Ankieta dla rodziców

Transkrypt

1 Krajowe Towarzystwo Autyzmu Oddział w Szczecinie Dzienny Ośrodek Terapeutyczno Edukacyjny dla Osób z Autyzmem Szczecin, ul. Montwiłła 2, tel/fax 91 / , REGON: NIP: , KRS: ktaszczecin@kta.szczecin.pl Konto: PEKAO S.A. IV/O Szczecin Ankieta dla rodziców Imię i nazwisko dziecka... Data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania... Miasto.kod pocztowy Gmina Województwo... Telefon... Czy kandydat do badania posiada aktualne orzeczenie o niepełnosprawności / stopniu niepełnosprawności: TAK / NIE Jeżeli kandydat oczekuje na komisję w sprawie aktualizacji / uzyskania orzeczenia prosimy podać planowany termin komisji/otrzymania orzeczenia:... RODZINA DZIECKA Matka Ojciec Rodzeństwo Inne osoby zamieszkujące razem z dzieckiem Imię Data urodzenia PESEL Wykształcenie Zawód Miejsce pracy

2 2 AKTUALNA PLACÓWKA, W JAKIEJ PRZEBYWA DZIECKO... STRUKTURA RODZINY Rodzina pełna, rozwiedziona, związek nieformalny, adopcja, dzieci z poprzednich związków STAN ZDROWIA CZŁONKÓW RODZINY... OBCIĄŻENIA RODZINNE Choroby psychiczne, uzależnienia, padaczka, niepełnosprawny intelektualnie, inne... KTO ZAJMUJE SIĘ DZIECKIEM W DOMU (ILE CZASU)... WARUNKI MIESZKANIOWE Mieszkanie: w bloku, dom jednorodzinny, dom wielorodzinny... Ilość pokoi:... Metraż... Czy dziecko ma własny pokój?... WARUNKI MATERIALNE RODZINY CIĄŻA I JEJ PRZEBIEG

3 3 Która ciąża z kolei?... Które dziecko z kolei?... Stan zdrowia matki w czasie ciąży (zatrucia, urazy, infekcje, narkozy, podawanie leku, środki znieczulające)... Konflikt serologiczny... HISTORIA PORODU Termin porodu: przedwczesny, o czasie, po terminie, w którym tygodniu (napisz słownie w którym tygodniu)... Poród: siłami natury, kleszczowy, cięcie cesarskie, próżniociąg (napisz słownie)... Położenie dziecka przy porodzie: główkowe, pośladkowe, inne (napisz słownie)... Miejsce porodu : w domu, w szpitalu, w izbie porodowej (napisz słownie)... Czas trwania porodu, od momentu odejścia wód płodowych... Od rozpoczęcia bóli partych... Czy była pomoc przy uśmierzaniu bólu, narkoza, znieczulenie miejscowe, tlen? Czy były podawane środki przyśpieszające poród? (jakie?) Czy przy porodzie były jakieś powikłania (nieprawidłowe położenie dziecka, zbyt duże wymiary dziecka, przodujące łożysko, owinięcie pępowiną, inne) URAZY OKOŁOPORODOWE

4 4 Niedotlenienie, złamania, pęknięcia kości czaszki, kości długich kręgosłupa, wylewy krwi do mózgu, obrzęki mózgu, porażenia nerwów, napady drgawek STAN NOWORODKA PO URODZENIU Waga urodzeniowa..., długość dziecka... obwód głowy dziecka... Ocena wg skali Apgar... Czy dziecko przechodziło żółtaczkę noworodkową?... Czy dziecko było w inkubatorze?... Czy w okresie noworodkowym wystąpiły infekcje (jakie leki przyjmowało dziecko?) Proszę podać dodatkowe, ważne informacje dotyczące rozwoju dziecka w pierwszych 6miesiącach życia: ROZWÓJ DZIECKA Kiedy dziecko zdobywało kolejne umiejętności (proszę podać w miesiącach): Siadanie (samodzielne)... Stanie (samodzielne)... Pełzanie... Raczkowanie... Chodzenie (samodzielne)... Czy dziecko jest zbyt wiotkie, zbyt napięte, zbyt sztywne? Proszę krótko scharakteryzować sprawność ruchową dziecka (podskakiwanie, przeskakiwanie przeszkód, stanie na jednej nodze, jazda na rowerze, gra w piłkę itp.)

