Sygnatura: Otrzymano: 2002.12.17 Zaakceptowano:2003.01.23 Wst p Background: Case Report: Conclusions: key words: PDF file: Udary mózgowe to sporadyczna przyczyna ostrych zaburzeƒ neurologicznych u dzieci. Ich etiologia w tej grupie wiekowej jest zdecydowanie inna ni u doros ych. Powodem powstania udaru mogà byç: zakrzepica t tnicza bàdê ylna, zatorowoêç t tnic mózgowych lub y mózgowych, krwotok Êródczaszkowy [1]. WÊród metod diagnostycznych pierwszà, najbardziej dost pnà jest badanie Tomografii Komputerowa (TK). Jednak, ze wzgl du na wi kszà precyzj w obrazowaniu i wnoszàcà wi cej informacji metodà, jest badanie przy u yciu Rezonansu Magnetycznego (MR). Coraz wi ksze uznanie zdobywajà jednoczeênie nowe metody diagnostyczne takie jak perfuzja TK (CTP), perfuzja MR (PWI), czy dyfuzja MR (DWI). Dzi ki tym metodom patologia uwidoczniona zostaje Radiology Polish Journal of Radiology www.polradiol.com CASE REPORT Nowoczesna diagnostyka obrazowa niedokrwienia OUN u dzieci opis przypadku Up-to-date diagnostic imaging of CNS ischaemia in children case study Ewa Kluczewska 1, Marek Konopka 2,3, El bieta Kuleta-Bosak 1, Joanna Gibiƒska 2,3, Marcin Hartel 3, Piotr Pienià ek 3, Jerzy Walecki 4 1 Zak ad Diagnostyki Obrazowej Katedry Radiologii Wydzia u Lekarskiego ÂAM, ul. Medyków 16,Katowice-Ligota 2 Zak ad Radiodiagnostyki Katedry Radiologii Wydzia u Lekarskiego ÂAM, ul. Medyków 14, Katowice-Ligota 3 HELIMED Âlàskie Centrum Diagnostyki Obrazowej, ul. Panewnicka 65, Katowice-Ligota 4 Centrum Medycyny DoÊwiadczalnej i Klinicznej PAN, Warszawa Adres autora: Marcin Hartel, HELIMED Âlàskie Centrum Diagnostyki Obrazowej, ul. Panewnicka 65, 40-760 Katowice-Ligota, email: hartel@helimed.pl Summary CNS ischaemia can be one of the causes of a neurological disorder in children. However, to determine the unambiguous definition of its etiology is often difficult. The clinical case of 15-year-old boy, who suffered from CNS acute ischeamic infarct, is presented. The first CT examination did not reveal any pathology. Due to the clinical indications, CT Perfusion, CT examinations, and Magnetic Resonance Angiography were performed. The proper treatment is closely dependent on the ischaemic change detection. The up-todate diagnostics performed in this case were the basis for making therapeutic decisions. spiral computed tomography perfusion ischaemic stroke central nervous system http://www.polradiol.com/pub/pjr/vol_68/nr_2/3524.pdf w znacznie wczeêniej, wynika to z faktu, e obrazowane sà zmiany funkcjonalne, w przeciwieƒstwie do morfologicznych, uwidacznianych metodami tradycyjnymi. Opis przypadku 15 letni ch opiec, u którego w 11 r.. stwierdzono wad serca (operowany w 12 r..), dozna urazu g owy, w wyniku którego dosz o do wstrzàênienia b dników. Trzy miesiàce póêniej wystàpi a utrata przytomnoêci z niedow adem prawych koƒczyn i afazjà czuciowà. W badaniu neurologicznym stwierdzono prawostronny niedow ad nerwu VII i XII oraz prawostronny niedow ad piramidowy i afazj czuciowo-ruchowà. W szóstej godzinie od incydentu wykonano badanie TK aparatem Siemens ART+4 w p aszczyznach poprzecznych, warstwami o gruboêci 3 oraz 8 mm. 103
