WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE

Załącznik nr 1 do Zasad doboru i kierowania osób uprawnionych na szkolenia organizowane w trybie indywidualnym przez Powiatowy Urząd Pracy w Wieliczce w 2015 roku WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE w oparciu o art. 40 ust. 3 i art. 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) Wypełnia osoba bezrobotna lub poszukująca pracy 1. Imię i nazwisko 2. Adres zamieszkania i numer telefonu... ul. nr domu... nr mieszkania... miejscowość... nr tel.... 3. Data i miejsce urodzenia... 4. PESEL (a w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość)... 5. Poziom wykształcenia (zaznaczyć jedną odpowiedź) 6. Nazwa i rok ukończenia szkoły (kierunek i specjalizacja) 7. Zawód wyuczony i ostatnio wykonywany podstawowe lub gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie zawodowe i policealne średnie ogólnokształcące wyższe....... wyuczony:... ostatnio wykonywany:... 8. Przebieg pracy zawodowej (proszę wskazać trzy ostatnio zajmowane stanowiska) Lp. 1 Okres przepracowany od do Zajmowane stanowisko 2 2

9. Czas pozostawania w ewidencji bezrobotnych i poszukujących pracy od ostatniej rejestracji do 3 m-cy od 3 m-cy do 6 m-cy od 6 m-cy do 12 m-cy powyżej 12 m-cy 10. Dodatkowe kwalifikacje i umiejętności (proszę wpisać rodzaj umiejętności i zakreślić prawidłową odpowiedź) Rodzaj kwalifikacji i umiejętności Potwierdzone świadectwem 1. Tak Nie 2. Tak Nie 3. Tak Nie 11. Stan zdrowia (udokumentowane przeciwwskazania lekarskie) 12. Czy uczestniczył(a) Pan(i) w szkoleniu organizowanym przez Urząd Pracy? Jeżeli tak, to proszę podać nazwę i datę ukończenia szkolenia 13. Nazwa szkolenia o jakie się Pan(i) ubiega? 14. Nazwa i adres wskazanej instytucji szkoleniowej (termin szkolenia i koszt szkolenia) 15. Inne informacje o wskazanym szkoleniu, które osoba wnioskująca uzna za istotne (proponowany zakres szkolenia)..................

16. Uzasadnienie celowości wskazanego szkolenia.......................................... Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy. UWAGA! WYPEŁNIENIE WNIOSKU NIE OZNACZA SKIEROWANIA NA SZKOLENIE...... (miejscowość i data) (podpis osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy)

... Wieliczka dn.... (IMIĘ I NAZWISKO)... (PESEL)... (ADRES ZAMIESZKANIA)... Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE Nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w okresie ostatnich 3 lat, Nie brałem/am udziału w takim szkoleniu w okresie ostatnich 3 lat po skierowaniu z urzędu pracy...... (podpis osoby przyjmującej oświadczenie) (data i podpis składającego oświadczenie) Jeśli Pan/Pani uczestniczył/a w szkoleniu w okresie ostatnich 3 lat, proszę wskazać Urząd Pracy, który wydał skierowanie, nazwę i datę ukończonego szkolenia oraz jego koszt*. L.p. Adres Urzędu Pracy Nazwa szkolenia Data realizacji szkolenia Koszt szkolenia 1 2 3....... (podpis osoby przyjmującej oświadczenie) (data i podpis składającego oświadczenie) Pouczenie: Obowiązek złożenia powyższego oświadczenia wynika z 80 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14.05.2014r. w sprawie szczegółowych warunków oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. 2014r. poz. 667). * koszt szkolenia oznacza: uprzednio uzgodnioną należność przysługującą instytucji szkoleniowej; koszt ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków w przypadku osób nie posiadających prawa do stypendium oraz osób posiadających prawo do stypendium, którzy w trakcie szkolenia podjęli zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą; koszt przejazdu, a w przypadku gdy szkolenie odbywało się w miejscowości innej niż miejsce zamieszkania, także koszty zakwaterowania i wyżywienia; koszty badań lekarskich i psychologicznych wymaganych w przepisach odrębnych; koszty egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz koszty uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu.

Załącznik nr 1 do Wniosku o skierowanie na szkolenie indywidualne Pieczątka pracodawcy OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA PO UKOŃCZONYM SZKOLENIU Pełna nazwa pracodawcy...... Adres siedziby pracodawcy...... Miejsce prowadzenia działalności...... Telefon... e mail... REGON... NIP... Forma organizacyjno prawna... Rodzaj działalności... Osoba reprezentująca pracodawcę... Oświadczam, że zobowiązuję się zatrudnić na podstawie: Umowy o pracę/ umowy zlecenia/ umowy o dzieło/ innej pracy zarobkowej * Pana(i)... Niezwłocznie, nie później niż w terminie do 30 dni od dnia ukończenia szkolenia:... (proszę wskazać nazwę szkolenia)... na stanowisku:... na okres:... zgodnie z załączonym zgłoszeniem krajowej oferty pracy. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń potwierdzam, że informacje zawarte w powyższym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. * właściwe podkreślić... (data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń)

ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY W przypadku, gdy pracodawca krajowy zawarł w zgłoszeniu oferty pracy wymagania naruszające zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy lub zgłosił tę ofertę pracy do innego powiatowego urzędu pracy, powiatowy urząd pracy odmówi przyjęcia do realizacji krajowej oferty pracy. Jeżeli zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 36 ust. 5e ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, powiatowy urząd pracy może nie przyjąć oferty pracy. Forma upowszechnienia oferty: Oferta nie zawierająca danych umożliwiających identyfikację pracodawcy (PUP nie podaje adresu do publicznej wiadomości) Oferta zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy (PUP podaje adres pracodawcy do publicznej wiadomości) I. Informacje dotyczące pracodawcy krajowego 1. Nazwa pracodawcy krajowego:... 3. Nazwisko, imię, stanowisko służbowe osoby wskazanej do kontaktu ze strony pracodawcy:... II. Informacje dotyczące zgłaszanego miejsca pracy 9.Nazwa zawodu...... 10.Kod zawodu wg Klasyfikacji Zawodów i Specjalności * 14. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto:... 15. System wynagrodzenia: czasowy ze stawką godzinową czasowy ze stawką miesięczną inny... 20. Dodatkowe informacje:... 2. Adres pracodawcy krajowego Kod pocztowy - Poczta... Ulica...nr... Miejscowość Telefon / faks / e-mail...... Adres strony internetowej:. 4. Dane firmy NIP - - REGON 5. PKD 6. Liczba zatrudnionych pracowników... 7. Oznaczenie formy prawnej: osoba fizyczna, osoba prawna, spółka osobowa, inna...... 8. Forma własności: prywatna publiczna 11.Nazwa stanowiska:...... w tym dla niepełnosprawnych 13. Miejsce wykonywania pracy:......... 16. Rodzaj umowy: na czas określony na czas nieokreślony umowa zlecenie inny.... 21.Oferta pracy tymczasowej (art.19g ustawy) tak nie 12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia 17. System czasu pracy podstawowy inny... 22.Wymiar czasu pracy pełny ½ etatu inny... 18. Rozkład czasu pracy:...... 19.Data rozpoczęcia pracy:... 23. Okres zatrudnienia (w przypadku umowy o pracę ) od... do... 24. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy / zakres obowiązków...............

III. Oczekiwania pracodawcy wobec kandydata do pracy 25. Wymagania wobec kandydata do pracy: 1) poziom wykształcenia.. 2) doświadczenie zawodowe... 3) umiejętności... 4) uprawnienia...... 5) niezbędne dokumenty..... 26. Znajomość języków obcych ( 1 słaba, 2 dobra, 3 biegła) 27. Zainteresowanie zatrudnieniem kandydatów z państw EOG : TAK ** / NIE IV. Informacje dotyczące postępowania z ofertą 28. Okres aktualności oferty 29. Czy oferta jest zgłoszona do innego PUP: od dnia uzyskania uprawnień, kwalifikacji lub umiejętności przez osobę wskazaną w oświadczeniu tak nie 30. Częstotliwość kontaktów PUP z pracodawcą co najmniej raz na 3 dni inna... 31. Czy należy upowszechnić ofertę w innych PUP tak (w którym)...... nie 32. Czy oferta ma być upowszechniona w wybranych państwach EOG tak (w których)... nie 33. Dodatkowe informacje przydatne do realizacji oferty......... V. Oświadczenie pracodawcy: 1. Świadomy odpowiedzialności karnej (art. 233 1 KK: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem / zostałem *** skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem / jestem *** objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie (art. 36 ust.5f Ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Dz. U. z 2015r., poz. 149 z późn. zm.) 2. Pracodawca nie jest / jest *** agencją zatrudnienia, zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej....... Miejscowość i data Podpis pracodawcy * Kody zawodów wg Klasyfikacji Zawodów i specjalności dostępne na stronie www.praca.gov.pl ** W przypadku szczególnego zainteresowania zatrudnieniem obywatela z państw EOG należy wypełnić inny druk tj. ZGŁOSZENIE OFERTY PRACY DLA OBYWATELI EUROPEJSKIEGO OBSZARU GOSPODARCZEGO druk dostępny na stronie www.pupwieliczka.pl *** niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 2 do Wniosku o skierowanie na szkolenie indywidualne Wieliczka; dn... (imię i nazwisko) (PESEL)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Oświadczam, że zamierzam podjąć działalność gospodarczą w zakresie:...... nie później niż w ciągu 3 m-cy od daty ukończenia szkolenia:... (nazwa szkolenia)... Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej: Opis planowanej działalności gospodarczej (branża, zakres działania): Powzięte przedsięwzięcia celem rozpoczęcia działalności gospodarczej (lokal, zezwolenia, licencje): (data i podpis osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy)