Odbudowa estetyczna poważnie

Transkrypt

1 Wkłady korzeniowe z materiału kompozytowego wzmacnianego włóknem szklanym Contributions root of a composite material reinforced with fiberglass Odbudowa estetyczna poważnie uszkodzonych zębów leczonych endodontycznie często wymaga zastosowania wkładów korzeniowych jako dodatkowego elementu retencyjnego podczas odbudowy zrębu przed wykonaniem/odbudową korony. Poza wkładami korzeniowymi wykonanymi z metalu i z tlenku cyrkonu ostatnio zainteresowanie lekarzy dentystów oraz naukowców koncentruje się na wkładach z kompozytów wzmocnionych włóknem szklanym. W przeszłości powszechnie akceptowano fakt, że zęby leczone kanałowo stają się kruche, co objawia się zwiększonym ryzykiem pękania. Wydawało się, że efekt wzmocnienia, jaki dają wkłady korzeniowe, powinien zrekompensować ten problem. Obecnie wiemy, że leczenie endodontyczne nie wpływa znacząco na właściwości mechaniczne tkanek (Kurtz i wsp., 1981; Reeh, Messer, Douglas, 1989). Osłabienie zębów leczonych endodontycznie wynika raczej z towarzyszącego leczeniu zniszczenia na skutek próchnicy lub urazu, wcześniejszej utraty tkanek zębów poprzez ubytek dostępowy oraz preparacji kanałów korzeniowych (Linn, Messer, 1994; Reeh, Messer, Douglas, 1989). Dalsza utrata tkanek zęba na przykład na skutek niepotrzebnej, ekspansywnej preparacji kanałów oraz późniejszej preparacji pod wkłady korzeniowe dodatkowo osłabia ząb. Zębów leczonych endodontycznie nie można wzmocnić, stosując wkłady korzeniowe. Wprost przeciwnie, może dojść do osłabienia lub wzrostu ryzyka powikłań klinicznych w przypadku zębów odbudowanych z użyciem wkładów korzeniowych. Wskazania do stosowania wkładów korzeniowych Niezawodne utrzymanie uzupełnienia ostatecznego, przy jednoczesnym zachowaniu możliwie największej ilości zdrowych tkanek zęba, powinno stanowić cel podczas odbudowy korony zębów leczonych endodontycznie (Nergiz i wsp., 2004). Dziś w wielu przypadkach można uniknąć konieczności wykonywania tradycyjnych wkładów korzeniowych dzięki pomocy techniki adhezyjnej. W przypadkach niedostatecznej ilości tkanek koronowej części zęba istnieje możliwość uzyskania dodatkowej retencji dla odbudowy poprzez nadbudowę adhezyjną wokół osadzanych adhezyjnie wkładów korzeniowych. Odpowiedź na pytanie dotyczące konieczności stosowania wkładów prof. dr Jürgen Manhart Streszczenie: Praca przedstawia przypadek kliniczny zastosowania kompozytowych wkładów korzeniowych wzmacnianych włóknem szklanym. Słowa kluczowe: materiał kompozytowy wzmacniany włóknem szklanym Summary: Article presents a case of clinical application of posts composite reinforced with fiberglass. Key words: composite material reinforced with fiberglass 15

2 ENDODONCJA W PRAKTYCE 1 fot. archiwum autora 2 Fot. 1. Stan początkowy nieestetyczna korona na zębie 11 Fot. 2. Zdjęcie radiologiczne uwidoczniło ząb leczony endodontycznie z wkładem metalowym 16

3 3 4 Fot. 3. Sytuacja po usunięciu korony z porcelany napalanej na metal. Usuwanie materiału do odbudowy zrębu Fot. 4. Obluzowanie wkładu za pomocą ultradźwięków 17

4 ENDODONCJA W PRAKTYCE 5 6 Fot. 5. Starannie usunięty wkład metalowy Fot. 6. Preparacja łoża dla wkładu za pomocą standardowego wiertła z ogranicznikiem głębokości 18

