prof. dr Daniel Edelhoff, MDT Oliver Brix, tłumaczenie: Natalia Rosa Imponujący wygląd Odbudowa znacznie przebarwionych zębów odcinka przedniego przy użyciu technik minimalnie inwazyjnych cz. I An impressive outcome Restoring severely discoloured anterior teeth using minimally invasive procedures p. I Leczone endodontycznie zęby sieczne mogą wykazywać poważne niedoskonałości pod względem estetycznym, będące wynikiem znacznych przebarwień, co stanowi nie lada wyzwanie zarówno dla lekarzy, jak i techników. Celem leczenia jest rekonstrukcja funkcji biomechanicznych i właściwości optycznych przebarwionych zębów, co, jeśli to tylko możliwe, powinno być wykonane z niewielką utratą ze strony tkanek zęba. Postępując zgodnie z jasno wytyczonymi procedurami, możemy osiągnąć satysfakcjonujące rezultaty, opierając się o wybielanie wewnętrzne, odbudowę adhezyjną i odpowiednią technikę preparacji tkanek zgodną z wymaganiami zastosowanego materiału odbudowującego. Inwazyjność tej metody jest znacznie mniejsza w porównaniu z konwencjonalnymi technikami odbudowy. Endodontically treated incisors may entail serious esthetic deficiencies as a result of severe discolouration and present a challenge to the restorative team. The objective of the treatment is to reconstruct the biomechanical and optical properties of the affected teeth, at the expense of as little natural dental tissue as possible. By following a clearly coordinated procedure, the treatment team may achieve satisfactory results with an internal bleaching method, an adhesive post build-up and a preparation technique that suits the requirements of the restorative material. The invasiveness of this approach is considerably reduced as compared with conventional restorative techniques. This article discusses the rehabilitation of two upper central incisors by placing fibre-reinforced composite posts, fot. archiwum autorów 1 1 Dwukrzemian litu jako baza dla licówek 360 stopni wytworzony dzięki IPS e.max Press. W celu uzyskania lepszego maskowania przebarwień struktur zębowych przy minimalnej grubości warstw zastosowano MO Ingot 1 Lithium disilicate-based 360 veneers made of IPS e.max Press. In order to better mask the dental structure with a minimum layer thickness, an MO ingot was selected 32
3 /2012 TECHNIKA DENTYSTYCZNA 2 3 2 Poważne przebarwienie zęba 11 spowodowało również zmianę koloru otaczającego dziąsła brzeżnego 3 Asymetria w osi zębów siecznych przyśrodkowych jest widoczna gołym okiem 2 The severe discolouration of tooth 11 also caused a discolouration of the marginal gingival area 3 The asymmetrical tooth axes of the central incisors are clearly visible 33
Artykuł ten omawia odbudowę dwóch przyśrodkowych zębów siecznych górnych z użyciem wzmocnienia w postaci sztyftów z włókna kompozytowego, materiałów do podbudowy uzupełnienia oraz ostatecznie zaprojektowanych licówek 360 stopni wykonanych z porcelany z dwusiarczku litu (LS 2 ). SYTUACJA WYJŚCIOWA 28-letni pacjent zgłosił się do gabinetu stomatologicznego i wyraził życzenie odbudowy endodontycznie leczonych i znacznie przebarwionych przyśrodkowych zębów siecznych górnych. Pacjent nie doświadczył żadnych dolegliwości od czasu resekcji korzeni przeprowadzonej kilka lat wcześniej, jednakże nie był zadowolony z osiągniętego efektu kosmetycznego (fot. 2-3, 13, s. 33). Badania kliniczne i radiologiczne ujawniły szczelne i właściwie zaopatrzone kanały korzeniowe po zabiegu resekcji w zębach 11 i 21. Nie dostrzeżono oznak wskazujących na obecność ćwieków dokanałowych, natomiast w obu zębach uwidocznione zostały duże i nieszczelne wypełnienia kompozytowe podminowane próchnicą wtórną (fot. 4, s. 35). Wypełnienia te były założone 5 lat temu. Wyzwaniem dla całego zespołu było spełnienie oczekiwań pacjenta odnośnie do estetycznego, na czasie wyglądu jego uzębienia. Pacjent wymagał, aby odzyskać jego naturalny odcień zębów, skorygować ich pozycje i jeśli to możliwe, by pozostająca struktura zębowa została ustabilizowana długoterminowo. PLAN LECZENIA Przed rozpoczęciem planowania leczenia usunięto niewłaściwie wykonane wypełnienia wraz z próchnicą wtórną. Pozwoliło to na ocenę stopnia zniszczenia tkanek. Dodatkowo wyeliminowano możliwość zakażenia kanałów zębowych mikroorganizmami pochodzącymi z nieszczelnych wypełnień. Wypełnienia kanałów zębowych zostały uszczelnione na wysokości połączenia szkliwno-cementowego. Dzięki temu zabiegowi kanały nie będą musiały być ponownie otwierane i poddawane leczeniu reendodontycznemu. Zaplanowano wybielanie wewnętrzne w części koronowej obu zębów z wykorzystaniem metody walking bleach. Po ocenie klinicznej i wstępnej technicznej ustalono następujący plan leczenia: najpierw należy skorygować pozycje i proporcje zębów, opierając się na analizie z użyciem wax-upu. W fazie przygotowawczej, po uzyskaniu odpowiedniego odcienia podczas wybielania zębów, określono jasność wypełnień tak, aby pasowały one do zębów sąsiadujących. Skłanialiśmy się ku odbudowie adhezyjnej metodą bezpośrednią zębów po leczeniu endodonusing build-up materials and subsequently restoring the teeth with 360 veneers made from lithium disilicate ceramic (LS 2 ). INITIAL SITUATION A 28-year-old male patient came to the practice and expressed the wish to have his endodontically treated and severely discoloured upper central incisors restored. He said that he had not experienced any problems since the resection of the root some years previously; however, he was dissatisfied with the impaired esthetic appearance caused by the affected teeth (figs. 2 to 3, 13, p. 33). The clinical and radiological evaluations revealed tight and properly executed root