... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (KFS) I. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy:.... 2. Adres siedziby:...... 3. Miejsce prowadzenia działalności: 4. NIP... REGON... PKD.. 5. Liczba zatrudnionych pracowników, wykonujących pracę na podstawie stosunku pracy (umowa o pracę), stosunku służbowego lub umowy o pracę nakładczą:......... 6. Imię i nazwisko osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów:... 7. Numer telefonu:. adres e-mail:. 8. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który mają zostać przelane środki z Krajowego Funduszu Szkoleniowego:. 9. Imię i nazwisko osoby/osób* uprawnionej/uprawnionych* do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem): *niewłaściwe skreślić
II. DZIAŁANIA DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KFS Wskazanie działań, liczby osób, terminu realizacji, określenie całkowitej wysokości wydatków, wnioskowanej wysokości środków z KFS oraz wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę. Określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego, kursy i studia podyplomowe, egzaminy, badania lekarskie i psychologiczne, ubezpieczenie NNW Lp. Działania do sfinansowania Liczba osób w wieku 45 lat i więcej (w tym pracodawców) Termin realizacji Wysokość wydatków 1 2 3 4 5 Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Całkowita wysokość wydatków... (data) (podpis i pieczątka pracodawcy)
III. UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO, PRZY UWZGLĘDNIENIU OBECNYCH LUB PRZYSZŁYCH POTRZEB PRACODAWCY (o środki może ubiegać się pracodawca, który zamierza inwestować w podnoszenie swoich kompetencji lub kompetencji osób pracujących w firmie, celem zapobiegania utracie zatrudnienia przez osoby pracujące z powodu kompetencji nieadekwatnych do wymagań konkurencyjnego rynku pracy, tj.: niedopasowania wykształcenia do potrzeb rynku pracy, dezaktualizacji wiedzy/umiejętności/uprawnień, konieczności dostosowania wiedzy/umiejętności/uprawnień do potrzeb nowych technologii).
IV. Oświadczam, że ubiegam / nie ubiegam* się o finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w innym powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności. V. Oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz.404, z późn. zm.): W roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie uzyskałem / uzyskałem* pomoc de minimis w wielkości:. Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.. (data)... (podpis i pieczątka pracodawcy) Załączniki do wniosku: 1) Wykaz osób objętych kształceniem ustawicznym. 2) Kopie umów o pracę osób objętych kształceniem ustawicznym., potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracodawcę 3) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 4) Oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych osób objętych kształceniem ustawicznym. 5) Oferty realizatorów wskazanych powyżej form kształcenia ustawicznego zawierające: nazwę, termin i koszt. 6) W przypadku uzyskania pomocy de minimis należy dołączyć zaświadczenia o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) obejmujące: a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; b) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; c) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; Zaświadczenia należy przedstawić w oryginale (do wglądu) oraz kopii. *niewłaściwe skreślić
WYKAZ OSÓB OBJĘTYCH KSZTAŁCENIEM USTAWICZNYM Lp. Imię i nazwisko PESEL Wykształcenie Nazwa i forma kształcenia ustawicznego Okres kształcenia ustawicznego (od do) Nazwa i adres realizatora wskazanej formy kształcenia Osoba pracująca w szczególnych warunkach lub wykonujących pracę o szczególnym charakterze tak/nie... (data) (podpis i pieczątka pracodawcy)
Oświadczenie pracownika/pracodawcy* Ja (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentacji dotyczącej procesu kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) wyłącznie dla potrzeb realizacji umowy o sfinansowanie z Krajowego Funduszu Szkoleniowego kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w wieku 45 lat i więcej oraz dla potrzeb statystyki. (data) (podpis) *niewłaściwe skreślić