Diagnostyka laboratoryjna Wykład Dobór badań laboratoryjnych w zaburzeniach gospodarki węglowodanowej Copyright by dziku Glikemia obecnośd glukozy we krwi Glukozuria obecnośd glukozy w moczu Glikemia prawidłowa prawidłowy poziom glukozy we krwi na czczo (3,5 5,5 mmol/l) Glikemia - zakres wartości prawidłowych wg WHO: 1. Krew żylna: 3,30 5,00 mmol/l 60 95 mg/dl 2. Krew włośniczkowa: 3,60 5,50 mmol/l 65 100 mg/dl 3. Surowica lub osocze: 3,85 6,00 mmol/l 70 110 mg/dl Jednostki glikemii: 1. mg/dl 2. mg/100 ml 3. mg% 4. mmol/l Hipoglikemia obniżony poziom glukozy we krwi < 40 mg/dl (< 2,2 mmol/l) Hiperglikemia podwyższony poziom glukozy we krwi > 110 mg/dl (> 6,0 mmol/l) Przyczyny hipoglikemii: 1. Wrodzony hiperinsulinizm 2. Insulinoma nowotwory wywodzące się z wysp trzustkowych 3. Przedawkowanie insuliny 4. Glikogenozy (niewydolnośd wątroby) 5. W zatruciach (wymioty) 6. W chorobach nerek (glikozuria kanalikowa) 7. W niedoczynności kory nadnerczy 8. W niedoczynności tarczycy (także zespoły poresekcyjne) 9. W błędnym pobraniu próbek do badania i zbyt długim transporcie do laboratorium (NaF zapobiega glikolizie) Przyczyny hiperglikemii: 1. Nietolerancja glukozy 2. Cukrzyca Nazewnictwo i kryteria rozpoznania stanów hiperglikemicznych: 1. Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG Impaired Fasting Glycaemia) - stan przedcukrzycowy, w przedziale 100 125 mg/dl, wskazanie do wykonania doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) krzywa cukrowa 2. Upośledzona tolerancja glukozy (IGT Impaired Glucose Tolerance) glikemia w 120 min. OGTT w przedziale 140 199 mg/dl Nietolerancja glukozy - gdy stężenie glukozy we krwi na czczo jest prawidłowe, ale w dwie godziny po posiłku (lub po podaniu 75 g glukozy doustnie) jest podwyższone > 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Badania laboratoryjne stosowane do wykrywania nietolerancji glukozy: 1. Poziom cukru (glukozy) we krwi na czczo 2. Poziom cukru (glukozy) we krwi 2 godz. po posiłku 3. Cukier w moczu 4. Ciała ketonowe w moczu 5. Poliuria 6. Mikroalbuminuria 7. Doustny test tolerancji glukozy (d.t.t.g.) tzw. krzywa cukrowa 8. Insulina i peptyd C 9. Próba głodowa 10. Profil dobowy 11. Kwasica ketonowa 12. Hemoglobina glikowana 13. Fruktozamina 14. Hiperlipidemia 15. Autoprzeciwciała antyinsulinowe Cukrzyca (Diabetes mellitus) - jest przewlekłą chorobą spowodowaną brakiem lub nieprawidłowym działaniem hormonu nazywanego insuliną. Cukrzyca jest chorobą, która dotyczy wszystkich ras ludzi, na wszystkich kontynentach. Może ujawnid się w każdym wieku, występuje także w świecie zwierząt. Przyczyny cukrzycy: 1. Skutek braku insuliny 2. Występowanie czynników działających przeciwstawnie do insuliny Czynniki predysponujące do rozwoju cukrzycy: 1. Genetyczne defekty działania insuliny 2. Genetyczne defekty komórek β 3. Choroby części zewnątrzwydzielniczej trzustki 4. Zaburzenia endokrynne tarczycy i przysadki 5. Niektóre leki i związki chemiczne
Objawy kliniczne cukrzycy: 1. Wzmożone pragnienie 2. Zapach acetonu z ust 3. Poliuria 4. Osłabienie, sennośd (z powodu odwodnienia) 5. Zmniejszenie masy ciała (w cukrzycy typu 1) 6. Otyłośd (w typie 2) 7. Zmiany ropne na skórze 8. Stany zapalne narządów moczopłciowych Objawy laboratoryjne cukrzycy: 1. Ewidentne hiperglikemia na czczo i glukozuria 2. Utajone hiperglikemia i glukozuria tylko po posiłkach oraz po doustnym obciążeniu glukozą 2. Cukrzyca insulino-niezależna (typ 2) nabyta 3. Cukrzyca ciężarnych 4. Cukrzyca