwolenia za każdy 10 zł; CZĘŚĆ VI FORMA ODBIORU DOKUMENTU/-ÓW zaznaczyć odpowiedni kwadrat - odbiór osobisty/przez pełnomocnika niepotrzebne skreślić - za pośrednictwem poczty Kraków, dnia.... lub pełnomocnika
CZĘŚĆ VII ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik Urzędu) UDZIELENIE ZEZWOLENIA a) opłata za udzielenie zezwolenia i wydania wypisu/-ów w wysokości zł... dowód wpłaty kasa kwit.. z dnia... b) udzielono zezwolenia dnia.. seria i numer:... c) wydano wypis /-y z zezwolenia: od nr... do nr......,tj.: sztuk...... podpis i pieczątka pracownika ZMIANA ZEZWOLENIA a) opłata za zmianę zezwolenia w wysokości zł... dowód wpłaty kasa kwit z dnia... b) zwrócono zezwolenie numer:... seria i numer c) zwrócono wypis /-y z zezwolenie od nr... do nr.., tj. sztuk... d) wydano zezwolenie numer:... seria i numer e) wystawiono wypis /-y z zezwolenie od nr... do nr..., tj. sztuk..... podpis i pieczątka pracownika KOLEJNE WYPISY Z ZEZWOLENIA a) opłata za wydanie wypisu/-ów w wysokości zł... dowód wpłaty nr kasa.. kwit z dnia... b) wydano wypis /-y z zezwolenia: od nr... do nr... tj.: sztuk....... podpis i pieczątka pracownika WTÓRNIK ZEZWOLENIA LUB WYDANIE WYPISU W ZAMIAN ZA UTRACONY a) opłata za wydanie wtórnika zezwolenia / wypisu z zezwolenia w wysokości...zł dowód wpłaty nr... kasa kwit. z dnia... b) wydano wtórnik zezwolenia numer:... seria i nr... c) wydano wypis /-y z zezwolenia: od nr... do nr..., tj.: sztuk....... podpis i pieczątka pracownik POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTU(-ÓW) Kraków, dnia.... lub pełnomocnika
... Kraków, dnia... -...... kod poczta... PESEL: OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie:.. z siedzibą:........ czytelny podpis składającego oświadczenie art.4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 Przedsiębiorca wykonujący zawód przewoźnika drogowego wyznacza jedną osobę fizyczną zarządzającego transportem która spełnia warunki przewidziane w art. 3 ust. 1 lit. b i d rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 i która: a) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa; b) ma rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem, polegającym na przykład na tym, że jest jego pracownikiem, dyrektorem, właścicielem lub udziałowcem lub nim zarządza lub, jeżeli przedsiębiorca jest osobą fizyczną, jest tą właśnie osobą oraz c) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.
... Kraków, dnia... -... kod poczta... PESEL: OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ NA PODSTWIE UMOWY DO WYKONYWANIA ZADAŃ ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY Ja niżej podpisany(a) uprawniony(a) na podstawie umowy z dnia.. do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy:.... z siedzibą:.., oświadczam, że spełniam warunki o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009....... czytelny podpis składającego oświadczenie art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 Jeżeli przedsiębiorca nie spełnia wymogu posiadania kompetencji zawodowych, o których mowa w art. 3 ust. 1 lit. d rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, właściwy organ może zezwolić na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego bez wyznaczenia zarządzającego transportem zgodnie z ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, pod warunkiem, że a) przedsiębiorca wyznacza osobę fizyczną posiadającą miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty, spełniającą wymogi przewidziane w art. 3 ust. 1 lit. b i d rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 oraz uprawnioną na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu tego przedsiębiorcy; b) umowa wiążąca przedsiębiorcę z osobą zarządzają transportem precyzuje zadania, które ma ona wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły, oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem. Zadania, które należy sprecyzować, obejmują w szczególności utrzymanie i konserwację pojazdów, sprawdzanie umów i dokumentów przewozowych, podstawową księgowość, przydzielanie ładunków lub usług kierowcom i pojazdom oraz sprawdzanie procedur związanych z bezpieczeństwem; c) w charakterze zarządzającego transportem drogowym osoba, może kierować operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów, wykonuje określone zadania wyłącznie w interesie przedsiębiorcy, a jej obowiązki są wykonywane niezależnie od przedsiębiorców, na rzecz których dany przedsiębiorca wykonuje przewozy.
-... /kod/ /poczta/ PESEL:.. OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającego z art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zatrudniam /zamierzam zatrudnić kierowców, lub współpracuję /zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, wobec których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Kraków, dnia...... -... kod poczta PESEL:.. ZOBOWIĄZANIE SIĘ DO ZWROTU UTRACONEGO ZEZWOLENIA ORAZ WYPISU/-ÓW Z ZEZWOLENIA Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego lub wypis/-y z zezwolenia nie zostały zatrzymane przez ograny do tego upoważnione. W przypadku odnalezienia utraconego zezwolenia lub wypisu/-ów zobowiązuję się do natychmiastowego zwrotu tego dokumentu do Referatu Transportu i Działalności Regulowanej, Wydziału Ewidencji Pojazdów i Kierowców, Urzędu Miasta Krakowa. Kraków, dnia...... lub pełnomocnika
-... kod poczta PESEL:.. OŚWIADCZENIE O POSIADANIU RZECZYWISTEJ I STAŁEJ SIEDZIBY ORAZ O DYSPONOWANIU BAZĄ EKSPLOATACYJNĄ Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającego z art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany oświadczam(y), że ww. przedsiębiorstwo: a) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiada rzeczywistą i stałą siedzibę wraz z lokalami, w których prowadzona jest jego główna działalność i przechowywane są dokumenty dotyczące tej działalności, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników oraz dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić czy spełnione zostały warunki wykonywania zawodu przewoźnika drogowego; adres siedziby:...... b) dysponuje co najmniej jednym pojazdem samochodowym, który został zarejestrowany zgodnie z przepisami Rzeczypospolitej Polskiej - będąc jego właścicielem lub posiadaczem na podstawie innego tytułu; c) dysponuje bazą eksploatacyjną zlokalizowaną podać adres bazy...... Baza eksploatacyjna miejsce wyposażone w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów. Oświadczam również, że zostałem pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia zezwolenia lub jego cofnięciem. Kraków, dnia......
... lub nazwa przedsiębiorcy... lub... Adres siedziby przedsiębiorcy pieczęć firmowa Wykaz pojazdów samochodowych/zespołów pojazdów L.p. marka typ rodzaj/przeznaczenie nr rejestracyjny numer VIN rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem Kraków, dnia... lub pełnomocnika