5 Na rynku dostępnych jest kilka systemów służących do usuwania wkładów, np. zestaw Masserana (18), składający się z trepanów, ekstraktora i kleszczyków. Trepanem wycina się tunel wokół tkwiącego w kanale elementu, na połowę jego długości. Na wystający ćwiek należy następnie nałożyć ekstraktor i zacisnąć go za pomocą śruby. korzeniowych zależy więc od stopnia destrukcji korony klinicznej: Zęby uszkodzone w minimalnym stopniu można opracować pod bezpośrednią odbudowę kompozytową w celu wykonania adhezyjnej odbudowy zrębu. Jeśli doszło do umiarkowanej destrukcji, również można uniknąć stabilizacji wkładem korzeniowym dzięki technice adhezyjnej. W przypadku bardzo rozległej destrukcji korony klinicznej należy zastosować wkład korzeniowy w celu stworzenia niezawodnego zakotwienia nadbudowy. Bardziej szczegółowe informacje na ten temat oraz odpowiedź na pytanie o właściwy moment na ostateczną odbudowę można znaleźć we wspólnym stanowisku naukowym DGZMK (German Academic Association of Dentistry), DGZPW (German Association of Prosthodontics and Dental Materials) oraz DGZ (German Association of Dentists), w publikacji Aufbau endodontisch behandelter Zähne (2003) (tłumaczenie polskie: Odbudowa zębów leczonych endodontycznie). Wymogi dotyczące wkładów korzeniowych Podstawowe wymagania stawiane wkładom korzeniowym obejmują: wysoką wytrzymałość na rozciąganie, wysoką odporność na zmęczenie pod wpływem działania sił żucia i sił ścinających oraz przenoszenie obciążeń, jakim poddawane są korzenie zębów, w sposób wolny od naprężeń. Kluczowe znaczenie mają również doskonałe dopasowanie, biokompatybilność oraz brak aktywności elektrochemicznej. Wybierając odpowiedni kształt wkładu, należy unikać niepotrzebnego osłabiania korzenia zęba poprzez rezygnację z nadmiernej utraty tkanek zęba (Edelhoff, Spiekermann, 2003). Obecnie w leczeniu przypadków o dużych wymogach estetycznych powszechnie stosuje się mosty pełnoceramiczne i korony wykonane z przeziernej porcelany, szczególnie w odcinkach zębów przednich i przedtrzonowych. Pod względem przewodzenia światła są one porównywalne z naturalnymi zębami. Oczekiwania dotyczące właściwości optycznych wkładów korzeniowych powstają w odpowiedzi na wymogi dotyczące estetycznej odbudowy zębów, które poddane zostały leczeniu kanałowemu. Wobec wysokich wymagań dotyczących estetyki efektu końcowego nie można zgodzić się na nieestetyczne zjawiska związane z prześwitywaniem wkładu korzeniowego albo ze stosowaniem wkładów korzeniowych wykonanych z metalu lub z czarnych włókien węglowych (Nergiz i wsp., 2004). Poza metalowymi ćwiekami, które można podzielić na ćwieki aktywne, mające gwint, oraz ćwieki pasywne, współcześnie dostępne są także systemy bezmetalowe, w których ćwieki wykonane są z bardzo odpornej ceramiki na bazie tlenku cyrkonu oraz kompozytów wzmacnianych włóknem (Edelhoff, Spiekermann, 2003). Wady wkładów metalowych to nie tylko niekorzystne właściwości optyczne, ale także znaczna sztywność (wysoki moduł sprężystości), wraz z wynikającym z tego ryzykiem miejscowych naprężeń przekraczających wartości krytyczne (szczególnie na zewnątrz od gwintów w przypadku ćwieków aktywnych), a także problem korozji. Wkłady pełnoceramiczne, wykonane z tlenku cyrkonu, mają kolor niemal 19

6 ENDODONCJA W PRAKTYCE 7 8 Fot. 7. Przymiarka kompozytowego wkładu wzmocnionego włóknem Fot. 8. Przepłukanie kanału korzeniowego NaOCl 20