5 5 Pojawienie się pierwszych słów (kiedy, przykłady)... Czy dziecko używa słów określających osoby, przedmioty (mama, lala) w sposób znaczący? Czy dziecko wykonuje polecenia słowne (przykłady)... Czy dziecko kiwa głową na TAK i kręci na NIE?... W jaki sposób dziecko komunikuje swoje potrzeby (gesty, wskazywanie, używanie ręki osoby dorosłej, inne?) Czy dziecko nazywa przedmioty na obrazkach i pokazuje je?... Czy dziecko tworzy zdania 2 3 wyrazowe i dłuższe?... Czy dziecko naśladuje dźwięki otoczenia... Czy dziecko potrafi opowiedzieć co jest na obrazku, streścić bajkę?... Czy dziecko potrafi opisać swoje przeżycia?... Czy u dziecka kiedykolwiek wystąpiły kłopoty ze snem (trudności z zasypianiem, budzeni się w nocy, kolka, płacz, inne kiedy, jakie?) Czy dziecko było karmione piersią i jak długo?... Czy dziecko potrafi gryźć, żuć?... Czy dziecko je z butelki, jest karmione, je samodzielnie (którą ręką)?... Czy dziecko ma szczególne upodobania żywieniowe (jakie?)...

6 6 Czy dziecko było kiedykolwiek na diecie bez mlecznej, bezglutenowej (kiedy, jak długo?) Ile płynów w ciągu dnia wypija dziecko (łącznie z zupami), co pije?... Ile słodyczy w ciągu dnia zjada dziecko?... Czy dziecko sygnalizuje swoje potrzeby fizjologiczne (mocz, stolec)?... Czy chodzi z pieluchą: w ciągu dnia, tylko w nocy?... Czy potrafi samo obsłużyć się w toalecie: zdjąć, założyć majtki, wytrzeć pupę, spuścić wodę? Czy dziecko potrafi samodzielnie: ubrać się, rozebrać się, umyć ręce, twarz, zęby... Czy kiedykolwiek obserwowaliście państwo u dziecka niepokojące, szczególne reakcje wzrokowe (na światło, kolory, poruszające się przedmioty?) Czy u dziecka kiedykolwiek podejrzewano niedosłuch?... Czy dziecko w jakiś specjalny sposób reaguje na dźwięki?... Czy zdarza się, że dziecko obwąchuje i bierze do buzi przedmioty?... Jak dziecko reaguje na słaby dotyk?... Jak dziecko reaguje na silny dotyk?... Jak dziecko reaguje na ból (gdy np. się uderzy, skaleczy)... Czy dziecko potrafi pokazać części ciała na sobie, na lalce?...

7 7 Czy dziecko przytulało się, gdy było małe, uspakajało się brane na ręce?... Czy dziecko lubi baraszkowanie, podrzucanie na kolanach?... Czy dziecko nawiązuje kontakt wzrokowy i jaki: (patrzy przez osobę, kontakt przelotny)... Inne niepokojące objawy u dziecka... Czy dziecko bawi się zabawkami zgodnie z ich przeznaczeniem? (jakimi)... Czy dziecko ogląda książki i wskazuje obrazki palcem?... Czy dziecko słucha czytanych bajek? (jakich)... Czy dziecko ogląda telewizję? (jakie programy)... Czy dziecko potrafi budować z klocków?... Czy zdarza się, że dziecko bawi się w dom, w karmienie lalki?... Czy dziecko w zabawie naśladuje zachowania osób dorosłych?... Czy dziecko bawi się piłką?... Czy dziecko porządkuje swoje rzeczy po zabawie?... Jak dziecko okazuje, że się cieszy?... Jak dziecko okazuje, że się złości?... Jak dziecko okazuje, że się boi?...

8 8 Czy dziecko płacze łzami i w jakich sytuacjach?... Czy dziecko okazuje emocje adekwatne do sytuacji, w której uczestniczy?... Czy dziecko ma poczucie humoru?... Czy dziecko jest szczególnie związane z jakąś osobą?... Czy zdarza się, że dziecko jest agresywne (w jakich sytuacjach)?... Czy kiedykolwiek obserwowaliście u dziecka nietypowe, dziwaczne, powtarzające się zachowania i jakie? Czy dziecko kiedykolwiek miało postawioną diagnozę autyzmu i przez kogo? Pod jaką opieką pozostawało dziecko do tej pory (przedszkole, placówki służby zdrowia)? STAN ZDROWIA DZIECKA Przebyte choroby (przebieg, temperatura, utrata przytomności, leczenie)... Pobyty w szpitalu...

9 9 Drgawki... Urazy czaszki (z objawami wstrząsu mózgu)... Wypadki... Leczenie zębów (narkoza)... Operacje... AKTUALNY STAN ZDROWIA DZIECKA Wady wzroku... Wady słuchu... Alergie... Padaczka... Infekcje (jak często)... PRZYJMOWANE LEKI I PREPARATY WITAMINOWE Zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U ze zmianami) przekazuję dane osobowe dotyczące mojego dziecka do Bazy Danych Krajowego Towarzystwa Autyzmu oddział w Szczecinie. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez KTA o/szczecin w celach statystycznych i naukowych. Wyrażam również zgodę na wykorzystanie materiałów z badań mojego dziecka do celów szkoleniowo-naukowych.... czytelny podpis