SĄDECKI URZĄD PRACY 33-300 NOWY SĄCZ, UL. WĘGIERSKA 146

URZĄD PRACY SĄDECKI URZĄD PRACY 33-300 NOWY SĄCZ, UL. WĘGIERSKA 146 tel. Centrala: 18 442-91-13, 18 442-91-10, 18 442-91-08, tel. Pośrednictwo Pracy : 18 442-94-83, 18 442-99-63 fax. 18 442-99-84 E-MAIL:KRNO@PRACA.GOV.PL RIR-..-631- /2011 WNIOSEK o przyzna jednorazowo środków Funduszu Pracy na przystąpie do spółdzielni socjalnej Na zasadach określonych w art. 46, ust. 1, pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz.U. z 2010r, nr 30, poz. 155 z późn. zm.). WNIOSKODAWCA:... imię i nazwisko Wnioskuję po przyzna jednorazowo środków Funduszu Pracy na przystąpie do spółdzielni socjalnej w kwocie zł słow:. podpis wnioskodawcy I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Data i miejsce urodzenia..... 2. Nr ewidencyjny (PESEL)........ 3. Seria i numer dowodu osobistego.... wydany dnia...przez..... 4. NIP....... 5. Numer telefonu.. 1

6. Wykształce (rodzaj, kierunek, data ukończenia)................ 7. Miejsce zamieszkania: a) pobyt stały.. b) pobyt tymczasowy..... c) adres do korespondencji..... 8. Informacja o wcześjszym prowadzeniu działalności gospodarczej przez wnioskodawcę: - rodzaj prowadzonej działalności.... - okres....... 9. Współmałżonek (imię i nazwisko)... 10. Dotychczas byłem(am) / byłem(am) członkiem spółdzielni socjalnej*. W przypadku wcześjszego posiadania członkostwa w spółdzielni socjalnej podać: - nazwę spółdzielni... - adres... - okres członkostwa... - przyczyna ustania członkostwa...... II. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU PRZYZNANYCH ŚRODKÓW*: - weksel z poręczem wekslowym, - gwarancja bankowa, - blokada rachunku bankowego, - inne (.). *) właściwe podkreślić III. OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ. Oświadczam, że: 1) korzystałem / korzystałem* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej, 2) posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 2

3) posiadałem wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 4) posiadam w dniu złożenia wniosku uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych, 5) byłem karany w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny, 6) złożyłem wniosku do innego starosty o przyzna środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej, 7) w bieżącym roku oraz w ciągu dwóch lat poprzedzających złoże wniosku otrzymałem / otrzymałem* pomoc de minimis, 8) otrzymałem / otrzymałem* inną pomoc publiczną w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, o udziele której ubiegam się, 9) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoże wniosku: odmówiłem / odmówiłem* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedj pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, z własnej winy przerwałem / przerwałem* szkolenia, stażu, wykonywania prac społecz użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, po skierowaniu podjąłem / podjąłem / dotyczy* szkole, przygotowa zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie; 10) prowadząc działalność gospodarczą będę / będę* podatnikiem podatku od towarów i usług, 11) zobowiązuję się do zwrotu równowartości odzyskanego zgod z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług - podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych środków na podjęcie działalności gospodarczej. Oświadczam, że informacje zawarte w nijszym oświadczeniu są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia. Data... Podpis... */ właściwe podkreślić 3

IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ: 1. Nazwa spółdzielni:............... 2. Rodzaje działalności gospodarczej zgod z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):.............................. 3. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej:....... 4. Adres siedziby spółdzielni socjalnej:.... 5. Krótki opis działalności prowadzonej przez spółdzielnię socjalną:................................................ 4

V. INFORMACJA O PRZEZNACZENIU WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW ZGODNIE Z CELEM PRZYSTĄPIENIA DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ: L.p. 1. Wyszczegól Środki trwałe, maszyny, urządzenia, wyposaże itp.: Ilość sztuk Kwota netto Wartość podatku VAT Kwota brutto 2. Wartości materialne i prawne: 3. Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa: 4. Usługi i materiały reklamowe: 5. Towary handlowe: 6. Surowce, materiały: Ogółem wydatki x 5