7 Jakość wkładów z kompozytu wzmocnionego włóknami, które są obecnie oferowane przez wielu producentów, jest bardzo zróżnicowana. Czynnikiem determinującym jakość jest proces produkcji. identyczny jak ząb. Ich stosowanie wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem występowania miejscowych naprężeń. Wynika to z faktu, że jest to materiał skrajnie twardy i nieelastyczny (moduł sprężystości E równy około 200 GPa), co nie harmonizuje z punktu biomechanicznego z względnie elastyczną zębiną korzeniową (moduł sprężystości E ok GPa). W konsekwencji może dochodzić do zwiększonego ryzyka złamania korzenia. W przypadku większości powikłań nie jest możliwe usunięcie ćwieków z tlenku cyrkonu bez znaczących, niemożliwych do naprawy, uszkodzeń korzenia zęba wynika to ze znacznej twardości wkładów. Wkłady korzeniowe z kompozytu wzmocnionego włóknem Wkłady z kompozytu wzmocnionego włóknem składają się z matrycy na bazie żywic, w której zatopione są wzmacniające ją elementy strukturalne: włókna węglowe lub włókna z kwarcu/ze szkła. Czarne wkłady z kompozytów wzmocnionych włóknami węglowymi z jednej strony nie sprawdzają się dobrze w połączeniu z przeziernymi uzupełnieniami pełnoceramicznymi ze względu na swoje niekorzystne właściwości optyczne. Z drugiej strony wkłady z włókien węglowych wykazują również niekorzystne właściwości biomechaniczne (znacznie wyższy moduł sprężystości E, wynoszący ok. 120 GPa) w porównaniu z ćwiekami z włóknami kwarcowymi i szklanymi, których kolor jest bardzo zbliżony do zęba. Jakość wkładów z kompozytu wzmocnionego włóknami, które są obecnie oferowane przez wielu producentów, jest bardzo zróżnicowana. Czynnikiem determinującym jakość jest proces produkcji. Wkłady najwyższej jakości charakteryzują się najbardziej równomiernym rozmieszczeniem włókien w macierzy organicznej, przy możliwie najbardziej gęstym upakowaniu włókien, odpowiednim połączeniem włókien i matrycy, wysokim stopniem polimeryzacji składników organicznych oraz homogenną strukturą samego wkładu, bez pęcherzyków powietrza i inkluzji (Grandini i wsp., 2004). Po polimeryzacji nadaje się półproduktowi ostateczny kształt metodą frezowania. Wkłady mogą mieć różną budowę geometryczną, a także mogą się znacząco różnić pod względem jakości powierzchni, co wynika z różnego przebiegu procesu frezowania. Wkłady korzeniowe produkowane z kompozytów wzmacnianych włóknami kwarcowymi lub szklanymi mają korzystne właściwości biomechaniczne. Wykazują wysoką wytrzymałość na rozciąganie, a zarazem elastyczność zbliżoną do zębiny (Pfeiffer, Nergiz, Platzer, 2002). Minimalizuje to ryzyko złamania korzeni spowodowanego przez punktowe naprężenia, powstające na skutek obciążenia i rozciągania, poprzez możliwie najbardziej wolny od naprężeń rozkład sił powstających w obrębie korzenia zęba. Równomierny rozkład naprężeń wynika z wolnego od tarcia połączenia pomiędzy wkładem i tkankami zęba, które uzyskuje się poprzez adhezyjne osadzanie wkładów z włókien w kanale korzeniowym przy użyciu cementu kompozytowego. Wydaje się jednak, że połączenie adhezyjne z zębiną korzeniową jest gorsze niż w przypadku zębiny koronowej, co ma wynikać z różnic strukturalnych (Kurtz i wsp., 2003; Mjör i wsp., 2001). Korzystne właściwości optyczne wkładów z włókien, które mają kolor zęba 21

8 ENDODONCJA W PRAKTYCE 9 10 Fot. 9. Płukanie kanału korzeniowego wodą Fot. 10. Osuszanie sączkami papierowymi 22

9 11 12 Fot. 11. Założenie formówki i poddanie zachowanych tkanek zęba oraz powierzchni preparacji przygotowaniu do dalszej obróbki za pomocą podwójnie wiążącego, samotrawiącego systemu łączącego Fot. 12. Usunięcie nadmiarów systemu łączącego za pomocą sączka papierowego 23

10 ENDODONCJA W PRAKTYCE Fot. 13. Cementowanie wkładu i wykonanie odbudowy zrębu z kompozytu o podwójnym mechanizmie wiązania i niskiej lepkości Fot. 14. Polimeryzacja światłem przez 40 sekund 24

