Alergia na pokarmy Marek Ruszczyński
Nadwrażliwość pokarmowa u niemowląt i małych dzieci Terminologia alergologiczna Częstość występowania Najczęstsze alergeny Objawy kliniczne (przewód pokarmowy) Diagnostyka Leczenie Zapobieganie
-? -? -? Czym się różni nadwrażliwość od alergii?
Nadwrażliwość na pokarm Alergia na pokarm Nadwrażliwość pokarmowa nie alergiczna IgE - zależna IgE - niezależna Allergy 2001
Nadwrażliwość na pokarm Alergia na pokarm reakcja immunologiczna organizmu po spożyciu substancji pokarmowych Nadwrażliwość pokarmowa nie alergiczna IgE - zależna IgE - niezależna Allergy 2001
Alergia pokarmowa niekorzystna odpowiedź immunologiczna na pokarm IgE zależna IgE niezależna mieszana Pediatrics 2011, Guideliness for managing food allergy
Nietolerancja pokarmowa reakcje nieimmunologiczne niedobory enzymów leki naturalne substancje Pediatrics 2011, Guideliness for managing food allergy
Atopia Geny Środowis ko, wiek, płeć Alergia Zanieczyszcz enia Antygeny ilość, droga, czas
Antygeny pokarmowe/środowiskowe Obróbka antygenów W mleku: antygeny, IgA, IgG, tolergony, gut GF, czynniki stym. mikroflorę Przechodzenie antygenów przez barierę jelitową Valerie Verhasselt, 2012
Prawdopodobne mechanizmy wytwarzania tolerancji u dzieci karmionych piersią Ekspozycja na antygeny W mleku: pokarmowe, własne, matczyne, oddechowe tolerancja /sensytyzacja Matczyna obróbka antygenów: tolerogenne formy antygenów Valerie Verhasselt, 2012 Matczyne IgG i IgA: wpływ na transfer antygenów przez barierę jelitową u dziecka i prezentację antygenów Cząsteczki tolerogenne TGF-beta, Witamina A, n-3 NNK, osteopontyna i Antygeny związane przez IgG w równowadze z mediatorami stanu zapalnego: zmiana odpowiedzi na przekazywane antygeny
Prawdopodobne mechanizmy tolerancji u dzieci karmionych piersią Mikrobiota jelit Matczyne IgA, lizosom, laktoferyna, oligosacharydy, nukleotydy, rozpuszczalne CD 14, TLR2, i bakterie: rozwój prawidłowej mikroflory dojrzewanie układu odpornościowego Przepuszczalność jelita EGF, TGF-beta, TLR2, Erytropoetyma, IL-GF, hepatocyte GF, basic fibroblast GF: dojrzewanie jelita, lepsza funkcja bariery jelitowej Valerie Verhasselt, 2012
Atopia (fenotyp) Przepuszczalność nabłonka jelit Mikrobiota Geny Tolerancja pokarmu Homeostaza Odpowiedź immunologiczna Wiek Karmienie piersią Żywienie Zewnętrzne czynniki infekcyjne (bakterie, pasożyty, LPS) Antygeny (rodzaj, czas, dawka) Czynniki dietetyczne (kw. Tłuszczowe, omega3,6, wit.a) Brandtzaeg, P. (2010) Food allergy: separating the science from the mythology Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2010.80
Atopia (fenotyp) Przepuszczalność nabłonka jelit Mikrobiota Geny Tolerancja pokarmu Homeostaza Odpowiedź immunologiczna Wiek Karmienie piersią Żywienie Zewnętrzne czynniki infekcyjne (bakterie, pasożyty, LPS) Antygeny (rodzaj, czas, dawka) Czynniki dietetyczne (kw. Tłuszczowe, omega3,6, wit.a) Brandtzaeg, P. (2010) Food allergy: separating the science from the mythology Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2010.80