VI. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU: 1) Wnioskodawca win dołączyć do wniosku: a) uwierzytelnioną kserokopię protokołu z założycielskiego Walnego Zgromadzenia, b) uwierzytelnioną kserokopię uchwały o założeniu spółdzielni socjalnej, c) uwierzytelnioną kserokopię uchwały członków założycieli o dacie rozpoczęcia działalności gospodarczej przez spółdziel socjalną, d) uwierzytelnioną kserokopię uchwały o przyjęciu statutu wraz z załączonym statutem, e) uwierzytelnioną kserokopię uchwały spółdzielni socjalnej o przyjęciu Wnioskodawcy jako członka, f) pisemne zobowiąza spółdzielni socjalnej do zatrudnia Wnioskodawcy przez okres co najmj 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej, po wsieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu, g) pisemną informację spółdzielni socjalnej o zaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacam w termi składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpiecze zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz posiadaniu uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych, h) pisemną informację spółdzielni socjalnej o znajdowaniu się jej w sta likwidacji, i) pisemne zobowiąza spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgod z przeznaczem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpie Wnioskodawcy do spółdzielni socjalnej i wsionych do tej spółdzielni, 2) kserokopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje przydatne do prowadzenia planowanej działalności (zaświadczenia o ukończeniu kursów i szkoleń, świadectwa pracy, uprawnia zawodowe, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w przeszłości decyzję o jej wykreśleniu lub wypis z KRS, inne), 3) kserokopie dokumentów potwierdzających posiada własnej ruchomości zbędnej do prowadzenia działalności (działka, budynki, lokal własny), 4) kserokopie dokumentów potwierdzających wynajęcie lub użycze ruchomości lub lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza, 5) kserokopie dokumentów potwierdzających posiada lub otrzyma w użycze środka transportu zbędnego do prowadzenia działalności, 6) zawarte wstępne umowy o współpracy, listy intencyjne itp., 7) inne dokumenty mające związek z planowaną działalnością (faktury pro-forma itp). UWAGA! 1) integralną częścią wniosku stanowi Oświadcze osoby ubiegającej się o przyzna środków na przystąpie do spółdzielni socjalnej; POUCZENIE: W przypadku: a) otrzymania pomocy, o której mowa w pkt 7 i 8 Oświadczenia należy: - w załączonym FORMULARZU INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS (załącznik nr 2) wypełnić tylko części A i C, 6

- wypełniać załącznika nr 1, b) otrzymania pomocy, o której mowa w pkt 7 i 8 Oświadczenia należy: - wypełnić wszystkie części FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS (załącznik nr 2), - wypełnić załącznik nr 1, 2) złożony wniosek wraz z dokumentacją podlega zwrotowi, 3) rozpatrzeniu podlega jedy kompletny wniosek zawierający wszystkie wymagane załączniki oraz dodatkowe dokumenty, wszelkie błędy i braki we wniosku spowodują jego odrzuce, 4) dopuszczalne jest jakiekolwiek modyfikowa i usuwa elementów wniosku, dopuszcza się wyłącz dodawa stron, rozszerza rubryk wynikające z objętości treści, 5) od negatywnego stanowiska Urzędu w sprawie uwzględnia wniosku przysługuje odwoła, 6) fakt złożenia wniosku gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy na przystąpie do spółdzielni socjalnej, 7) dodatkowe informacje znajdują się w Zasadach przyznawania jednorazowych środków na założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej przez Sądecki Urząd Pracy dostępnych na stro internetowej SUP: http://www.sup.nowysacz.pl. POUCZENIE Oświadczam, że informacje podane przeze m we wniosku oraz załącznikach są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych do celów związanych z realizacją zadań wynikających z ustawy o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy oraz do celów związanych z realizacją przez SUP projektów i innych programów. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawiania moich danych osobowych (Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochro danych osobowych, tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Złoże wniosku zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach....... Wnioskodawca Data i podpis Kompletny wniosek należy złożyć w Biurze Obsługi Klienta SUP Nowy Sącz, ul. Węgierska 146 pok. 8, (018) 442-91-10 wew. 265 Formularz wniosku jest dostępny na stro internetowej: http://www.sup.nowysacz.pl 7