Case Report Rycina 1a. Skany wyjêciowe perfuzji TK 8/45 obraz po podaniu Êrodka kontrastowego; widoczne opóênienie w nap ywie Êrodka kontrastowego po stronie lewej. Figure 1a. Native CT Perfusion scans 8/45 the image after the contrast agent injection; the delay of contrast agent inflow on the left side. Rycina 1b. Skany wyjêciowe perfuzji TK 21/45 - obraz po podaniu Êrodka kontrastowego; widoczne opóênienie w wyp ukiwaniu si Êrodka kontrastowego po stronie lewej (wyd u ony Êredni czas przejêcia MTT). Figure 1b. Native CT Perfusion scans 21/45 the image after the contrast agent injection; the delay of contrast agent wash out on the left side (prolonged Mean Transit Time MTT). W wykonanym badaniu nie stwierdzono zmian morfologicznych w OUN. 104 Rycina 1c. Skany wyjêciowe perfuzji TK 45/45 obraz po podaniu Êrodka kontrastowego; stale widoczne opóênienie w wyp ukiwaniu si Êrodka kontrastowego po stronie lewej (wyd u ony Êredni czas przejêcia MTT). Figure 1c. Native CT Perfusion scans 45/45 the image after the contrast agent injection; the delay of contrast agent wash out on the left side is still visible (prolonged Mean Transit Time MTT). Ze wskazaƒ klinicznych podj to decyzj o wykonaniu badania perfuzyjnego, w sàsiednim oêrodku, w obr bie tego samego centrum medycznego. Perfuzj TK wykonano aparatem NX/i Pro firmy General Electric Medical Systems, po podaniu do ylnym 40 ml niejonowego Êrodka kontrastowego. Przep yw 4 ml/sek, opóênienie 5 sek, w trybie CINE 1 skan/sek, przez 45 sek. Analiz parametrów perfuzji TK wykonano na stacji roboczej Advantage Workstation firmy General Electric Medical Systems z wykorzystaniem programu CT Perfusion 2. Wykazano ponad trzykrotnie wyd u ony Êredni czas przejêcia (MTT, Rycina 2a), oraz ponad dwukrotnie obni ony mózgowy przep yw krwi (CBF, Rycina 2b). Stwierdzone ró nice w mózgowej obj toêç krwi (CBV, Rycina 2c) pomi dzy pó kulami by y zdecydowanie mniejsze ni w pozosta ych parametrach (do 10%), co Êwiadczy o o wysokiej kompensacji niedokrwienia i poszerzeniu si naczyƒ w mechanizmie autoregulacji. Obszary patologiczne stwierdzono w tylnej cz Êci p ata czo owego i p acie skroniowym, zw aszcza w tylnej cz Êci p ata skroniowego, gdzie wartoêci CBF by y graniczne dla dokonanego udaru. Stwierdzenie w tym badaniu zaburzeƒ ukrwienia pozwoli o na wdro enie celowanego leczenia. Stan kliniczny dziecka ulega szybkiej poprawie, a afazja utrzymywa a si tylko kilka godzin. W badaniu TK wykonanym 24 godziny od incydentu uwidoczniono radiologiczne cechy procesu niedokrwiennego w strukturach g bokich lewej pó kuli mózgu, w postaci obszarów hipodensyjnych w obr bie istoty szarej i bia ej, z zatartymi granicami jàder podkorowych. Niewielki objaw masy powodowa zniekszta cenie uk adu komorowego. Tylko cz Êç wymienionych obszarów pokrywa a si z zasi giem upoêledzenia ukrwienia w badaniu perfuzji TK. Niedow ad u chorego
Rycina 2a. MTT ponad trzykrotnie wyd u ony Êredni czas przejêcia. Figure 2a. MTT Mean Transit Time prolonged more than three times. Rycina 2b. CBF ponad dwukrotnie obni ony mózgowy przep yw krwi. Figure 2b. CBF Cerebral Blood Flow lowered more than two times. ustàpi w przeciàgu 4 dni. W 5 dobie od incydentu, dla oceny naczyƒ wykonano diagnostyczne badanie angio-mr. Stwierdzono w nim utrzymujàcà si wyraênà asymetri przep ywu po stronie lewej, w postaci zw enia t tnicy Êrodkowej lewej w miejscu podzia u. W badaniach neurologicznych nie stwierdzano odchyleƒ od stanu prawid owego, dziecko wypisano z oddzia u wstanie dobrym. Dyskusja UpoÊledzenie krà enia mózgowego, a zw aszcza ogniskowe niedokrwienie mo e nastàpiç w