11 Ząb 21 miał dużą tymczasową odbudowę kompozytową na powierzchni mezjalnej, poza tym ani podczas badania klinicznego, ani radiologicznego nie zaobserwowano nic istotnego. (włókna szklane i włókna kwarcu) i przewodzą światło w sposób zbliżony do naturalnych zębów, ułatwiają wykonywanie estetycznych uzupełnień wysokiej jakości przy wykorzystaniu materiałów pełnoceramicznych. Dzięki bezpośredniej technice pracy, obejmującej adhezyjną odbudowę zrębu z materiału kompozytowego, praca z wkładami z włókien przyczynia się do oszczędności czasu, dzięki możliwości ograniczenia do jednej wizyty, bez etapu laboratoryjnego. Wkłady te pozwalają także na prowadzenie zabiegu w sposób oszczędny dla tkanek zęba: cienkie ściany zębiny są stabilizowane przy pomocy materiałów złożonych do odbudowy zrębu oraz cementu kompozytowego. Ponadto można zachować i utrzymać obszary tworzące podcienie, stanowiące dodatkową powierzchnię retencyjną dla odbudowy zrębu z materiału kompozytowego (Monticelli, Goracci, Ferrari, 2004). Rzadkie przypadki niepowodzenia leczenia z użyciem wkładów z włókien wynikają albo z braku adhezji, albo ze złamania wkładu. Krytyczne pęknięcia, prowadzące do złamania korzenia zęba, zdarzają się rzadziej niż w przypadku wkładów wykonanych z metalu lub z tlenku cyrkonu (Mannocci, Ferrari, Watson, 1999). W przeciwieństwie do ćwieków w kolorze zęba, wykonanych z tlenku cyrkonu, ćwieki z kompozytów wzmacnianych włóknem można w razie potrzeby usunąć z kanału korzeniowego bez poważnych trudności, związanych z wypiłowywaniem narzędziami maszynowymi. Przypadek kliniczny Poniżej przedstawiono, na przykładzie klinicznym, etapy pracy podczas stosowania wkładu korzeniowego z kompozytu wzmocnionego włóknem w obrębie siekacza przyśrodkowego szczęki oraz późniejszej odbudowy koroną pełnoceramiczną. 38-letnia pacjentka zgłosiła się do naszego gabinetu z prośbą o wymianę nieestetycznej korony na zębie 11 i założenie licówki na zębie 21 (fot. 1). Korona wykonana z porcelany napalanej na metal na prawym siekaczu przyśrodkowym była zbyt krótka, a rdzeń zęba był bardzo mocno przebarwiony. Ząb nie wykazywał znaczącej reakcji na opukiwanie oraz w ogóle nie reagował na zimno. Na zdjęciu radiologicznym stwierdzono obecność zęba leczonego endodontycznie z metalowym ćwiekiem korzeniowym i prawidłowym stanem tkanek okołowierzchołkowych (fot. 2). Ząb 21 miał dużą tymczasową odbudowę kompozytową na powierzchni mezjalnej, poza tym ani podczas badania klinicznego, ani radiologicznego nie zaobserwowano nic istotnego. Po przedstawieniu i wyjaśnieniu pacjentce możliwości terapii zapadła decyzja o zdjęciu korony z zęba 11 i próbie usunięcia metalowego wkładu. Zaplanowano, że jego miejsce zajmie mocowany adhezyjnie, wzmocniony włóknem kompozytowy wkład korzeniowy, na którym miała być osadzona korona ceramiczna z tlenku cyrkonu. Ponadto ząb 21 miał być odbudowany licówką ceramiczną. Po zdjęciu korony z zęba 11 ostrożnie usunięto materiał stanowiący odbudowę zrębu, odsłaniając koronową część metalowego ćwieka korzeniowego (fot. 3). Ćwiek wykazywał dobrą retencję, podjęto więc próbę rozbicia cementu za pomocą narzędzia ultradźwiękowego (fot. 4) w celu usunięcia wkładu bez stwarzania zagrożenia pęknięciem podłużnym korzenia. Po krótkim czasie uzy- 25

12 ENDODONCJA W PRAKTYCE Fot. 15. Zakończona preparacja zęba 11 pod koronę z tlenku cyrkonu oraz zęba 21 pod licówkę ceramiczną Fot. 16. Zaopatrzenie tymczasowe 26

