Ministerstwo Zdrowia I Opieki Społecznej KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA Polskie Towarzystwo Pediatryczne
Szanowni Rodzice! Wręczona Wam po narodzinach Waszego dziecka Książeczka Zdrowia jest dokumentem szczególnej wagi. Ma ona charakter dokumentu osobistego i służy obserwacji rozwoju i stanu zdrowia każdego młodego człowieka od chwili jego urodzenia do 18 roku życia. Obowiązek wypełniania Książeczki należy do lekarzy opiekujących się dzieckiem, oraz do rodziców. Informacje zapisywane w poszczególnych rozdziałach Książeczki pozwalają na ocenę prawidłowości wzrastania i rozwoju psychoruchowego dziecka w kolejnych okresach jego życia, od niemowlęctwa aż do okresu dojrzewania. Książeczka Zdrowia Dziecka jest najważniejszym, pozostającym w dyspozycji rodziców źródłem informacji o wykonanych szczepieniach ochronnych, o przebytych chorobach i ich leczeniu, oraz szczególnie ważnych badaniach pomocniczych (na przykład - badaniach radiologicznych). Polska Książeczka Zdrowia Dziecka jest dokumentem porównywalnym z paszportami zdrowia dziecka w krajach wspólnoty europejskiej i w innych rozwiniętych krajach świata. W miarę doskonalenia systemu opieki zdrowotnej Książeczka może stać się wkrótce niezbędną częścią dokumentacji w postępowaniu dotyczącym refundacji kosztów leczenia i usprawnienia leczenia. Zwracamy się do wszystkich Rodziców i Opiekunów z gorącym apelem o własnoręczne zamieszczanie w Książeczce obserwacji dotyczących dzieci do 18 miesiąca życia, oraz o występowanie do lekarzy domowych o wpisanie fachowych informacji odnośnie rozwoju i zdrowia dziecka. Książeczka Zdrowia znalazła już swoje miejsce wśród osobistych dokumentów dzieci. Nie zawsze jest jednak dokładnie wypełniana, co prowadzi do bezpowrotnej utraty informacji ważnych nie tylko w dzieciństwie, ale i później - w wieku dojrzałym. Polskie Towarzystwo Pediatryczne
KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA
oprac. Polskie Towarzystwo Pediatryczne przy współpracy Instytutu Matki i Dziecka Druk: BWA B-stok, ul. Bohaterów Getta 5, tel./fax 742-13-00
DRODZY RODZICE W książeczce, którą przekazujemy Waszemu dziecku w pierwszych dniach po urodzeniu, spisywana będzie historia rozwoju i zdrowia przez cały okres jego dzieciństwa i młodości, tzn. do 18-19 roku życia. Książeczka jest dokumentem, z którym dziecko zgłasza się na każde badanie lekarskie, niezależnie gdzie ma ono miejsce. Znajdujące się w niej informacje ułatwią lekarzowi lepsze poznanie dziecka i udzielenie mu właściwej pomocy. Informacje te pozwolą także: - rodzicom lepiej zrozumieć problemy zdrowotne dziecka i zalecenia lekarskie, - dziecku, gdy dorośnie zainteresować się swoim zdrowiem, lepiej poznać siebie, i troszczyć się o własne zdrowie Książeczka ta jest własnością dziecka. Zachęcamy do korzystania z niej! We własnym interesie chrońcie ją przed zgubieniem lub zniszczeniem. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego Instytut Matki i Dziecka 1 rok życia 7 rok życia 14 rok życia tu można wkleić zdjęcie tu można wkleić zdjęcie tu można wkleić zdjęcie
DANE DZIECKA 1 Nazwisko... Imię (imiona)... Data urodzenia dzień... mies.... rok... Miejsce urodzenia... Adres(y)............ Numer ewidencyjny (PESEL) Grupa krwi i czynnik Rh dziecka* grupa krwi... Rh... data badania......... (pieczęć laboratorium) (podpis i pieczęć osoby upoważnionej do wpisu) * Grupa krwi może być wpisana do legitymacji zdrowia po dwukrotnym jej oznaczeniu w laboratoium
