Zakład Zdrowia Prokreacyjnego Samodzielna Pracownia Analiz XVII Ogólnopolska Konferencja Fundacji Rodzić Po Ludzku Być położną dziś i jutro jak sprostać wymaganiom współczesności 19-20 listopada 2013 r. Prof. dr hab. n. med. Michał Troszyński Stan ludnościowy, umieralność okołoporodowa i opieka przedporodowa, Polska 1950 i 1999-2012 1. Sytuacja demograficzna w Polsce po 1945 roku Ludność (w tysiącach) urodzenia żywe, zgony, przyrost naturalny Ogólna sytuacja ludnościowa w Polsce w latach 1946 1996 kształtowała się następująco: W 1948 roku liczba ludności na dzień 31 grudnia wyniosła 23,6 mln i w stosunku do stanu z 1938 roku, w którym ludność Polski oszacowano na 34,8 mln, bilans ujemny wyniósł 11,2 mln. Był to ubytek prawie 1/3 ludności (32,22 %) w porównaniu z ostatnim rokiem przedwojennym. Granice Polski w 1948 roku zostały przesunięte z terenów wschodnich na Zachód. Przy tym terytorium naszego Kraju w 1938 roku stanowiło 389720 km 2, a w 1951 roku ogólna powierzchnia Polski wynosiła 322577 km 2 (- 67142). Po 1946 w okresie ostatniego 50-lecia rozwój demograficzny przechodził różne zmiany wywołane głównie warunkami najpierw związanymi z zasiedleniem nowych terytoriów i tworzeniem nowych struktur rodzinnych i społecznych. W nowych warunkach zdobywania i tworzenia źródeł pracy, rozwoju inicjatyw zagospodarowania nowych terenów, integracji ludności pochodzącej z różnych terenów wschodniej Polski. Na tym obszarze ówczesne pokolenie w zmienionych warunkach ustrojowych, społecznych i politycznych wykazało dużą aktywność w pokonywaniu trudności na drodze do odbudowy zniszczonych miast i wsi oraz zdewastowanej gospodarki.
W pierwszym dziesięcioleciu od 1945 do 1955 roku liczba ludności wzrosła prawie o cztery miliony (z 23,6 do 27,5). W 1955roku liczba żywych urodzeń wyniosła 793,8 tys. i był to szczyt urodzeń w Polsce powojennej. W 1955 roku przyrost naturalny wyniósł 532,2 tys. i był najwyższy w okresie powojennym. Okres pierwszego załamania dynamiki urodzeń przypada na roku 1967 (521,8 tys. urodzeń). Drugi wyż demograficzny przypadł na lata siedemdziesiąte 646,4 tys. urodzeń z tendencją wzrastającą do 1984 roku 701,7 tys. urodzeń żywych. Od 1985 roku liczba urodzeń żywych maleje do 680,1 tys. i przyrost naturalny wyniósł 296,1 tys., a 10 lat później w 1995 roku urodzeń żywych było o 1/3 mniej o 433,1 tys. i już tylko o 47 tys. przewyższała liczbę zgonów. W 2005 roku po raz pierwszy w powojennej historii zgony przewyższyły urodzenia o 3,9 tys. W następnych latach 2006 przyrost w liczbach bezwzględnych wyniósł 4,5 tys., w 2007 10,7 tys., a w 2008 35,1 tysiąca. Od przeszło dwu dziesięcioleci Polska jest w okresie spadku urodzeń poniżej zastępowalności pokoleń. Nieznaczny wzrost liczby urodzeń w ostatnich trzech latach przy wysokim poziomie zgonów nie daje nadziei na osiągnięcie w najbliższych dwudziestoleciach poziomu zastępowalności pokoleń. Współczynnik dzietności ogólny obecnie wynosi 1,306 podczas gdy zastępowalność pokoleń zapewnia wskaźnik 2,15. Mało kto w naszym kraju zdaje sobie sprawę z tego, że regres demograficzny w Polsce chociaż zaczął się później niż w Europie Zachodniej, postępuje znacznie szybciej i odwrócenie tego procesu w perspektywie