idiopatyczna Cukrzyca typu 1 (zwana także cukrzycą młodzieoczą, bądź insulinozależną) wywołana jest zniszczeniem komórek β trzustki, odpowiedzialnych za produkcje i wydzielanie insuliny i występuje częściej u ludzi młodych i dzieci Wskaźnikiem destrukcji komórek są autoprzeciwciała: - skierowane przeciwko komórkom wysepek β trzustki (ICAs) - skierowane przeciwko insulinie (IAAs) - skierowane przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD65) - skierowanie przeciwko fosfatazom tyrozynowym (IA-2 i IA-2β) Laboratoryjna diagnostyka cukrzycy (rozpoznanie cukrzycy bez wskazania na typ): 1. Hiperglikemia na czczo > 120 mg/dl 2. Hiperglikemia 2 godz. po posiłku > 200 mg/dl 3. Profil dobowy nieprawidłowy 4. Krzywa cukrowa co najmniej dwa punkty nieprawidłowe 5. Glukoza i ciała ketonowe w moczu 6. Mikroalbuminuria (+) 7. Wskaźnik albuminowo kreatyninowy podwyższony 8. Hemoglobina glikowana > 7% 9. Fruktozamina podwyższona 10. Insulina i C-peptyd obniżone 11. Cholesterol całkowity podwyższony 12. TG podwyższone 13. Ch-LDL podwyższony Badania przesiewowe w cukrzycy: - poziom glukozy na czczo - badanie ogólne moczu - glukoza z DZM - białkomocz z DZM - hemoglobina glikowana - mikroalbuminuria - klirens endogennej kreatyniny - gospodarka lipidowa: - cholesterol całkowity > 175 mg/dl (> 4,5 mmol/l) - cholesterol LDL (podwyższony) - HDL (obniżony) Typy cukrzycy: 1. Cukrzyca insulino-zależna (typ 1) wrodzona lub nabyta: - o podłożu immunologicznym - o podłożu genetycznym Objawy cukrzycy typu 1: 1. Hiperglikemia 2. Glukozuria z poliurią 3. Kwasica metaboliczna 4. Kwasica ketonowa 5. Ciała ketonowe w moczu obecne 6. Autoprzeciwciała p/insulinie we krwi 7. Hb A1, Hb A1c podwyższona 8. Fruktozamina podwyższona 9. Insulina brak 10. C-peptyd brak Cukrzyca typu 2 (cukrzyca insulinozależna dorosłych) - w tym rodzaju cukrzycy przyczyną podwyższonego poziomu glukozy we krwi nie jest brak insuliny, ale jej nieprawidłowe działanie lub opornośd na insulinę - najczęściej cukrzycy typu 2 towarzyszy otyłośd oraz nadciśnienie tętnicze - ten rodzaj cukrzycy występuje najczęściej u ludzi starszych Objawy cukrzycy typu 2: 1. Długi okres utajenia 2. Otyłośd 3. Poliuria 4. Hiperglikemia nieznacznego stopnia 5. Insulinopornośd (opornośd na insulinę może ulec zmianie po redukcji masy ciała i w trakcie leczenia) 6. Względny niedobór insuliny 7. Kwasica ketonowa 8. Hiperlipidemia
Zespół metaboliczny: - jest to występowanie otyłości brzusznej, definiowanej jako obwód talii 80 cm u Europejek i 94 cm u Europejczyków oraz 2 z 4 następujących czynników: 1. Zwiększone stężenie triglicerydów > 150 mg/dl lub leczenie hipertriglicerydemii 2. Zmniejszone stężenie HDL < 40 mg/dl u mężczyzn i < 50 mg/dl u kobiet lub leczenie tego zaburzenia 3. Ciśnienie tętnicze 130/85 mmhg 4. Glikemia na czczo > 100 mg/dl lub cukrzyca typu 2 Cukrzyca ciężarnych - po raz pierwszy rozpoznana w ciąży i występuje do momentu urodzenia dziecka Objawy cukrzycy ciężarnych: 1. Wzmożone pragnienie 2. Poliuria z glukozurią 3. Wzmożony apetyt 4. Szybkie przybieranie na wadze (otyłośd) 5. Obrzęki 6. Duża ciąża (duży płód) 7. Zmiany skórne 8. Swędzenie narządów moczopłciowych Laboratoryjna diagnostyka cukrzycy ciężarnych: Test przesiewowy pomiar glukozy w surowicy krwi na czczo wykonuje się u wszystkich kobiet w ciąży przy okazji pierwszej wizyty u ginekologa. Test może byd wykonany o każdej porze dnia zarówno u kobiet będących na czczo jak i po posiłku. Wykonanie testu polega na doustnym podaniu 50 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml wody i wypiciu w ciągu 5 min. Pomiar stężenia glukozy wykonany po 1 godz. Test diagnostyczny test diagnostyczny stosujemy kiedy test przesiewowy jest dodatni Wykonanie testu - przez 3 dni stosowad nieograniczoną dietę zawierającą minimum 150 g węglowodanów na dobę przy normalnej aktywności fizycznej. Test wykonad na czczo: 75 g glukozy rozpuścid w 300 ml wody i wypid w ciągu 5 min. Rozpoznanie cukrzycy ciężarnej: Test przesiewowy dodatni tzn. > 180 mg% w pierwszej godzinie po doustnym obciążeniu 50 g glukozy Test diagnostyczny dodatni tzn. gdy przynajmniej jedna wartośd glikemii przekracza podane normy: - 105 mg/dl na czczo - 180 mg/dl po 1 godz. - 140 mg/dl po 2 godz. Cukrzyca idiopatyczna: - charakteryzuje się niskim poziomem insuliny oraz skłonnością do kwasicy ketonowej (przy braku dowodów na obecnośd podłoża autoimmunologicznego) - często występuje jako choroba dziedziczna - nie stwierdzono powiązao z układem HLA Doustny test tolerancji glukozy (OGTT) pomiar glikemii na czczo, a następnie po 1 godz. i po 2 godz. po spożyciu 75 g glukozy Norma: do 140 mg/dl po 2 godz. Test dożylnego obciążenia glukoza pomiar glikemii na czczo, podanie 0,33 g glukozy/kg m.c., a następnie oznaczenie glikemii po 3, 5, 10, 15 i 30 min. Wskazanie do wykonania OGTT: - graniczne wartości glikemii na czczo - cechy zespołu metabolicznego - glikozuria bez hiperglikemii - podejrzenie poposiłkowej hipoglikemii reaktywnej - przewlekłe zakażenie skórne - powikłania ciąży o niejasnej etiologii (poronienie, masa urodzeniowa powyżej 4,5 kg) - niewyjaśniona neuropatia, retinopatia Przeciwwskazania do wykonania OGTT: - objawowa cukrzyca - ketonuria bez glukozurii - zaburzenia jelitowe: zespół złego wchłania, biegunka, wrzód żołądka i dwunastnicy, marskośd wątroby - zaburzenia pozajelitowe: hipokaliemia, hipomagnezemia, nadczynnośd tarczycy, mocznica, gorączka, ciąża Przygotowanie pacjenta do d.t.t.g. (krzywej cukrowej): - nie zmieniad diety - normalna aktywnośd fizyczna - odstawid leki - badanie wykonad rano na czczo (po 12h przerwie od ostatniego posiłku oraz przespanej nocy) - w przeddzieo nie należy pid alkoholu Wykonanie krzywej cukrowej: - pobrad krew żylną na czczo - rozpuścid glukozę w 300 ml wody (75 g - dorośli, dzieci - 1,75 g/kg m.c., ale nie więcej niż 75g) - roztwór glukozy należy wypid w ciągu 5 min. - po wypiciu glukozy pacjent pozostaje w spoczynku w pozycji siedzącej - pobrad krew po 1 godz. i po 2 godz. - oznaczyd stężenie glukozy we wszystkich 3 próbkach - wykreślid krzywą cukrową
Interpretacja wyników 2 godz. po obciążeniu glukozą: 1. Normalna tolerancja glukozy: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l) 2. Obniżona tolerancja glukozy: 140 200 mg/dl (7,8 11 mmol/l) 3. Cukrzyca: > 200 mg/dl (> 11 mmol/l) Insulina i peptyd C: - proinsulina jest rozszczepiana na insulinę i peptyd C - wydzielanie insuliny jest stymulowane przez glukozę, a hamowane przez głodzenie - w wyspiakach trzustki występuje autonomiczne wydzielenie insuliny, utrzymujące się również w okresie głodzenia oraz najczęściej prowadzące do objawowej hipoglikemii - wskazania do oznaczenia: podejrzenie insulinoma i hipoglikemii pozornej - materiał do badania: surowica (krew pobrad po 12 godz. na czczo) - zakres normy insuliny i peptydu C: w zależności od stosowanej metody Insulina, peptyd C interpretacja wyników: - stężenia insuliny i peptydu C zachowują się biologicznie tak samo, a różnice w