Korona 22, czyli lekcja pokory

Transkrypt

1

2 6/2014 lek. dent. Hanna Sobota SOBOTA House of Dentistry, Poznań Korona 22, czyli lekcja pokory Crown of tooth 22 - a lesson of humility SŁOWA KLUCZOWE: dwukrzemian litu, korona pełnoceramiczna, korona tymczasowa, złamanie kikuta zęba. KEY WORDS: lithium disilicate, full ceramic crown, temporary crown, fracture of prepared tooth. STRESZCZENIE: W leczeniu protetycznym niezaplanowane sytuacje wymagają od operatora powtórzenia pewnych etapów pracy, co wydłuża czas leczenia. Tekst opisuje przypadek odbudowy zęba 22 koroną pełnoceramiczną. Przypadkowe złamanie przez pacjentkę kikuta zęba wraz z koroną tymczasową w okresie pomiędzy wyciskiem a osadzeniem korony ostatecznej zmusiło mnie do ponownego wycisku i wykonania nowej korony na jego podstawie. Prosta, wydawałoby się, odbudowa zęba, okazała się lekcją pokory. SUMMARY: In prostethic treatment not scheduled situations require repeating some stages of work, which concurrently extend time of rehabilitation. The following is the case study of all-ceramic crown restoration of the tooth 22. Accidental fracture of prepared tooth with temporary crown in the time between impression and cementing the final crown caused necessity of performing the work from the beginning. Seemingly simple tooth restoration proved to be a lesson of humility. W marcu 2014 r. do gabinetu zgłosiła się pacjentka (M.A. lat 46) z powodu uszkodzenia odbudowy zęba 22. W wywiadzie podała, że nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych ze strony zęba (fot. 1). W przeszłości ząb był leczony kanałowo z powodu zapalenia miazgi. W roku 2003 przeprowadzono ponowne leczenie kanałowe z użyciem mikroskopu zabiegowego. Kanał wypełniono uszczelniaczem i pojedynczym ćwiekiem gutaperkowym. Dotychczas ząb był odbudowywany wypełnieniami kompozytowymi. BADANIE Zdjęcie punktowe RTG pokazało brak zmian okołowierzchołkowych i dobrej jakości wypełnienie w kanale korzeniowym zęba 22. Ząb był niebolesny opukowo. W badaniu pod mikroskopem w kanale korzeniowym stwierdzono obecność szczelnego wypełnienia (fot. 2 i 3). Siekacze przyśrodkowe górne charakteryzowały się nierównomiernym starciem brzegów siecznych i wyszczerbieniami w obrębie szkliwa oraz niesymetrią osi długich zębów. PLAN LECZENIA Ząb 22 zaplanowano odbudować wkładem korzeniowo-koronowym oraz pełnoceramiczną koroną protetyczną z dwukrzemianu litu. Pacjentce zaproponowano również wykonanie licówek ceramicznych na zęby 12, 11 i 21. Dzięki temu rozwiązaniu można było uzyskać symetrię osi przyśrodkowych i bocznych siekaczy. Pacjentka nie wyraziła jednak zgody na założenie licówek. W tej sytuacji zaplanowano wyrównanie brzegów siecznych przyśrodkowych siekaczy górnych. W kanale korzeniowym zęba 22 osadzono adhezyjnie wkład z włókna szklanego i odbudowano brakujące tkanki kompozytem (fot. 4). Czarnym markerem zaznaczono obszar na brzegach siecznych siekaczy przyśrodkowych górmych, jaki planowano skorygować szlifowaniem. Tą prostą metodą zobrazowano docelowy kształt górnych jedynek. Pacjentka zaakceptowała to rozwiązanie (fot. 5 i 6). 22

3 1 Fot. 1. Uszkodzona odbudowa kompozytowa. KOREKTA KSZTAŁTU SIEKACZY Brzegi sieczne 11 i 21 skorygowano do zaplanowanego kształtu drobnoziarnistymi wiertłami diamentowymi i wypolerowano (fot. 7). Na zębie 22 wykonano mock-up metodą bezpośrednią za pomocą kompozytu spolimeryzowanego na brzegu siecznym. W ten sposób zaplanowano długość przyszłej korony protetycznej, znajdując kompromis pomiędzy długością bliźniaczego siekacza a niesymetrycznym przebiegiem dolnej wargi. 2 SZLIFOWANIE I WYCISK Ząb 22 oszlifowano przy użyciu kątnicy przyspieszającej. Początkowo używano wierteł z zielonym nasypem, a do wykończenia wierteł drobnoziarnistych z czerwonym nasypem. Stopień typu shoulder opracowano wiertłem pokrytym warstwą diamentu tylko na szczycie płaskiej powierzchni pracującej. Fotografia 8 prezentuje to narzędzie, które jest przeznaczone do preparacji stopnia bez jatrogennych uszkodzeń dziąsła. Kikut wypolerowano przy użyciu krążków polerskich i gumki. Ząb zaopatrzono tymczaso- Fot. 2. RTG punktowe zęba

4 6/ Fot. 3. Widok od strony podniebiennej. 4 7 Fot. 4. Odbudowa wkładem z wło kna szklanego. 5 8 Fot. 5. Niesymetryczny układ ze bo w i wargi dolnej. 24

5 9 Fot. 6. Planowana korekta brzego w siecznych. Fot. 9. Pierwsza preparacja pod korone. 10 Fot. 7. Siekacze przys rodkowe po korekcie. Fot. 10. Odłamanie fragmentu kikuta wraz z korona. 11 Fot. 8. Wiertła do preparacji stopnia. Fot. 11. Druga preparacja pod korone kikut po naprawie. 25

6 6/ wą koroną protetyczną z dwuskładnikowego materiału kompozytowego, przeznaczonego do wykonania odbudowy tymczasowej. Po tygodniu od szlifowania wykonano wyciski zębów szczęki i żuchwy, ustalono kolor korony i wysłano pracę do laboratorium protetycznego. Drogą mailową przekazano do pracowni fotografie pomocne przy modelowaniu ostatecznej korony Fot. 12. Doskonała szczelność korony na modelu. Fot. 13. Osadzenie korony na cement kompozytowy. LEKCJA POKORY Po kilku dniach pacjentka zadzwoniła, informując, że korona tymczasowa uległa złamaniu. W trakcie wizyty w gabinecie okazało się, że uszkodzona była nie tylko korona tymczasowa, ale także przygotowany pod koronę kikut zęba. Odłamaniu uległ fragment zębiny na powierzchni wargowej wraz z przylegającym kompozytem (fot. 10). Pacjentka podała, że do złamania doszło po nagryzieniu fragmentu plastikowej zakrętki butelki. Ponieważ osadzony w kanale wkład z włókna szklanego wydawał się nienaruszony, kompozytem odbudowano utracony fragment zębiny. Niestety, nie było możliwości odbudowy kikuta w takim samym kształcie jak pierwotnie. Na fotografiach 9 i 11 widoczna jest różnica pomiędzy kikutem sprzed złamania i kikutem po ponownej odbudowie. W tej sytuacji szczelność korony pełnoceramicznej, która właśnie była wykonywana w laboratorium protetycznym, pozostawała wątpliwa. Podjęto decyzję o zrobieniu nowego wycisku w celu wykonania korony dopasowanej do obecnego kształtu preparacji zęba. Fot. 14. Stan bezpośrednio po zacementowaniu. KORONA PEŁNOCERAMICZNA Po tygodniu osadzono koronę na zębie 22. Najpierw na modelu gipsowym sprawdzono szczelność brzeżną gotowej korony, wykonanej na podstawie drugiego wycisku (fot. 12). Po przymiarce wewnątrzustnej wewnętrzną powierzchnię korony poddano wytrawieniu i silanizacji. Ząb 26

7 22 oczyszczono, a szkliwo na granicy preparacji wytrawiono zgodnie z zaleceniami producenta stosowanego sytemu wiążącego. Powierzchnię preparacji pokryto systemem wiążącym. Dla łatwiejszego oczyszczania punktów stycznych sąsiednie zęby osłonięto teflonową taśmą. Koronę osadzono na kompozytowy cement podwójnie utwardzalny (fot. 13). Sąsiednie zęby zabezpieczono taśmą teflonową dla łatwiejszego usunięcia nadmiarów cementu w okolicy punktów stycznych. Tuż po osadzeniu korony na zębie 22 widoczna była niewielka różnica w kolorze odbudowy protetycznej i sąsiednich zębów, spowodowana ich wysuszeniem w trakcie cementowania. Ta różnica zniknęła w ciągu kilku godzin po uwodnieniu się tkanek. PODSUMOWANIE Mam nadzieję, że decyzja o ponownym wykonaniu struktury pod koronę pełnoceramiczną, osadzoną adhezyjnie na zębie 22, znacząco wydłuży okres jej użytkowania. W sytuacji gdyby osadzono koronę 15 wykonaną na podstawie pierwszego wycisku, jej szczelność byłaby dobra w okolicy granicy preparacji, ale zaledwie dostateczna w okolicy wierzchołka kikuta odbudowanego kompozytem, co mogłoby spowodować powstanie naprężeń w trakcie polimeryzacji cementu. Powyższe postępowanie zmniejsza ryzyko powikłań, np. pęknięcia ceramiki. Fot. 15. Kontrola okluzji. Dziękuję pracowni Dental Art w Poznaniu ( za wykonaną pracę. PIŚMIENNICTWO: 1. Pieger S., Salman A., Bidra A.S.: Clinical outcomes of lithium disilicate single crowns and partial fixed dental prostheses: a systematic review. J Prosthet Dent 2014 Mar. 2. Baltzer A.: All-ceramic single-tooth restorations: choosing the material to match the preparation preparing the tooth to match the material. Int J Comput Dent 2008, Nov. 16 Fot. 16. Uśmiech pacjentki tuż po zakończeniu. 27