Alergia na pokarmy? WAO 2010, NIAID 2010, Kagan 2003 Alergia na białka mleka krowiego Alergia na jajo kurze Alergia na orzeszki ziemne Alergia na orzechy Alergia na ryby Alergia a skorupiaki
Alergia na pokarmy 5-7,5% WAO 2010, NIAID 2010, Kagan 2003 Alergia na białka mleka krowiego Alergia na jajo kurze Alergia na orzeszki ziemne Alergia na orzechy Alergia na ryby Alergia a skorupiaki 1,9-2,2% 1,3-2,6% 0,6% 0,4-0,5% 0,2% 0,5%
Najczęściej uczulające pokarmy??? Zależą od lokalnych przyzwyczajeń i tradycji żywienia! Dzieci Mleko krowie Jaja kurze Pszenica Soja Orzeszki ziemne Orzechy (laskowe, włoskie) Dorośli Orzeszki ziemne Orzechy (laskowe, włoskie) Ryby Skorupiaki Sicherer Lancet 2002; 360: 701-10; Sampson JACI 2003; 111: S540-7
Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026 IgE zależne IgE niezależne Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Zapalenie jelit Zapalenie odbytnic Enteropatia
Nadwrażliwość żołądkowojelitowa typu natychmiastowego Nudności Wymioty (w ciągu minut 1-2 h) Bóle brzucha Biegunka (w ciągu 2 h) Wiek niemowlęcy, wczesnodziecięcy Mleko, jaja, orzeszki ziemne, soja, zboża, ryby Leczenie: eliminacja alergenu (80% - całkowite ustąpienie objawów)
Zespół alergii jamy ustnej Pieczenie, obrzęk, swędzenie, zaczerwienienie Objawy natychmiast po kontakcie z alergenem Początek poza okresem niemowlęcym (<5 r.ż.) Świeże owoce, warzywa Reakcje krzyżowe z pyłkami pyłek brzozy jabłka, gruszki, brzoskwinie, marchew pyłek ambrozji melony, banany pyłek bylicy seler, marchew, zioła Leczenie: eliminacja antygenu; gotowanie!
IgE zależne Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026 Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej IgE niezależne Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Zapalenie odbytnic Zapalenie jelit Enteropatia
Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy Stolce z krwią! Pasemka świeżej krwi zmieszanej ze śluzem Bez innych objawów chorobowych Początek: zwykle 2-8 tydz. ż. 60% niemowlęta karmione wyłącznie piersią! Mleko krowie, soja
Zapalenie cienkiego i okrężnicy jelita Przewlekła biegunka, wymioty Brak prawidłowych przyrostów masy ciała Test prowokacji pokarmowej wymioty w ciągu 3-4 h biegunka w ciągu 5-8 h 80% dobra reakcja na hydrolizaty białkowe Ustąpienie objawów w 3-10 dni
Enteropatia Zespół złego wchłaniania Zahamowanie przyrostów masy i długości ciała Biegunka, wymioty Początek zwykle do 2 r.ż. Zwykle alergia na białka mleka krowiego Hipoproteinemia Rozpoznanie na podstawie badania hist-pat
IgE zależne Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026 Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej IgE niezależne Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Zapalenie jelit Zapalenie odbytnic Enteropatia
Alergiczne eozynofilowe gastroenteropatie Eozynofilowe zapalenie przełyku Wymioty, niechęć do jedzenia Utrudnione połykanie! Eozynofilowe zapalenie żołądka Wymioty, bóle brzucha, brak łaknienia Wymioty z krwią Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego Bóle brzucha, niechęć do jedzenia, wymioty masy ciała!!!
IgE zależne Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026 Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej IgE niezależne Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Zapalenie jelit Zapalenie odbytnic Enteropatia
Objawy sugerujące diagnostykę nadwrażliwości pokarmowej Natychmiastowa reakcja na pokarm Stolce z dużą ilością śluzu lub krwią Zespół złego wchłaniania Jelitowa ucieczka białka Przewlekłe wymioty, biegunka, dysfagia Zaburzenia stanu odżywienia GER, kolka niemowlęca, zaparcie brak reakcji na standardowe leczenie
Nadwrażliwość na pokarmy NICE, Food aleergy in children and young people, clinical guideline 2011 Typ reakcji IgE zależne Mieszane IgE-niezależne Skóra Pokrzywka Obrzęk naczynioruchowy Atopowe zapalenie skóry Atopowe zapalenie skóry Przewód pokarmowy Zespół alergii jamy ustnej Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku, żołądka, jelita cienkiego Zapalenie jelita cienkiego Zapalenie odbytnicy i okrężnicy Enteropatia Kolka niemowlęca Refluks żołądkowoprzełykowy Zaparcie
Nadwrażliwość na pokarmy NICE, Food aleergy in children and young people, clinical guideline 2011 Typ reakcji IgE zależne Mieszane Układ oddechowy Ostry nieżyt błony śluzowej nosa i spojówek Skurcz oskrzeli (wheezing) Astma Ogólne Wstrząs anafilaktyczny
Alergia na białka mleka krowiego Ponad 25 potencjalnie uczulających białek Serwatkowe: Beta laktoglobulina większy, do 80% uczulonych, zawiera laktozę-która zwiększa właściwości alergizujące Oporna na trawienie pepsyną Alfa- laktoalbumina, do 50% uczulonych Albumina surowicy bydlęcej-30% - ciepłochwiejna Mogą występować reakcje krzyżowe z wołowiną/cielęciną
Alergia na białko mleka krowiego Kazeina uczula 60% chorych Najbardziej ciepłooporne białko mleka krowiego 3 frakcje białek alfa, beta i kappa
Postrzeganie alergii Mam alergię pokarmową 25% dorosłych Moje dziecko ma alergię 40-60% rodziców Cianferoni, 2009
Alergia na białka mleka krowiego Objawy: 5-15% niemowląt Częstość występowania ~2% Szwecja, lata 40-ste -0,01%-0,03% badanych Lata 50te- gwałtowny wzrost Polska* 2,7% niemowląt karmionych sztucznie 1,8% niemowląt karmionych naturalnie 85% uczulonych dzieci w wieku 3-5 lat - tolerancja *Wąsowska-Królikowska, 2006
Nabywanie tolerancji w ABMK Skończony pierwszy rok 56% 2 rok życia 77% 3 rok życia- 87% 5-10 rok życia 92% Do 15 rż 97% Host A, Allergy Immunol 2002;13
Najczęstsze objawy alergii na białko mleka krowiego Przewód pokarmowy Skóra Układ oddechowy Uogólnione Częste odbijania, Wymioty, Biegunka, Zaparcie, Krew w stolcu, Niedokrwistość z niedoboru żelaza Atopowe zapalenie skóry Obrzęk warg/powiek Pokrzywka Katar, zapalenia uszu, Przewlekły kaszel, świsty Kolki
Gorący temat sigg wskazuje na kontakt z alergenem sigg4- wiąże się z nabywaniem tolerancji Fiocchi A, Pediatr Aller Immunol 2010
Postępowanie Terapeutyczna dieta eliminacyjna min. 6mcy, lub do 9-12 mca życia Ciężkie reakcje 12-18 mcy 85% dzieci tolerancja w wieku 3-5 lat
Kryteria rozpoznawania Wywiad (objawy alergii po spożyciu pokarmu) Potwierdzenie związku między spożyciem określonego białka a występowaniem objawów za pomocą prób prowokacyjnych Brak przyczyn anatomicznych, czynnościowych, infekcyjnych
HIStory IgE, non IgE, mix? linking ocena stanu alergicznego Potrawy podejrzane Potrawy unikane Potrawy jedzone Jakie jedzenie? Ile jedzenia? Podsumowanie stanu odżywienia zespoł żywieniowy?
HIStory Skierowanie na dodatkowe badania SPT, sige Diet challenge
Potrawy podejrzane Jakie/które składniki Jaka reakcja Ciężkość Jak szybko po spożyciu Ilość Czas trwania objawów Powtarzalność W jakim wieku objawy Przydatność testów Hist. Negatywna dot. Najczęstszych alergenów Mleko, jaja, orzechy
Potrawy podejrzane Efekt podgrzania Okoliczności reakcji Surowe/gotowane Ostania reakcja Co ostatnio spożywał Kto wysunął podejrzenie Czynniki dodatkowe? FODMAPS
Potrawy podejrzane Efekt podgrzania Okoliczności reakcji Surowe/gotowane Ostania reakcja Co ostatnio spożywał Kto wysunął podejrzenie Czynniki dodatkowe? FODMAPs="Fermentable, Oligo-, Di-, Monosaccharides and Polyols".
Potrawy unikane Historia żywieniowa Karmienie piersią Rodzaj mieszanki Wprowadzanie produktów Jakie? Kiedy? Wywiad w kierunku unikania Jakie obecnie unikane Dlaczego?
Potrawy spożywane Reakcje zależne od wieku Pokarmy powiązane z podejrzanym Inne mleka/mleko Inne jaja/jajko Itp. orzechy- peanuts Peanuts soja Jabłka pestkowce Reakcje krzyżowe
Koletzko et al., 2012 Wywiad, badanie, +/- testy lab Anafilaksja lub pewna reakcja natychmiastowa Diagnostyczna dieta eliminacyjna Wczesne i późne reakcje (wymioty, AZS) 1-2 tyg. Objawy z przew. pok. - (biegunka, zaparcie)-2-4 tyg. Eliminacja BMK i testy Spec. IgE Brak poprawy Poprawa Spec IgE (-) Spec IgE (+) Standardyzowana próba prowokacji ujemna dodatnia Bez diety eliminacyjnej Terapeutyczna dieta eliminacyjna min. 6mcy, lub do 9-12 mca życia Ciężkie reakcje 12-18 mcy
Diagnostyka Testy eliminacji i prowokacji Mają na celu wykazanie ustąpienia objawów choroby w czasie stosowania diety eliminacyjnej (zwykle 2-6 tygodni), a następnie ich ponownego pojawienia się po wprowadzeniu alergenu do diety NICE, Food aleergy in children and young people, clinical guideline 2011
Diagnostyka Rodzaje testów prowokacji Test prowokacji wykonany metodą otwartą Test prowokacji wykonany metodą ślepej próby Test prowokacji wykonany metodą podwójnie ślepej próby
Diagnostyka Wykrywanie alergenoswoistych IgE przeciwko pokarmom Punktowe testy skórne wartość predykcyjna wyniku ujemnego >95% wartość predykcyjna wyniku dodatniego <50% Wartości predykcyjne dodatnich i ujemnych testów skórnych dla poszczególnych pokarmów mogą się różnić! Interpretacja testu zależy od wywiadu!
Diagnostyka Wykrywanie alergenoswoistych IgE przeciwko pokarmom Swoiste IgE mniej czułe niż punktowe testy skórne ujemny wynik - można wykluczyć reakcję IgE zależną swoistość wyniku dodatniego mniejsza
Leczenie Dieta eliminacyjna Alergia na białka mleka krowiego Hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka Mieszanki elementarne Preparaty sojowe
Preparaty sojowe Wskazania do stosowania ESPGHAN Committee on Nutrition, 2006 Nietolerancja laktozy Galaktozemia Dieta wegetariańska Alergia pokarmowa <6 m.ż. nie jest zalecane >6 m.ż. po potwierdzeniu tolerancji soi testem prowokacji
Kliniczne reakcje krzyżowe Sampson JACI 1999; 103: 981-9 Produkt Reakcje krzyżowe % Jajo kurze Mięso kurczaka <5% Mleko krowie Wołowina/cielęcina 10% Mleko krowie Mleko kozie 90% Wołowina/cielęcin a Jagnięcina 50% Ryby Inne gatunki ryb >50% Orzeszki ziemne Strączkowe (wyjątek: soczewica) <10% Soja Strączkowe <5% Pszenica Inne zboża 25%
Hospitalizacje z powodu anafilaksji w przebiegu alergii pokarmowej (Włochy)
Wyzwania Wzrost zapadalności i ciężkości Wzrost liczby hospitalizacji Częściej dłuższe przebiegi Rosnące koszty (4184 $/dziecko/rok w USA) Większe ryzyko marszu atopowego Większe ryzyko IBD = potrzeba rozwoju strategii stymulacji nabywania tolerancji
Próby terapii ABMK Immunoterapia swoista Doustna (SOTI) Podjęzykowa (SLIT) Przezskórna Modyfikacje dietetyczne probiotyki
DZIĘKUJĘ!