nawet kilku pokoleń jest mało prawdopodobne. Zmiany wzorca płodności dotyczą następujących charakterystycznych cech: Nastąpił spadek natężenia urodzeń we wszystkich grupach wieku o najwyższej płodności (20-24 i 25-29 lat), (patrz tabela). Najwyższa płodność przesuwa się w kierunku wyższego wieku - w 1989 roku najwyższa płodność przypadała na wiek 22 lat, a w roku 2001 na 26 lat), pierwsze i kolejne dzieci rodzą się średnio w późniejszym wieku, maleje różnica współczynników płodności między miastem i wsią. 2
2. Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków w Polsce w latach 1999-2012 (według raportu za rok 2013). Umieralność okołoporodowa stanowi syntetyczny wskaźnik opieki okołoporodowej uznawany przez WHO i ogólnie stosowany. Wykazuje on liczbę martwych urodzeń lub zgonów noworodków w czasie ciąży i porodu od 0-6 dni po porodzie, obliczany na tysiąc żywych i martwych urodzeń w szpitalu w danym okresie. Wskaźnik ten oblicza się obecnie w stosunku do noworodków urodzonych z masą ciała od 500 g lub od 22 tyg. ciąży. Umieralność okołoporodowa w Polsce w okresie powojennym kształtowała się następująco (ryc.1). Wskaźnik w 1950 roku w Polsce wyniósł 66,7 na tysiąc żywych i martwych noworodków. Był to okres najtrudniejszy w położnictwie, brak wszystkiego łóżek w szpitalach, lekarzy i położnych, a liczba żywych urodzeń sięgała 794 tysięcy. W latach 1945 aż do 1965 roku prawie polowa wszystkich porodów odbywała się pod opieką położnych rejonowych poza szpitalem. Dopiero w latach niżu demograficznego, gdy liczba porodów znacznie się obniżyła, a przybyło szpitali, lekarzy i położnych znacznie poprawiła się opieka perinatalna, obniżyła się do 30 % w 1965 do 20 %, w 1975 i do 15,4 % w 1985 roku. W następnych latach nastąpiła znaczna poprawa w opiece. W latach 65-70 powstała medycyna perinatalna integrująca działalność położników i pediatrów neonatologów, a także inne działy medycyny, biorące udział w opiece i analizie stanu matki i dziecka oraz wprowadzono nadzór KTG i ultrasonograficzny oraz nadzór nad przebiegiem porodu. Wskaźniki UO od 1995 roku obniżyły się od 13,7 do około 6,0 i nieco poniżej do 5,7 w 2012 roku. Stała, prowadzona od 1952 roku analiza umieralności okołoporodowej w ramach wojewódzkiego i krajowego nadzoru dała w efekcie te wyniki. Nastąpiły jeszcze inne ważne zmiany w medycynie perinatalnej. W 1953 roku po raz pierwszy w Polsce na wspólnej Krajowej konferencji położników i pediatrów dokonano bilansu dotychczasowych dokonań i wprowadzono obowiązek stałej analizy szczegółowej każdego przypadku martwego urodzenia lub zgonu noworodka na 3
Tab. 3 wspólnych posiedzeniach tak zwanych urazowych w zespole położników i neonatologów, patomorfologów, przedstawicieli zakładów biochemii i innych, celem wspólnej analizy i oceny przyczynowej nieprzewidzialnego zdarzenia oraz ewentualnych wniosków zmierzających do poprawy postępowania w diagnostyce i postępowaniu leczniczym. Obowiązek ten był przyjęty na ogół przez wszystkie jednostki położnicze poziomu akademickiego i szpitali wojewódzkich (było wtedy 50 województw). Częstość posiedzeń urazowych wynikała z potrzeb oddziału, ale nie mogły być rzadziej niż raz w tygodniu w klinikach i raz w