2 DANE O RODZINIE Rodzice (opiekunowie) Imiona rodziców Rok urodzenia Wykształcenie Zawód Rodzeństwo Płeć Rok urodzenia Stan zdrowia i inne informacje Choroby, które występują lub występowały u rodziców i / lub rodzeństwa* otyłość nadciśnienie cukrzyca choroba wieńcowa zawał serca i udar mózgowy padaczka uczulenia chor. metaboliczne i genetyczne inne przewlekłe choroby palenie tytoniu przez osoby zamieszkujące z dzieckiem * Wstawić X w odpowiedniej kratce
OKRES PRENATALNY (CIĄŻA) 3 Matka: wiek... lat. Grupa krwi matki... Miano przeciwciał anty - D... Antygen HBs... Szkodliwości zawodowe, środowiskowe...... Przebieg ciąży* krwawienie przed 28 tyg. krwawienie po 28 tyg. łożysko przodujące niewydolność szyjkowa przedwczesne skurcze niewydolność łożyska wielowodzie małowodzie hypotrofia płodu ciąża mnoga nieprawidłowe położenie płodu niedokrwistość zakażenie dróg moczowych upławy konflikt serologiczny nadciśnienie białkomocz duże obrzęki cukrzyca choroby serca różyczka toksoplazmoza choroby gorączkowe palenie tytoniu, inne używki inne * Wstawić X w odpowiedniej kratce............ Używki Leki... (podpis i pieczęć położnika)
4 PORÓD Data dzień... miesiąc... rok... Miejsce urodzenia*: szpital, ambulatorium, dom, inne... (pieczęć szpitala) Poród w... tygodniu ciąży. Pojedynczy, bliźniaczy*, bliźnię z kolei... Czas trwania I okresu... godz., II okresu... min. Pękniecie pęcherza płodowego*: w czasie porodu, przed porodem -. - liczba godz.... Płyn owodniowy*: przejrzysty, mętny, zielony, krwisty. Rodzaj porodu*: siłami natury, kleszcze, VE, pomoc ręczna Cięcie cesarskie, wskazania... Zastosowano znieczulenie... Leki w czasie I i II okresu porodu.... Nieprawidłowy przebieg porodu*: objawy zagrożenia płodu, nieprawidłowa czynność skurczowa macicy, krwawienie w I okresie, stan septyczny, poród przedłużony, nieprawidłowe położenie / ułożenie płodu, nieprawidłowe usytułowanie łożyska, inne nieprawidłowości łożyska Opis powikłań.......... * Właściwe podkreślić... (podpis i pieczęć położnika)
STAN NOWORODKA PO URODZENIU 5... (pieczęć zakładu) Masa urodzeniowa... g Obwód głowy... cm Ocena według Apgar parametr czas oceny (min.) czynność serca oddech napięcie mięśni odruchy zabarwienie skóry Suma Postępowanie z noworodkiem po urodzeniu* odśluzowano osuszono zaopatrzono pępowinę podano tlen stosowano intubację cewnikowano żyłę pępowinową stosowano masaż serca stosowano sztuczną wentylację stosowano leki długość... cm obwód klatki piersiowej... cm 1 3 5 10 Noworodek urodzony: - w stanie dobrym - z objawami niedotlenienia - w zamartwicy - bez oznak życia Urazy okołoporodowe......... Opis nieprawidłowości (wad wrodzonych)......... tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie (od... do... min.) tak, nie... * Właściwe podkreślić... (podpis i pieczęć pediatry neonatologa)
6 OBSERWACJE W ODDZIALE NOWORODKOWYM OD... DO... DNI... Zachowanie noworodka*: - spokojny: spokojne czuwanie, sen lekki, sen głęboki - niespokojny: krzyk, aktywne czuwanie, ruchy niezborne Stan przedmiotowy** głowa szyja skóra oddech czynność serca tony serca tętno na kończynach brzuch narządy płciowe napięcie mięśni kończyny stawy biodrowe P N Rodzaj nieprawidłowości Żółtaczka* tak, nie od... doby do... doby maksymalne stężenie bilirubiny... w... dobie Postępowanie i leczenie zachowawcze:......... Transfuzja wymienna:...... Spadek masy ciała: najniższa masa... w dobie... Karmienie* naturalne, sztuczne, mieszane * Właściwe podkreślić ** Wstawić X w odpowiednim miejscu (P=prawidłowe, N=nieprawidłowe)... (podpis i pieczęć pediatry - neonatologa)