13 Wkład wzmocniony włóknem wprowadzono do ubytku i sprawdzono jego przyleganie do ścian. Wkłady kompozytowe wzmocnione włóknem szklanym Rebilda Post są dostępne w trzech rozmiarach (średnice części koronowej: 1,2 mm, 1,5 mm i 2,0 mm). Mają kształt cylindryczno-stożkowaty. Odcinek wierzchołkowy ma kształt stożkowaty i odzwierciedla zwężający się kształt anatomiczny korzenia zęba. skano obluzowanie wkładu, który można było już bez trudu usunąć z kanału (fot. 5). Po usunięciu metalowego wkładu przez poszerzony otwór dostępowy do kanału określono głębokość nawiercenia, tak aby wykorzystać tę samą drogę wprowadzania. W tym celu wprowadzono precyzyjne wiertło, pochodzące z wybranego systemu, prowadząc je od punktu referencyjnego na koronie zęba. Wybrano wkład kompozytowy wzmocniony włóknem szklanym, który można osadzać adhezyjnie (Rebilda Post, VOCO). Po założeniu nici retrakcyjnej i wyborze odpowiedniej średnicy wkładu przeprowadzono preparację miejsca dla wkładu, nawiercając zębinę korzeniową przy użyciu precyzyjnego wiertła z oznaczoną głębokością (fot. 6). W tym przypadku zachowano tę samą głębokość preparacji, na którą był wprowadzony stary ćwiek metalowy. Zasadniczo głębokość preparacji powinna być określona w taki sposób, aby zachowane zostały co najmniej 4 mm wypełnienia kanału, co umożliwia szczelne zamknięcie kanału od strony wierzchołkowej. Na fot. 7. przedstawiono przymiarkę ćwieka Rebilda Post (VOCO), o maksymalnej dostępnej średnicy w części koronowej (2,0 mm). Wkład wzmocniony włóknem wprowadzono do ubytku i sprawdzono jego przyleganie do ścian. Wkłady kompozytowe wzmocnione włóknem szklanym Rebilda Post są dostępne w trzech rozmiarach (średnice części koronowej: 1,2 mm, 1,5 mm i 2,0 mm). Mają kształt cylindryczno-stożkowaty. Odcinek wierzchołkowy ma kształt stożkowaty i odzwierciedla zwężający się kształt anatomiczny korzenia zęba. Pozwala to na delikatniejszą preparację tkanek zęba w porównaniu z preparacją niezbędną w systemach o prostych wkładach z równoległymi ścianami. Oczyszczenie wkładu alkoholem, osuszenie powietrzem i następnie silanizacja (Ceramic Bond, VOCO) to etapy przygotowujące do cementowania, przeprowadzane przez asystentkę stomatologiczną. Jednocześnie przeprowadzana jest dezynfekcja łoża dla wkładu, zgodnie z zaleceniami producenta: oczyszczanie 3% NaOCl (fot. 8), płukanie wodą (fot. 9) i osuszanie sączkami papierowymi (fot. 10). Na ząb założono formówkę, ułatwiającą odbudowę zrębu. W zachowane tkanki zęba, w obrębie preparacji pod wkład, wcierano przez 20 sekund Futurabond DC (VOCO) samotrawiący system łączący o podwójnym mechanizmie wiązania stosując w tym celu małą szczoteczkę endodontyczną (fot. 11), a następnie odparowano rozpuszczalnik za pomocą strumienia powietrza wolnego od oleju. Ze światła preparacji usunięto nadmiar systemu łączącego za pomocą sączka papierowego (fot. 12). Następnie do opracowanego kanału niezwłocznie wprowadzono materiał Rebilda DC w strzykawce QuickMix (VOCO) podwójnie wiążący kompozyt do odbudowy zrębu o niskiej lepkości stosując w tym celu wąską końcówkę do aplikacji. Wierzchołek końcówki umieszczono w najgłębszym punkcie preparacji, po czym aplikowano materiał Rebilda DC w sposób ciągły, wolno wycofując końcówkę z zęba. Dzięki ostrożnemu przeprowadzeniu tego procesu otwór wierzchołkowy końcówki wewnątrzustnej przez cały czas zanurzony był w cemencie. Przeprowadzone w ten sposób wypełnianie zanurzeniowe zapewnia brak pęcherzyków powietrza w warstwie cementu, co prowadzi także do uzyskania 27

14 ENDODONCJA W PRAKTYCE 17 Fot. 17. Kontrolne zdjęcie radiologiczne Fot. 18. Całkowicie odbudowany przyśrodkowy ząb sieczny szczęki 18 28