miesiącu w oddziałach innych. Po latach po zmianie paradygmatu opieki i oceny działalności oddziałów w ramach nadzoru ordynatorskiego i wojewódzkiego system ten uległ stopniowemu zanikowi. W międzyczasie jednak nastąpiła druga ważna zmiana w organizacji opieki i nadzoru, a tą zmianą było wprowadzenie w 1994 i 1995 roku trójstopniowy system selektywnej opieki perinatalnej. Był to Program poprawy opieki perinatalnej w Polsce przygotowany przez grupę położników i neonatologów na zlecenie Ministerstwa Zdrowia. Program ten był w kraju stopniowo wprowadzany pod nazwą Trójstopniowej Selektywnej Opieki Perinatalnej. System ten, mimo tych zmian organizacyjnych, które na przestrzeni ostatnich 20 lat nastąpiły, raczej działał, chociaż przygotowany i postulowany stały na terenie szpitala i powiatu i lub okresowy w formie audytu na poziomie województwa ze względu na duże zmiany organizacyjne w prowadzeniu oddziałów (ordynator i kadra współpracowników) jak i wprowadzeniu instrukcji i zaleceń dla wojewódzkich konsultantów, które po 2000 roku nastąpiły. Efekty trójstopniowej selektywnej opieki perinatalnej przedstawione są na następnych tabelach (3,4,5,6 i 7) i wykresach. W roku 2012 ogólna umieralność okołoporodowa wyniosła 5,65. Na pierwszym poziomie opieki - 3,8, na drugim 5,1 i na trzecim 10,33. Szpitale nie objęte systemem stanowiły 4,1 % wszystkich porodów wykazały umieralność 2,99. Ocena tych sytuacji jest trudna, ponieważ prawie połowa kobiet ciężarnych jest prowadzona w czasie ciąży przez lekarzy przyjmujących prywatnie. W grupie bardzo małej masy urodzeniowej noworodków (500-999g.) rozkład urodzeń jest następujący - od 1999 roku liczba urodzeń na trzecim poziomie szybko wzrasta do 4
Tab. 4 Tab. 5 Ryc. 7 2012 osiągnęła przeszło 60 %. Urodzenia na I i II poziomie opieki opadają powoli równolegle do odsetek od 10 na I poziomie i 26 na II poziomie. Ogólna liczba urodzeń na poszczególnych poziomach z bardzo wysokich odsetek na I poziomie (powyżej 60 % w 1999 roku, obniżyła się do ok. 50 % w 2012 roku, natomiast na II i III poziomie lekko wzrastała, wyżej na III poziomie do 22 % w 2012 r. od 10 % w 1999 roku). O ile częstość urodzeń na trzecim poziomie opieki perinatalnej tylko w stosunku do pierwszego poziomu wykazała znaczny spadek urodzeń, to współczynnik UO od 1999 roku z 23 obniżył się do 13 w 2012 roku prawie równomiernie. Natomiast UO I i II poziomu wykazała nieznaczny spadek z 9 na II poziomie i 7 w 2012 r, a I poziom z 7 do 5 w 2012 roku. Umieralność okołoporodowa w grupie bardzo małej masy urodzeniowej noworodków (500-999 g) według trzech poziomów opieki perinatalnej przebiegała także zdecydowanie na III i na II poziomie ku dołowi. Na III poziomie z 610 w 1999 roku obniżyła się do 386,6 w 2012. Jest to znaczący spadek o 37 %. Na II poziomie spadek wyniósł 20 %, a na I poziomie mniej niż 1 % i był wyraźnie ogólnie poziom bardzo wysoki (637 i 618 ), a więc prawie dwa razy wyższy niż na III poziomie (różnica 37,5 %). W liczbach stanowi to 157 martwych urodzeń i zgonów na 254 w tej grupie podczas gdy na III poziomie urodziło się cztery razy więcej i zmarło. Na dwu następnych rycinach przedstawiono raz jeszcze opisane już wyżej różnice w poziomach urodzeń i zgonów w dwu grupach: ogólnej > 500 g masy urodzeniowej i wyjątkowo małej masy (500-999). Postęp w obniżaniu współczynników umieralności na trzech poziomach opieki perinatalnej jest wyraźny. Urodzenia jednak na tych trzech poziomach w grupie wyjątkowo małej masy urodzeniowej powinny być przedmiotem wyjątkowo troskliwej analizy w grupie martwych urodzeń jak i zgonów poporodowych. 5
3. Cięcie cesarskie we współczesnym położnictwie Cięcie cesarskie w ostatnich latach staje się operacją najczęściej wykonywaną w położnictwie dla ukończenia ciąży lub porodu. O ile przed pięćdziesięciu laty cięcie cesarskie stanowiło 5 do 10 % wszystkich metod kończenia ciąży lub porodu i w ostatnich 20-30 latach stało się najpopularniejszą metodą urodzenia dziecka. Według Peristatu 2010 w krajach Europy średni wskaźnik cięć cesarskich wyniósł 25 %, ale we Włoszech w 2010 wskaźnik cięć cesarskich wyniósł 38 %, w Portugalii - 36 %, w Polsce 34 % i w 2012-37,1 %. Co się stało w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, co spowodowało tak lawinowy wzrost cięć cesarskich we wszystkich krajach, poza nielicznymi wyjątkami? Przyczyn jest wiele przede wszystkim to postęp techniki operacyjnej, metod znieczulenia i techniki nadzoru ciąży i porodu (KTG, USG, biochemia) Niemałą rolę pełni wiek matki, późne rodzenie pierwszego dziecka, obawa przed urazem okołoporodowym w przedłużającym się porodzie. Następne przyczyny to rozszerzenie wskazań do indukcji porodu i rosnąca liczba wskazań medycznych i wykonywanie cięć cesarskich na życzenie pacjentki. Cięcie cesarskie często ratuje życie matki lub płodu, ale coraz częściej ukazują się prace o negatywnych skutkach cięcia cesarskiego, o powikłaniach związanych z Polsce odsetek cięć cesarskich w ciągu 13 lat wzrósł od 18 % w 1999 roku do 37,8 w 2012 to jest przeszło dwukrotnie. Wzrósł rozrzut średnich między województwami, od 6 % w 1999 roku do 17,3 % w 2012 roku. Oczywiście istnieje pewien odsetek cięć cesarskich, które mają uzasadnienie w sytuacji położniczej, i ten odsetek według zgodnej opinii ekspertów WHO jak i licznych Towarzystw Ginekologicznych nie powinien przekraczać 10 %. W grupie patologii odsetek ten może sięgać 15 % a to mimo tych zaleceń wskaźniki cięć cesarskich rosną we wszystkich krajach Europy i na świecie. Najczęściej ze wskazań do cięć cesarskich wśród różnych opracowań klinicznych jest wymieniany poród przedłużający, zagrażająca zamartwica płodu, nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, miednicowe położenie płodu, ciążą 6
wielopłodowa i coraz częstsze cięcia cesarskie wykonywane po poprzednim cięciu cesarskim i cięcie cesarskie na życzenie matki szczególnie gdy poprzedni poród przebiegł z powikłaniami. Cięcie cesarskie w Europie (27 państw) Najwyższy odsetek cięć cesarskich wykazały: Włochy 38,0 (+0,2), Portugalia 36,0 (+3,2), Polska 34,0 (7,7) Trzecie miejsce od końca! Najniższy odsetek cięć cesarskich wykazały: Holandia (1,5) 17,0; Norwegia (1,5) 17,0; Finlandia (-0,3) 17,0; Szwecja (-0,3) 17,0. Największy przyrost oraz odsetek cięć cesarskich: Słowacja (10,2) 30,0; Polska 34,0 (7,7); Węgry 33,0 (6,7); Litwa 25,0 (7,8); Czechy 24,0 (6,8) 7