WYPISOWE BADANIE NOWORODKA 7 Data wypisu... dzień życia... Testy przesiewowe: data, wynik fenyloketonuria... hipotyreoza... wrodzona dysplazja stawów biodrowych... narząd wzroku... narząd słuchu... inne... Szczepienia: 1. Przeciw WZW typ B*: tak, nie (wpis str. 29) 2. BCG*: tak, nie (wpis str. 30) przyczyna nieszczepienia... Konsultacje specjalistyczne: kardiolog, okulista, chirurg, inne. Czy występowały**: bezdech, sinica, zwolnienie czynności serca < 80 min wiotkość, drgawki, inne objawy - jakie...... WYPISANY*: do domu, na żądanie rodziców, do domu dziecka, do innego oddziału... Stan noworodka w chwili wypisu*: zdrowy bez zastrzeżeń, wymaga opieki poradni specjalistycznej, konieczna hospitalizacja, wypisany w stanie zagrożenia życia. Masa ciała w dniu wypisu... kg. Obwód głowy... cm, ciemiączko... cm Uwagi... WIZYTA PATRONAŻOWA dnia... w... dobie życia Ocena stanu zdrowia noworodka, w tym wyniki testów przesiewowych (j.w.)...... Zalecenia......... (podpis i pieczęć lekarza) * Właściwe podkreślić ** Wstawić X w odpowiedniej kratce... (podpis i pieczęć lekarza)
8 WIZYTY PATRONAŻOWE Data Doba życia Stan zdrowia i zalecenia, podpis i pieczęć
(PIELĘGNIARKI, LEKARZA) 9 Data Doba życia Stan zdrowia i zalecenia, podpis i pieczęć
10 BADANIE PROFILAKTYCZNE (rozwój fizyczny Data Wiek (mies.) Masa Długość ciała ciała (kg/centyl) (cm/centyl) głowy (cm/centyl) Obwód kl. piers. (cm/centyl) Ciemiączko przednie (cm)
W OKRESIE NIEMOWLĘCYM i stan zdrowia) 11 Liczba zębów Stan zdrowia i sposób żywienia, zalecenia, witaminy, leczenie, podpis i pieczęć lekarza
12 BADANIE PROFILAKTYCZNE (rozwój fizyczny Data Wiek (mies.) Masa Długość ciała ciała (kg/centyl) (cm/centyl) głowy (cm/centyl) Obwód kl. piers. (cm/centyl) Ciemiączko przednie (cm) Czy występowały*: bezdech, sinica, zwolnienie czynności serca < 70 min, wiotkość, drgawki, inne objawy - jakie...... * Wstawić X w odpowiedniej kratce
W OKRESIE NIEMOWLĘCYM i stan zdrowia) 13 Liczba zębów Stan zdrowia i sposób żywienia, zalecenia, witaminy, leczenie, podpis i pieczęć lekarza Uwagi:
14 KARTA ROZWOJU W KOLEJNYCH Oczekiwane osiągnięcia dziecka w kolejnych miesiącach życia Stwierdzane osiągnięcia 1 2 3 4 5 6 W pozycji na brzuchu unosi głowę chwiejnie 1 Skupia wzrok na twarzy badającego przez chwilę Wydaje dźwięki gardłowe Utrzymuje głowę przy podciąganiu do pozycji siedzącej 2 Śledzi wzrokiem osobę poruszają się Reaguj mimiką na kontakt z badanym W pozycji na brzuchu opiera się na przedramieniu 3 Utrzymuje głowę prosto w pozycji siedzącej Bawi się rękami, odpowiada uśmiechem na uśmiech W pozycji na brzuchu nogi proste lub pół wyprostowane 4 Podciąganie do pozycji siedzącej unosi głowę i ramiona W odpowiedzi śmieje się głośno i gaworzy W pozycji na brzuchu opiera się na dłoniach 5 Chwyta grzechotkę leżącą w zasięgu ręki i obraca nią Wydaje okrzyki radości Odwraca się z pleców na brzuch i na odwrót 6 Trzymane pionowo utrzymuje częściowo ciężar ciała Siedząc z oparciem, chwyta pewnie grzechotkę jedną ręką Siedzi przez moment bez podtrzymywania 7 Pełza okrężnie i do tyłu Gaworzy, wymawiając sylaby * Wstawić X w odpowiedniej kratce
PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA MIESIĄCACH ŻYCIA 15 w kolejnych miesiącach życia* 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ocena rozwoju zalecenia