stężeniu zależą od różnych czasów ich półtrwania - ocena stężenia obu parametrów może byd prowadzona tylko w odniesieniu do stężenia glukozy we krwi - chorzy z cukrzycą typu 2 mają najczęściej opornośd na insulinę z hiperglikemią Próba głodowa: - w stanie zdrowia spadek stężenia glukozy we krwi wywołany głodzeniem prowadzi do zahamowania wydzielania insuliny - przy autonomicznym (ekotopowym) wydzielaniu insuliny jej stężenie pozostaje nieadekwatnie wysokie mimo niskiej glikemii - na wynik badania ma wpływ opróżnianie żołądkowe, jelitowe, wchłanianie glukozy i funkcja wątroby Wskazania: - samoistna glikemia (gdy wartości glikemii na czczo, insuliny i peptydu C są graniczne) - podejrzenie insulinoma - podejrzenie hipoglikemii pozornej Profile dobowe: 1.Fizjologiczny: - rano na czczo - w ciągu dnia przed każdym głównym posiłkiem - 120 min. po każdym głównym posiłku - przed snem - 24:00-3:30 2. Regularny: - 6:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00, 2:00 Cukrzyca niewyrównana - objawy: - apatia - sennośd - odwodnienie - hiperwentylacja płuc - niskie ciśnienie tętnicze krwi - bóle brzucha - kwasica ketonowa - oddech o zapachu acetonu Rozpoznanie kwasicy ketonowej: - hiperglikemia - wysokie stężenia Na + i K + - równowaga kwasowo-zasadowa, z niskim stęż. HCO 3 - - podwyższony poziom mocznika - kreatynina nieznacznie podwyższona - ciała ketonowe obecne w moczu - morfologia krwi leukocytoza Hemoglobina glikowana retrospektywny wskaźnik glikemii ponieważ błona komórkowa erytrocytu jest przepuszczalna dla glukozy, to stężenie Hb A1 odzwierciedla stężenie glukozy we krwi w ciągu poprzednich 120 dni (czas życia erytrocytów) Hemoglobina glikowana Hb A1 połączenie glukozy z wolnymi grupami aminowymi globiny (norma: 5-7 %) Hemoglobina glikowana Hb A1c powstająca przez połączenie glukozy do N-koocowej grupy aminowej łaocucha β globiny, posiada wyższą wartośd diagnostyczną (norma: 4-6 %) Hb A1 oznaczenie: Materiał do badao: - krew żylna pobrana na EDTA lub heparynę - krew włośniczkowa kapilary lub próbówki zawierające odczynnik hemolizujący - badanie wykonad w świeżo pobranej próbce krwi lub przechowad w + 4⁰C (nie dłużej niż tydzieo), pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania Zakres normy: 5-7 % Wskazania do oznaczania: cukrzyca niewyrównana Interpretacja wyników Hb A1 : Norma: 5-7 % - norma/cukrzyca wyrównania: 6-8 % - cukrzyca dobrze wyrównana: 8-10 % - częściowo wyrównana: 10-12 % - niewyrównana > 12 %
Hb A1 czynniki interferujące: - obecnośd we krwi tzw. pre-hb A1 - niedokrwistośd hemolityczna, hemoglobinopatie - niewydolnośd nerek, mocznica - niektóre leki, alkohol - hiperbilirubinemia Fruktozamina białka glikozylowane osocza (albumina: T 1/2 = 2 tygodnie, IgG) Materiał do badao: surowica Zakres normy: 200 285 µmol/l Wskazania do oznaczania: - u kobiet ciężarnych z cukrzycą - u pacjentów z niestabilnym przebiegiem cukrzycy - u pacjentów z zółtaczką hemolityczną Śpiączka cukrzycowa: - hiperglikemiczna - skutek kwasicy i ketonemii - wysokiego poziomu ciał ketonowych we krwi, jest to zatrucie zagrażające życiu - hipoglikemiczna - następstwo znacznego spadku stężenia glukozy we krwi, np. po przedawkowaniu insuliny Osoby z grupy wysokiego ryzyka: - pacjenci z nadwagą (BMI > 25) - osoby z cukrzycą występującą w rodzinie - u osób mało aktywnych fizycznie - z epizodem glikemii na czczo - u osób z przebytą cukrzycą w czasie ciąży - z nadciśnieniem tętniczym > 140/90 mmhg - z hiperlipidemią TG > 250 mg/dl