4. Opieka ambulatoryjna przedporodowa Opieka przedporodowa w ostatnich 20 latach uległa dużym zmianom i obecnie istniejący stan nie można uznać za zadowalający. Według Ministerstwa Zdrowia istnieją następujące poradnie opiekujące się kobietami w czasie ciąży. 1. poradnia podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) u lekarz rodzinnego (bezpłatna) 2. POZ porady i opieka u położnej (bezpłatna) 3. Poradnia ginekologiczno położnicza (NFZ - prywatna) 4. Poradnia ginekologiczno położnicza (NFZ) 5. Poradnia przyszpitalna (bezpłatna) 6. Poradnia lub gabinet prywatny - u lekarza ginekologa (płatne podczas wizyty) 7. Poradnia lub gabinet prywatny u położnej (płatne podczas wizyty) Nie istnieją specjalne formularze dla tych typów poradni. W poradniach są zakładane Karty Przebiegu Ciąży przy pierwszej wizycie. Karta Przebiegu Ciąży stanowi dla kobiet swego rodzaju paszport zawierający dane o przebiegu ciąży, badania ogólne i specjalistyczne, który powinna zawsze mieć przy sobie. W Kartę Przebiegu ciąży są wpisywane wszystkie badania lekarskie i laboratoryjne. KPC jest wzorem powielanym w większości przez firmy farmaceutyczne lub rozpowszechniane wzory własne niektórych klinik. Sprawozdania oficjalne z opieki przedporodowej obejmujące liczbę, udzielonych porad i inne dane dotyczące przebiegu ciąży, czynników ryzyka, badan specjalistycznych, skierowań do specjalistycznej opieki w poradniach przyszpitalnych lub do oddziałów patologii ciąży nie są tak szczegółowo prowadzone. Na podstawie badania ankietowego wykonanego przez Instytut Matki i Dziecka w 2012 roku w 7 szpitalach (zebrane jako sonda statystyczna otrzymano następujące wyniki, które stanowią materiał orientacyjny w tym zakresie). Z załączonego zestawienia wynika, że najczęściej kobiety korzystały z porani 8
prywatnych 43,8 % i poradni opieki zdrowotnej oraz przyszpitalnych 29 %, w innych poradniach było objętych opieką 24,6 %. Inne badania w tym zakresie w ramach działalności nadzoru specjalistycznego nie są nam znane. Szpitale według liczby rocznych porodów 2012 Według jedynego zbiorczego zestawienia zawartego na formularzu MZ-29 zbieranego rocznie przez wojewódzkie Centra Zdrowia Publicznego. W 2012 roku odbyło się 383 tys. porodów w 409 szpitalach, które podzielono na pięć grup według rocznej liczby porodów (tab.). W grupie A w 131 szpitalach (32 %) odbyło się 45,2 tys. porodów, w tej grupie umieralność okołoporodowa wyniosła 3,86, a cięcia cesarskie stanowiły 36,4 %. W grupie B w 145 szpitalach (35 %) odbyło się 45,2 tys. porodów, w tej grupie umieralność okołoporodowa wyniosła 4,62 i cięcia cesarskie 35,2 %. W grupie A liczba porodów na dobę wyniosła średnio 1-2, a w grupie B około 3 porody na dobę. Są to szpitale, w których rocznie urodziło się 250 tys. dzieci co stanowi 39 % wszystkich urodzeń w kraju. Jak łatwo zauważyć, prowadzenie porodu w takich szpitalach głównie należy do położnych pracujących pod nadzorem lekarza ginekologa, lecz gdy porówna się liczbę cięć cesarskich wykonanych okaże się, że jest ona w odsetkach zbliżona do przeciętnej krajowej. Zastanawia wysoka liczba cięć cesarskich wykonywanych w szpitalach tego typu, gdzie patologia ciąży zwykle nie powinna być hospitalizowana. Rola położnych w opiece ambulatoryjnej i szpitalnej Obecnie wykwalifikowane położne są zatrudniane w publicznej służbie zdrowia i sprawują opiekę nad kobietami w czasie ciąży w poradniach spółdzielczej i publicznej służby zdrowia wraz z lekarzami tam pracującymi pełnią rolę opieki pierwszego kontaktu. Do położnych należy zbieranie wywiadów według obowiązującej dokumentacji, prowadzą podstawowe badanie ogólne i badanie położnicze 9