15 Pierścień z zębiny, który w idealnym przypadku powinien na wszystkich powierzchniach mieć co najmniej 2 mm szerokości, zostanie objęty koroną ostateczną. Uzyskuje się w ten sposób tak zwany efekt obręczy, który stabilizuje ząb leczony endodontycznie z użyciem wkładu korzeniowego i zwiększa wytrzymałość odbudowanego zęba. maksymalnej adhezji do ścian kanału i większej integralności. Nadmiary cementu, wyciśniętego przez koronowe ujście preparacji pod wkład, są również wykorzystywane do odbudowy zrębu. Odbudowę zrębu korony z materiału Rebilda DC przeprowadza się na tym samym etapie po wprowadzeniu wkładu, stosując tę samą końcówkę do aplikacji (fot. 13). Następnie polimeryzowano kompozyt przez 40 sekund lampą polimeryzacyjną (fot. 14). Po zdjęciu formówki natychmiast opracowano ząb 11 pod koronę ceramiczną z tlenku cyrkonu (fot. 15). Opracowany brzeg zębiny jest wyraźnie widoczny poza odbudową zrębu z kompozytu. Pierścień z zębiny, który w idealnym przypadku powinien na wszystkich powierzchniach mieć co najmniej 2 mm szerokości, zostanie objęty koroną ostateczną. Uzyskuje się w ten sposób tak zwany efekt obręczy, który stabilizuje ząb leczony endodontycznie z użyciem wkładu korzeniowego i zwiększa wytrzymałość odbudowanego zęba. Lewy przyśrodkowy ząb sieczny opracowano pod licówkę ceramiczną (fot. 15). Na podstawie pobranych wycisków wykonano uzupełnienie tymczasowe (fot. 16). Osadzony adhezyjnie wkład z kompozytu wzmocnionego włóknem jest wyraźnie widoczny na kontrolnym zdjęciu rentgenowskim (fot. 17). Na fot. 18. przedstawiono odbudowane ostatecznie zęby: koronę z tlenku cyrkonu na zębie 11 i cementowaną adhezyjnie licówkę ceramiczną na zębie 21. Podsumowanie Wkłady korzeniowe nie poprawiają stabilizacji zachowanych tkanek zębów leczonych endodontycznie. Wprost przeciwnie, osłabiają je na skutek dodatkowej utraty tkanek podczas preparacji przestrzeni pod ćwiek. W wielu przypadkach związanych ze znacznym zniszczeniem korony klinicznej ta dodatkowa preparacja i usunięcie tkanek zęba są konieczne dla długoterminowej retencji odbudowy. Należy zatem wybierać taki system, który minimalizuje ryzyko pęknięcia korzenia, opierając się na właściwościach biomimetrycznych. Cementowane adhezyjnie wkłady korzeniowe, wzmocnione włóknami szklanymi lub kwarcowymi, pozwalają na bardziej równomierny rozkład naprężeń pod wpływem obciążenia w porównaniu z wkładami z metalu lub ceramicznymi, na bazie tlenku cyrkonu. Jednocześnie wykazują korzystne właściwości optyczne. Jak dotąd, przeprowadzono jednak stosunkowo niewiele badań klinicznych dotyczących bezmetalowych wkładów korzeniowych, choć ich wyniki są obiecujące. Widoczne są oczywiste i znaczące różnice w odporności na obciążenia mechaniczne poszczególnych wkładów korzeniowych wzmacnianych włóknem. Lekarz klinicysta powinien być świadom tych różnic, tak aby na podstawie wnikliwej analizy mógł wybrać odpowiedni system wkładów korzeniowych. Piśmiennictwo dostępne na str. 62 prof. dr Jürgen Manhart Department of Restorative Dentistry and Periodontology Katedra Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii Goethe Street 70, Monachium, Niemcy manhart@manhart.com, Prof. dr Jürgen Manhart to doświadczony dentysta z Kliniki Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii na Uniwersytecie Ludwiga Maximiliana (Monachium, Niemcy). Prowadzi seminaria i praktyczne kursy szkoleniowe w dziedzinie estetycznej stomatologii odtwórczej (kompozyty, uzupełnienia pełnoceramiczne, estetyczne wkłady korzeniowe, praca zespołowa dentysty i technika dentystycznego). 29