canal obturations in teeth 11 and 21. There were no signs indicating the presence of root canal posts, but the extensive composite restorations in both teeth were leaking and showed secondary caries (fig. 4, p. 35). At the time of the clinical evaluation, the restorations were already five years old. The specific challenges facing the treatment team was the patient s wish to have the esthetic appearance of his teeth restored in a timely fashion. The patient required that his natural tooth shade and position be restored and, to the extent possible, that the remaining tooth structure be stabilized in the long term. TREATMENT PLANNING Before we proceeded to planning the permanent restoration, the inadequate fillings of the anterior teeth as well as the secondary caries were removed. This allowed us to assess the extent to which the teeth had been damaged. In addition, a possible contamination of the two root canals with microorganisms resulting from the inadequate fillings which had been in place for years had to be ruled out. Both root canal fillings had been tightly sealed at the cemento-enamel junction with separate fillings. The canals therefore did not have to be re-opened. Internal bleaching of the crown portions of both teeth using the walking bleach technique was planned. After an initial technical and clinical evaluation, the following treatment plan was determined: First, the tooth position and proportions should be corrected by means of an analytic wax-up. The brightness of the affected teeth was then to be adjusted by internal bleaching to match the brightness of the neighbouring teeth during a preliminary treatment phase. Given the extensive lesion, we opted for a direct adhesive build-up after endodontic treatment with cemented fibre-reinforced composite posts. For the final restoration of the severely destroyed anterior teeth, we decided to use 360 veneers based on a lithium disilicate material. In order to achieve an optimum esthetic outcome, the veneers were to be fabricated in the cut-back technique. 34
3 /2012 TECHNIKA DENTYSTYCZNA 4 5 4 Nieszczelne wypełnienia kompozytowe i próchnica wtórna w leczonych endodontycznie zębach 11 i 21 5 Wypełnienie kanałów zostało sprawdzone przed procedurą wewnętrznego wybielania. Zastosowano dodatkowe uszczelnienie na granicy szkliwno-cementowej. Ubytki są odpowiednio przygotowane do aplikacji czynnika wybielającego 4 Leaking composite restorations and secondary caries in the endodontically treated teeth 11 and 21 5 The root canal fillings were checked prior to the internal bleaching procedure, and the cemento-enamel junction was additionally sealed. The cavities were now ready for the application of the bleaching agent 35
tycznym i zacementowaniu wzmacniających ćwieków kompozytowych. Dla ostatecznej odbudowy tak znacznie uszkodzonych zębów zdecydowaliśmy się na licówki 360 stopni, bazujące na dwusiarczku litu. W celu osiągnięcia optymalnego wyglądu estetycznego licówki zostały wykonane techniką cut-back. LECZENIE WSTĘPNE I PREPARACJA Po oczyszczeniu części koronowej kanałów obu zębów siecznych nałożono niewielką ilość cementu fosforanowego jako dodatkowy uszczelniacz w miejscu połączenia szkliwno-cementowego. Ten zabieg upewnił nas, że czynnik wybielający, który zostanie później zaaplikowany, nie przeniknie do bardziej wrażliwych rejonów zęba (fot. 5, s. 35). W wybielaniu wewnętrznym stosujemy połączenie nadboranu sodu i wody destylowanej w metodzie zwanej walking bleach. Miejsce dostępu do komory zęba od strony podniebiennej zostało wypełnione kuleczkami z waty nasączonymi czynnikiem wiążącym (Heliobond) oraz kompozytem o niskiej lepkości (Tetric EvoFlow). Kolejna wizyta została zaplanowana na następny tydzień. Pożądany odcień zęba nie został jednak osiągnięty, więc nałożono świeżą porcję czynnika wybielającego. Po upływie kolejnego tygodnia odnotowano satysfakcjonujący kolor obu zębów siecznych (fot. 6). Do komory zęba nałożono wodorotlenek wapnia (CalciPure ), który pozostał tam na tydzień, co miało na celu zneutralizowanie wcześniej użytego czynnika wybielającego. A clearly coordinated procedure, the treatment team may achieve satisfactory results with an internal bleaching method, an adhesive post build-up and a preparation technique that suits the requirements of the restorative material. PRELIMINARY TREATMENT AND PREPARATION After the coronal pulp chamber of the two incisors had been cleaned, an additional seal was placed at the cemento-enamel junction using a small amount of phosphate cement. This measure ensured that the bleaching agent which would be applied later did not diffuse into these sensitive areas (fig. 5, p. 35). For the internal bleaching, a mixture of sodium perborate powder and distilled water was applied using the walking bleach method. The palatal access to the coronal pulp chamber was sealed with cotton pellets soaked in bonding agent (Heliobond) and a low-viscosity composite (Tetric EvoFlow ). The next appointment was scheduled one week later. The desired tooth shade had not yet been achieved, and therefore fresh bleaching agent was applied. After another week with the bleaching agent in place, a satisfactory brightness value was observed on both abutment teeth (fig. 6). A calcium hydroxide preparation (CalciPure ) was inserted into the pulp chamber and left in place for a week in order to neutralize the bleaching agent. 6 6 Dwa tygodnie później znaczne przebarwienie zęba jest prawie niewidoczne dzięki zastosowaniu metody wybielania wewnętrznego 6 Two weeks later: The severe discolourations were almost entirely removed by the internal bleaching treatment 36