zewnętrzne. Dokonują wpisów do Karty Ciąży, notują odchylenie w stanie zdrowia, według Karty Czynników Ryzyka Ciążowego. Dalsze postępowanie zależy od lekarza, który decyduje o badaniach szczegółowych laboratoryjnych i o dalszych wizytach. Położne nie współpracują z lekarzami praktykującymi prywatnie. Tymczasem z badań sondażowych wynika, że około 45 50% kobiet ciężarnych uczęszcza do gabinetów prywatnych prowadzonych przez lekarzy. Położne są zatrudniane we wszystkich oddziałach położniczych, w salach porodowych i w oddziałach połogowych i w oddziałach ginekologicznych oraz w oddziałach patologii ciąży. W pełni byłby usprawiedliwiony postulat obowiązkowego zatrudnienia położnych w opiece nad kobietą ciężarną także w praktyce prywatnej lekarzy lub indywidualnie podczas opieki w terenie. W ogóle ciąża przebiegająca bez powikłań - fizjologiczny przebieg ciąży nie wymaga 10 wizyt lekarskich. Połowa z nich mogłaby być z powodzeniem prowadzona przez doświadczoną położną z zapewnieniem konsultacji z lekarzem położnikiem. Karta Przebiegu Ciąży jako dokument indywidualny jest ważny dla zapewnienia ciągłości obserwacji. Karta Ciąży powinna zawierać dane o stanie zdrowia kobiety ciężarnej i wyniki rutynowo prowadzonych kontrolnych badań laboratoryjnych i innych okresowych koniecznych do oceny stanu kobiety ciężarnej. Wzory takie były w latach 80-tych ubiegłego stulecia rutynowo prowadzone.. Zostałby w ten sposób przywrócony właściwy tryb prowadzenia ciąży przynajmniej w połowie przebiegających fizjologicznie bez przeciążenia poradni zbędnymi wizytami lekarskimi. W dobie obecnej opieka przedporodowa nie połączona z odpowiednio wczesnym rozpoznaniem ciąży ryzyka w poradniach przy oddziałach położniczych funkcjonuje i powiększa liczbę cięć cesarskich porodu indukowanego, oraz powiększoną liczbę wskazań ze względu na stan zagrożenia matki i/lub płodu). Powinna być usprawniona odpowiednia współpraca miedzy poziomami opieki perinatalnej. Naszym zdaniem jest konieczne wprowadzenie okresowych sprawozdań typu audytu realnej bieżącej oceny jakości usług świadczonych przez opiekę ambulatoryjną i stacjonarną, dyskutowanie wyników i wniosków odnośnie poprawy funkcjonowania 10
tych jednostek tak w zakresie organizacji jak i wykonywanych działań leczniczych i profilaktycznych w opiece przedporodowej. Jest konieczne przypomnienie opinii wielokrotnie powtarzanej przez Światową Organizację Zdrowia, a także Zarządy Ginekologicznych Towarzystw Naukowych, że ciąża nie jest chorobą, a poród jest czynnością fizjologiczną i poziom cięć cesarskich nie powinien przekraczać 10 15 %. Wnikliwa obserwacja przebiegu ciąży i porodu bez niepotrzebnej medykalizacji w czasie porodu mogłaby przywrócić właściwe relacje i znacznie obniżyć liczbę wykonywanych obecnie indukcji porodów i cięć cesarskich. 11