Poucze: 1. Bezrobotny zamierzający przystąpić do istjącej spółdzielni socjalnej może złożyć do starosty właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu, albo ze względu na siedzibę spółdzielni socjalnej, wniosek o przyzna na ten cel jednorazowo środków z Funduszu Pracy, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa. 2. Środki mogą być przyznane w wysokości określonej w umowie, wyższej jednak 3-krotne przeciętne wynagrodze na jednego członka przystępującego do spółdzielni socjalnej po jej założeniu. Przyznane środki stanowią pomoc de minimis. W 2011r. ze względu na ograniczone środki FP wysokość udzielonych dotacji będzie ustalana i negocjowana indywidual (uwzględniając koszty przedsięwzięcia oraz posione nakłady przez osoby ubiegające się o przyzna środków). 3. Przed złożem formalnego wniosku o przyzna jednorazowych środków na przystąpie do spółdzielni socjalnej, osoby zgłaszające i zamiar zainteresowane otrzymam na ten cel środków z Funduszu Pracy wypełniają ankietę (formularz ankiety jest dostępny w siedzibie SUP a że na stro internetowej www.sup.nowysacz.pl). 4. Wniosek o przyzna ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na przystąpie do spółdzielni socjalnej zawiera: 1) kwotę wnioskowanych środków, 2) informację o przeznaczeniu wnioskowanych środków zgod z celem przystąpienia do spółdzielni socjalnej, 3) proponowaną formę zabezpieczenia zwrotu środków, 4) oświadcze o: - korzystaniu lub korzystaniu z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej, - prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, - posiadaniu wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, - wykorzystaniu przyznanych środków zgod z przeznaczem, - karalności w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, - posiadaniu w dniu złożenia wniosku uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych, - złożeniu wniosku do innego starosty o przyzna środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej, 5) oświadcze wnioskodawcy dotyczące pomocy de minimis otrzymanej w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, 6) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 7) uchwałę spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego jako członka oraz pisemne zobowiąza spółdzielni socjalnej do jego zatrudnia przez okres co najmj 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej, po wsieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu, 8) pisemną informację spółdzielni socjalnej o zaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacam w termi składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpiecze zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz posiadaniu uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych, 9) pisemną informację spółdzielni socjalnej o znajdowaniu się jej w sta likwidacji, 10) pisemne zobowiąza spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgod z przeznaczem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpie bezrobotnego do spółdzielni socjalnej i wsionych do tej spółdzielni. 5. Wniosek o przyzna środków na przystąpie do spółdzielni socjalnej może być uwzględniony w przypadku spełnia przez bezrobotnego następujących warunków: w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoże wniosku: - odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedj pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie 1), - z własnej winy przerwał szkolenia, stażu, wykonywania prac społecz użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjął szkole, przygotowa zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie, 8

otrzymał dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej, prowadził działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, został wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, był w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 - Kodeks karny, posiada w dniu złożenia wniosku uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych, złożył kompletny i prawidłowo sporządzony wniosek. 6. Przyzna bezrobotnemu ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na przystąpie do spółdzielni socjalnej jest dokonywane na podstawie umowy zawierającej w szczególności zobowiąza bezrobotnego do: wydatkowania w termi określonym w umowie, zgod z przeznaczem, środków otrzymanych przez bezrobotnego; złożenia rozliczenia wydatkowanych środków w termi określonym w umowie; zwrotu, w termi 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty, przyznanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia ich otrzymania, jeżeli: - otrzymane środki wykorzysta zgod z przeznaczem, - członkostwo w spółdzielni socjalnej usta przed upływem 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni, - złożył do wniosku zgodne z prawdą oświadczenia, - naruszy inne warunki umowy. zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego zgod z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług podatku naliczonego, dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych środków na założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej. 7. Bezrobotny, który otrzymał środki z Funduszu Pracy na przystąpie do spółdzielni socjalnej, przedkłada rozlicze otrzymanych i wydatkowanych środków lub to rozlicze przedkłada w jego imieniu spółdzielnia socjalna. W rozliczeniu wykazywane są kwoty wydatków z uwzględm podatku od towarów i usług zawartego w ce zakupu. 8. Bezrobotny, który otrzymał środki z Funduszu Pracy na przystąpie do spółdzielni socjalnej, przedkłada ponadto potwierdze wpłaty tych środków do spółdzielni socjalnej. 9. Preferowanymi formami zabezpieczenia realizacji warunków umowy są: weksel z poręczem wekslowym: osoby osiągającej stały dochód w wysokości minimum 2.000 zł brutto miesięcz z tytułu zatrudnia na czas określony lub określony na co najmj 2 lata, będącej w okresie wypowiedzenia, wolny od zajęć sądowych, osoby prowadzącej działalność gospodarczą osiągającej dochód w wysokości minimum 2.000 zł brutto miesięcz, będącej w sta likwidacji lub upadłości, wolny od zajęć sądowych, blokada rachunku bankowego do wysokości 100% otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi obliczonymi za okres 18 miesięcy. ZASADY UDZIELANIA POMOCY DE MINIMIS Środki przyznane bezrobotnemu na założe lub przystąpie do spółdzielni socjalnej stanowią pomoc de minimis w rozumieniu przepisów określonych w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz.UE L 379 z 28.12.2006r. str.5) albo pomoc de minimis w rybołówstwie w rozumieniu przepisów rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007z dnia 24.07.2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odsieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządze (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz.UE L 193 z 25.07.2007r., str.6), w przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa z wyłączem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób sówkami. 9

Zgod z przepisami Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 pomoc może być udzielona, jeżeli dotyczy działalności: prowadzonej w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu, prowadzonej w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w przypadkach: - kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości ich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą, - kiedy przyzna pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców. związanej z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzem i prowadzem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzem działalności eksportowej, uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy, prowadzonej w sektorze węglowym, zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002, prowadzonej w zakresie drogowego transportu towarowego - na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego. UWAGA: Do pomocy przyznawanej bezrobotnemu na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych mają odpowiednio zastosowa zasady i warunki dodatkowo określane corocz w Pla działań SUP w odsieniu do jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej a w szczególności: Zasady i warunki dodatkowe: środki Funduszu Pracy będą przyznawane w pierwszej kolejności osobom zamierzającym podjąć działalność gospodarczą w zakresie: produkcji, z wyłączem prowadzonej sezonowo, usług, z wyłączem: agencji towarzyskich, lombardów, salonów gier, wszelkich usług wykonywanych sezonowo, transportu drogowego towarów, prowadzonych wyłącz poza terenem kraju, a w dalszej kolejności, w przypadku posiadania odpowiednich środków: handlu, z wyłączem: handlu obwoźnego oraz prowadzonego w pomieszczeniach przenośnych, akwizycji, kantorów, handlu odzieżą używaną, handlu samochodami, komisów samochodowych, handlu prowadzonego sezonowo. w pierwszej kolejności środki będą kierowane do osób, które: spełniają kryteria rekrutacji do projektu systemowego 6.1.3. POKL, posiadają kwalifikacje zawodowe przydatne do prowadzenia planowanej działalności, ukończyły szkole przygotowujące do założenia własnej firmy, podjęły zbędne działania na rzecz rozpoczęcia planowanej działalności, zamierzają prowadzić działalność na tere Miasta Nowego Sącza i Powiatu Nowosądeckiego, złożyły kompletny i popraw wypełniony wniosek. 10

środki Funduszu Pracy mogą być przeznaczone na sfinansowa zbędnych wydatków bezpośrednio i jednoznacz związanych z podejmowaną działalnością, z wyłączem wydatków posionych na: zakup ruchomości oraz ziemi, zakup samochodów używanych, nabycie samochodu osobowego, za wyjątkiem: sówek oraz pojazdów przeznaczonych do prowadzenia nauki jazdy, zakup rzeczy używanych, w tym używanego sprzętu, nabycie akcji, obligacji i udziałów w spółkach, zakup napojów alkoholowych i wyrobów tytoniowych, pokrycie kosztów remontu, adaptacji i modernizacji lokalu, opłaty leasingowe, kaucje, opłaty związane z nabyciem koncesji, opłaty za usługi transportowe oraz przesyłki, opłaty związane z bieżącą działalnością, finansowa szkoleń i inne, pokrycie kosztów promocji i reklamy w wysokości wyższej niż 20% otrzymanych środków, zakup mebli i sprzętu gospodarstwa domowego, jeżeli miejscem prowadzenia działalności jest jednocześ miejsce zamieszkania wnioskodawcy, przejęcie lub sta się wspólnikiem/współwłaścicielem już istjącej firmy, Uwaga: W celu zapewnia warunku racjonalnego wydatkowania środków osoba, która otrzymała jednorazowe środki na podjecie działalności gospodarczej; dokonując zakupów o ce jednostkowej powyżej 3 tys. zł; zobowiązana jest do przeprowadzenia rozeznania cenowego tych zakupów o tożsamych parametrach - u co najmj 3 dostawców i przedłożenia w SUP stosownych dowodów (cenniki, oferty, faktury pro-forma, inne). 1) Podstawa prawna; ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 69, poz. 415 z późn. zm.) Podstawowe przepisy regulujące udziela pomocy publicznej: ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz.U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 z późn. zm.), ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2008r. nr 69, poz.415 z późn. zm.), ustawa z dnia 27 kwietnia 2006r.o spółdzielniach socjalnych (Dz.U. z 2006r. nr 94, poz.651 z późn. zm.), ustawa z dnia 16 września 1982r. Prawo spółdzielcze (Dz.U. z 2003r. nr 188, poz.1848 z późn..zm.), rozporządze Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5) albo pomocy de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odsieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządze (WE) nr 1860/2004 (DZ. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, rozporządze Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. nr 53 poz. 311z późn. zm.). Zapoznałem się z treścią nijszego pouczenia oraz przepisami regulującymi zasady udzielania pomocy publicznej i jestem świadomy uprawń i obowiązków z j wynikających...... Data Podpis Wnioskodawcy 11

załącznik nr 1. (nazwisko i imię Wnioskodawcy).. (adres Wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT Oświadczam, że w okresie od dnia 01.01.2009 r. otrzymałem następującą pomoc de minimis: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy nominalna EURO Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 1. 2. 3. 4. Suma: Oświadczam, że informacje zawarte w nijszym oświadczeniu są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoże fałszywego oświadczenia. Data... Podpis... 12

załącznik nr 2 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 13

5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia...... 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 14

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 15

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy 16

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 17

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. 9) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 18

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbow 19

Załącznik do formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Instrukcja wypełnia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedy pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis. 1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącz od spełnia przesłanek w nim określonych, bez koczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce wypełnione. 3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3) Uwaga: istją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej. Podstawa prawna - Podstawa prawna - informacje szczegółowe informacje podstawowe 3a 3b 3c 3d 3e ustawa przepis ustawy - - - ustawa ustawa przepis ustawy przepis ustawy akt wykonawczy akt wykonawczy przepis aktu wykonawczego przepis aktu wykonawczego ustawa przepis ustawy - - - decyzja/uchwała/ umowa decyzja/uchwała/ umowa Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznacze roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać oznacze przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznacze roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - należy podać oznacze przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). 20

Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy numer, przedmiot oraz strony umowy. 4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stro internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 wypełnia się. 5. Forma pomocy (kol. 5) - należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa). 6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - należy podać: a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)). 7. Przeznacze pomocy (kol. 7) należy podać kod wskazujący przeznacze otrzymanej pomocy według poniższej tabeli. Wyszczegól od 1 2 A. POMOC HORYZONTALNA Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną pomoc na projekty badawczo-rozwojowe a1.1 pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw a1.2 pomoc na techniczne studia wykonalności a1.3 pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze a1.4 usług pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji a1.5 pomoc na tymczasowe zatrud wysoko wykwalifikowanego personelu a1.6 pomoc na klastry innowacyjne a1.7 pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i a1.8 średnich przedsiębiorstw Pomoc na ochronę środowiska pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowa do norm wspólnotowych (zgod z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowa norm a2.1 surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podsie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w a2.2 przypadku braku norm wspólnotowych pomoc na szybkie przystosowa małych i średnich przedsiębiorstw do a2.3 przyszłych norm wspólnotowych pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające a2.4 oszczędność energii 21

pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o a2.5 wysokiej sprawności pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowa energii a2.6 ze źródeł odnawialnych pomoc na badania środowiska a2.7 pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych a2.8 pomoc na efektywne energetycz ciepłownictwo komunalne a2.9 pomoc na gospodarowa odpadami a2.10 pomoc na rekultywację zaczyszczonych terenów a2.11 pomoc na relokację przedsiębiorstw a2.12 pomoc dotycząca programów handlu uprawniami a2.13 Pomoc inwestycyjna i na zatrud dla małych i średnich przedsiębiorstw pomoc inwestycyjna a3 pomoc na zatrud a4 Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach pomoc na usługi doradcze a5 pomoc na udział w targach a6 Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety a24 Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji oraz pracowników pełnosprawnych pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników a11 znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnia pracowników a12 pełnosprawnych pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudniam a13 pracowników pełnosprawnych Pomoc szkoleniowa a14 Pomoc na ratowa a15 Pomoc na restrukturyzację a16 Pomoc udzielana na naprawie szkód wyrządzonych przez klęski a17 żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia Pomoc udzielana na zapobieże lub likwidację poważnych zakłóceń w a18 gospodarce o charakterze ponadsektorowym Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie a19 europejskim Pomoc na wspiera kultury i zachowa dziedzictwa kulturowego a20 Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów a21 Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka a22 Pomoc przeznaczona na ułatwia rozwoju których działań gospodarczych lub których regionów gospodarczych, o ile zmienia a23 warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym B. POMOC REGIONALNA pomoc inwestycyjna b1 pomoc na zatrud b2 regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne b3 pomoc operacyjna b4 pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw b5 C. INNE PRZEZNACZENIE pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym c5 interesie gospodarczym 22

pomoc de minimis e1 D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych d3.1 pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem d3.2 likwidacji pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem d3.3 dostępu do zasobów węgla pomoc na inwestycje początkowe d3.4 SEKTOR TRANSPORTU ŻEGLUGA MORSKA pomoc inwestycyjna d4.1 pomoc na poprawę konkurencyjności d4.2 pomoc na repatriację marynarzy d4.3 pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu d4.4 LOTNICTWO pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego d5.1 pomoc na usługi portu lotniczego d5.2 pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności d5.3 SEKTOR KOLEJOWY pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru d6.1 pomoc w celu anulowania długów d6.2 pomoc na koordynację transportu d6.3 TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY d7 INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU t SEKTOR ENERGETYKI pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązam umów długoterminowych sprzedaży mocy d8 i energii elektrycznej SEKTOR KINEMATOGRAFII pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych d9 SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY d10 23