16 KARTA ROZWOJU W KOLEJNYCH Oczekiwane osiągnięcia dziecka w kolejnych miesiącach życia Stwierdzane osiągnięcia 1 2 3 4 5 6 Siedzi prawie bez podparcia, początki samodzielnego siadania 8 Pełza do przodu Szuka przedmiotu, który upadł, patrzy za nim Stoi postawione przy poręczy 9 Trzymane pod pachy wykonuje ruchy chodzenia, raczkuje Wymawia pierwsze słowa dwusylabowe Staje samo, chodzi bokiem, trzymając się poręczy 10 Wyjmuje mały przedmiot z dużego Naśladuje takie czynności jak kosi-kosi, pa-pa itp Chodzi trzymane za dwie ręce 11 Staje samodzielnie, sprawnie trzymając się poręczy Na prośbę popartą gestem podaje przedmiot, nie wypuszczając go Chodzi trzymane za jedną rękę 12 Wkłada mały przedmiot do dużego Wymawia pierwsze trzy słowa dwusylabowe Chodzi samodzielnie, nie przechodzi już na czworaki 15 Podpiera się rękami, wchodząc po schodkach Mówi pięć słów dwusylabowych (np. mama, tata, baba, papa, lala) Wchodzi po schodach trzymane za jedną rękę 18 Sygnalizuje w dzień o swoich potrzebach fizjologicznych Mówi przynajmniej osiem słów, w tym zniekształcone i dźwiękonaśladowcze * Wstawić X w odpowiedniej kratce
PSYCHORUCHOWEGO DZIECKA MIESIĄCACH ŻYCIA 17 w kolejnych miesiącach życia* 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ocena rozwoju zalecenia
18 INNE BADANIA 1. Badania przesiewowe Wykrywanie nieprawidłowości Data Wiek (mies.) Wynik badania, zalecenia Wrodzona dysplazja stawów biodrowych Wnętrostwo Zaburzenia słuchu (3, 6 i 12 mis.) Zaburzenia wzroku (3, 6 i 12 mies.) 2. Badania okulistyczne (u dzieci urodzonych przedwcześnie, z wewnętrzmacicznym opóźnieniem rozwoju płodu po urazie okołoporodowym, z ciąży wysokiego ryzyka, z zakażeniem matki podczas ciąży i innych, oraz z rodzin, w których występują choroby metaboliczne i / lub genetyczne) Data Wiek. (mies.) Wynik badania, podpis i pieczęć lekarza
W OKRESIE NIEMOWLĘCYM 19 3. Inne badania specjalistyczne i laboratoryjne............... Data Wiek. (mies.) Rodzaj i wynik badania
20 BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 2 LAT 1. Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Wykrywanie zeza: - wywiad*: zez zauważony u dziecka, występowanie zeza u rodzeństwa, u rodziców - zez*: widoczny, niewidoczny - odbicie światła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne Słuch (badanie orientacyjne)*: prawidłowy, nieprawidłowy**..... 2. Badanie lekarskie Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Jądra w mosznie*: tak, nie**... Rozwój psychoruchowy*: odpowiedni do wieku, opóźniony, inne zaburzenia**.. Układ ruchu*: chód prawidłowy, nieprawidłowy**... długość kończyn dolnych: równa, nierówna**... inne odchylenia... Uzębienie*: pełne mleczne, zdrowe, zęby z próchnicą: pojedyncze, liczne Układ krążenia*: prawidłowy, nieprawidłowy**...... RR... mmhg Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe **....... Problem zdrowotny - rozpoznanie i zalecenia........... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)
BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 4 LAT 21 1. Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... wada refrakcji**... Wykrywanie zeza: - wywiad*: zez zauważony u dziecka, występowanie zeza u rodzeństwa u rodziców - zez*: widoczny, niewidoczny - cover test*: ujemny, dodatni - odbicie światła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne Słuch: test słowny*: prawidłowy, nieprawidłowy 2. Badanie lekarskie Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Jądra w mosznie*: tak, nie**... Rozwój psychoruchowy*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Układ ruchu*: prawidłowy, nieprawidłowy**, skolioza... koślawość kolan, stopy płasko-koślawe, inne odchylenia... Uzębienie*: pełne, zdrowe, wyleczone, zęby z próchnicą: pojedyncze, liczne Układ krążenia*: prawidłowy, nieprawidłowy**...... RR... mmhg Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe **... rodzaj odchyleń... Problem zdrowotny - rozpoznanie i zalecenia... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)
22 BADANIA PROFILAKTYCZNE W WIEKU 6 LAT 1. Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... wada refrakcji**... - zez*: widoczny, niewidoczny - cover test*: ujemny, dodatni - odbicie światła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne Słuch: test*: słowny, audiometryczny*: prawidłowy, nieprawidłowy 2. Badanie lekarskie Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Jądra w mosznie*: tak, nie**... Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Układ ruchu*: prawidłowy, skolioza**... kolana koślawe, stopy płasko-koślawe, inne odchylenia**... Uzębienie*: wyleczone, zęby z próchnicą*: pojedyncze, liczne... Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe**...... RR... mmhg Zdrowotna gotowość szkolna* pełna, niepełna**... Grupa na zajęciachwf:a,a s, B, B k, C, C1 - zalecenia... Problem zdrowotny - rozpoznanie... Zalecenia... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)
BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA KLASY III 23 1. Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... - wada refrakcji**... - widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe... - inne zaburzenia*:... Słuch: test*: słowny, audiometryczny: prawidłowy, nieprawidłowy*......... Ciśnienie tętnicze krwi:...... 2. Badanie lekarskie Wzrastanie*: prawidłowe, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Układ ruchu (ujednolicony) prawidłowy*: skolioza**... Nadmierna, kifoza piersiowa, inne odchylenia**... Uzębienie*: zdrowe, wyleczone, zęby z próchnicą*, pojedyncze, liczne Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe **...... RR... mmhg Grupa na zajęciachwf:a,a s, B, B k, C, C1 - zalecenia... Może uczestniczyć w zawodach sportowych*: tak, nie Problem zdrowotny - rozpoznanie... Zalecenia... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (wiek dziecka)... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)
24 BADANIA PROFILAKTYCZNE UCZNIA KLASY II GIMNAZJUM 1. Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... - wada refrakcji**... - widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe... - inne zaburzenia*:... Słuch: test*: słowny, audiometryczny: prawidłowy, nieprawidłowy*......... 2. Badanie lekarskie Wzrastanie*: prawidłowe, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Stadia rozwoju wtórnych cech płciowych: piersi... genitalia... owłosienie łnowe... wiek menarche:... lat,... mies., przebieg miesiączkowania:... Dojrzewanie płciowe*: przeciętne, wczesne, późne, stwierdzone nieprawidłowości**... Tarczyca*: prawidłowa, wole**... Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Układ ruchu*: prawidłowy, skolioza**... Nadmierna, kifoza piersiowa, inne odchylenia**... Uzębienie*: wyleczone, zęby z próchnicą*, pojedyncze, liczne Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe **...... RR... mmhg Grupa na zajęciachwf:a,a s, B, B k, C, C1 - zalecenia... Problem zdrowotny - rozpoznanie... Zalecenia... Może uczestniczyć w zawodach sportowych*: tak, nie Orzeczenie lekarskie dotyczące kształcenia i nauki zawodu* 1. Może podjąć kształcenie w dowolnym typie szkoły i zawodzie 2. Przeciwwskazania praca w zawodzie wymagającym:... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (wiek dziecka)... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)
BADANIA PROFILAKTYCZNE ucznia kończącego szkołę ponadgimnazjalną 25 1. Testy przesiewowe Wysokość ciała... cm... centyl Masa ciała... kg... centyl Ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... - wada refrakcji**... - widzenie barw*: prawidłowe, nieprawidłowe... - inne zaburzenia*:... Słuch: test*: prawidłowy, nieprawidłowy*......... 2. Badanie lekarskie Stan somatyczny: prawidłowy, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia**... Wiek menarche:... lat,... mies., przebieg miesiączkowania:... Tarczyca*: prawidłowa, wole**... Układ moczowo płciowy*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Stan psychiczny*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Układ ruchu*: prawidłowy, skolioza**... Nadmierna, kifoza piersiowa, inne odchylenia**... Uzębienie*: wyleczone, zęby z próchnicą*: pojedyncze, liczne Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe **...... RR... mmhg Problem zdrowotny - rozpoznanie... Zalecenia... Orzeczenie lekarskie dotyczące kształcenia i nauki zawodu* 1. Może podjąć kształcenie w dowolnym typie szkoły (kierunku studiów, zawodzie) 2. Przeciwwskazania praca w zawodzie wymagającym:... * Właściwe podkreślić ** Wpisać rodzaj odchyleń... (wiek dziecka)... (data badania)... (podpis i pieczęć lekarza)
26 UCZULENIA Stwierdzono uczulenia na*: leki (jakie)...... objawy... pokarmy i inne substancje......... WSTRZYKNIĘCIA SUROWICY, GAMMA GLOBULINY I SZCZEPIONEK ODCZULAJĄCYCH Data podania Rodzaj preparatu Objawy uboczne TRANSFUZJE KRWI I PREPARATÓW KRWIOPOCHODNYCH Data Rodzaj preparatu Dawka Objawy uboczne * Właściwe podkreślić
PRZEBYTE CHOROBY ZAKAŹNE 27 Nazwa choroby Data zachorowania Podpis i pieczęć lekarza Odra Ospa wietrzna Krztusiec Nagminne zapalenie przyusznic (świnka) Różyczka Wirusowe zapalenie wątroby: A,B, C Płonica
28 STAN JAMY USTNEJ Okresowe profilaktyczne badanie stomatologiczne Wiek 6 lat Liczba zębów z: próchnicą usuniętych wypełnionych Zęby stałe......... Liczba PUW Zęby mleczne......... Liczba PUW Zgryz*: prawidłowy, wyraźne zniekształcenia, wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia. Stan przyzębia:... Zalecenia... Data badania...... (pieczęć i podpis lekarza stomatologa) Liczba zębów z: próchnicą usuniętych wypełnionych Zgryz*: Stan przyzębia Zalecenia Data badania, podpis pieczęć lekarza stomatologa * Właściwe podkreślić Wiek 12 lat 18 lat......... Liczba PUW prawidłowy wyraźne zniekształcenie wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia......... Liczba PUW prawidłowy wyraźne zniekształcenie wyraźne ograniczenie funkcji żucia lub gryzienia
SZCZEPIENIA OCHRONNE 29 Szczepienie Data wykonania, nazwa szczepionki WZW typu B Błonica tężec, ksztusiec Błonica tężec Poliomyelitis Odra Odra, świnka różyczka Różyczka Inne
30 SZCZEPIENIA OCHRONNE Szczepienia przeciw gruźlicy Data Test tuberkulinowy Wynik testu lub ocena blizny Szczepienie BCG data wykonania Stałe przeciwwskazania do szczepień............ Niepożądane odczyny poszczepienne Data wystąpienia Nazwa szczepionki Objawy, rozpoznanie kliniczne podpis lekarza
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 31 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
32 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 33 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
34 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 35 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
36 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 37 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
38 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 39 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
40 PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
PORADY AMBULATORYJNE I DOMOWE 41 Data Wiek mies. Rozpoznanie: zalecenia, podpis i pieczęć lekarza
42 LECZENIE SZPITALNE Pieczęć oddziału Okres leczenia od do Rozpoznanie
LECZENIE SZPITALNE 43 Zalecenia Pieczęć i podpis lekarza
44 LECZENIE SZPITALNE Pieczęć oddziału Okres leczenia od do Rozpoznanie
LECZENIE SZPITALNE 45 Zalecenia Pieczęć i podpis lekarza
46 UWAGI I NOTATKI
kg 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 1 63 2 3 4 5 6 SIATKA CENTYLOWA MASY CIAŁA CHŁOPCÓW 7 8 9 10 11 12 wiek (mies.) kg 97 88 90 75 50 25 83 10 3 76 73 68 97 90 75 50 25 58 10 53 3 48 43 38 33 28 23 18 13 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 wiek (lata) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999
cm 190 185 180 175 170 165 160 155 150 145 140 135 130 125 120 115 SIATKA CENTYLOWA WYSOKOŚCI CIAŁA CHŁOPCÓW 97 90 75 50 25 10 3 110 105 100 95 90 85 80 75 70 cm 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 85 97 80 90 75 50 75 25 10 3 70 65 60 55 50 1 2 3 4 5 6 7 1 wiek (lata) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 wiek (mies.) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999
cm 60 59 58 57 56 55 54 SIATKA CENTYLOWA OBWODU GŁOWY CHŁOPCÓW 97 90 75 50 25 10 3 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 1 2 3 4 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 cm51 50 97 49 90 48 75 47 50 25 46 10 45 3 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 wiek (lata) wiek (mies.) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999
kg 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 1 55 2 3 4 5 6 SIATKA CENTYLOWA MASY CIAŁA DZIEWCZĄT 7 8 9 97 90 75 50 25 10 3 10 11 12 wiek (mies.) kg 75 70 65 60 97 90 75 50 25 50 10 45 3 40 35 30 25 20 15 10 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 wiek (lata) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999
cm 180 175 170 165 160 155 150 145 140 135 130 125 120 115 SIATKA CENTYLOWA WYSOKOŚCI CIAŁA DZIEWCZĄT 97 90 75 50 25 10 3 110 105 100 95 90 85 80 75 70 50 1 2 3 4 5 6 7 1 wiek (lata) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 cm 80 97 90 75 75 50 25 10 70 3 65 60 55 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 wiek (mies.) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999
cm 58 57 SIATKA CENTYLOWA OBWODU GŁOWY DZIEWCZĄT 97 90 56 75 55 50 54 53 52 25 10 3 51 50 49 48 47 46 45 44 cm 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 48 97 47 90 75 46 50 45 25 10 44 3 43 42 41 40 39 38 37 36 35 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 wiek (lata) wiek (mies.) Opracowane dla dzieci warszawskich I. Palczewska, Z. Niedźwiecka Zakład Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka Warszawa 1999