wyniku bardzo z o onych zjawisk zachodzàcych w przebiegu mia d ycy, nadciênienia, zmian patologicznych w obr bie naczyƒ mózgu, upoêledzenia krà enia ogólnego (spadku ciênienia t tniczego, Kluczewska E et al Nowoczesna diagnostyka obrazowa niedokrwienia Rycina 2c. CBV mózgowa obj toêç krwi - ró nica w wartoêciach CBV pomi dzy pó kulami mniejsza ni w pozosta ych dwóch parametrach. Figure 2c. CBV Cerebral Blood Volume the difference in CBV values between the hemispheres is lower that the difference in the other two parameters. zmniejszenia pojemnoêci minutowej serca np. w wyniku zaburzeƒ rytmu), zmniejszenia iloêci krwi krà àcej, zaburzeƒ lepkoêci krwi i in. Istotnà rol odgrywajà równie hipoksja i ischemia spotykane w schorzeniach uk adu sercowo-naczyniowego. Ogniskowe niedokrwienie mo e wystàpiç równie po: zatrzymaniu krà enia, zastosowaniu krà enia pozaustrojowego oraz hipoksji i niedotlenieniu po zabiegach kardiochirurgicznych. Wczesne rozpoznanie zatoru pochodzenia sercowego jest istotne klinicznie dla podj cia skutecznej terapii oraz w celu zapobiegania udarom. Czynnikami ryzyka udarów mózgu sà zw aszcza choroby serca takie jak: Êwie y zawa mi Ênia sercowego, migotanie przedsionków, zw enie lewego ujêcia ylnego, zapalenie wsierdzia. W 40% przypadków udaru niedokrwiennego OUN nie mo na w sposób jednoznaczny oceniç przyczyny niedokrwienia. Udary zatorowe stanowià 20 % udarów niedokrwiennych u doros ych (najcz Êciej zwiàzane z nadciênieniem i zmianami mia d ycowymi naczyƒ) [2,3]. U dzieci spowodowane sà przede wszystkim materia em zatorowym pochodzenia trombotycznego [3], zaburzeniami kardialnymi, hemoglobinopatami, bàdê zaburzeniami reologicznymi krwi [4,5]. Analizujàc przyczyny udarów niedokrwiennych u dzieci nale y uwzgl dniç: A) Zakrzepic t tniczà jako efekt: zmian pourazowych, zmian zapalnych (ropieƒ pozagard owy), siniczych, wrodzonych wad serca, chorób naczyniowych tkanki àcznej (toczeƒ rumieniowaty, guzkowe zapalenie t tnic), teleangiektazji (choroba Moya-Moya), czy wrodzonych zw eƒ naczyƒ (np. t tnicy szyjnej) [6]. B) Zakrzepic ylnà, po bakteryjnym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniu ucha Êrodkowego czy 105
Case Report Rycina 3. Badanie kontrolne TK widoczny obszar hipodensyjny w jàdrach podkorowych po stronie lewej. Figure 3. Follow-up CT examination - the hypodense region in the basal ganglia is visible on the left side. Rycina 4. Badanie angio-mr - cechy zwolnionego przep ywu krwi w miejscu podzia u t tnicy mózgu Êrodkowej lewej. Figure 4. MRA examination the symptoms of a slower blood flow in the division of the left MCA. wyrostka sutkowatego lub jako efekt znacznego odwodnienia [7] (w mechanizmie zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, zachwianej równowagi sodowo-potasowej i zaburzeƒ o typie hipo- i hipernatremii). W tej grupie nale y równie wymieniç zakrzepic zatoki jamistej po infekcji pozaga kowej oczodo u. C) ZatorowoÊç t tnic mózgowych: w wadach mitralnych, w chorobach zastawkowych, w wadach serca i w zaburzeniach rytmu serca. Materia em zatorowym jest najcz Êciej skrzeplina i agregaty p ytkowe oraz skurcz naczyniowy. D) ZatorowoÊç y mózgowych pochodzenia krà eniowego (zaburzenia rytmu szczególnie w migotaniu przedsionków, Êluzak lub bakteryjne zapalenie wsierdzia), zatory powietrzne po zabiegach chirurgicznych albo zatory t uszczowe po z amaniach. 106 E) Krwotok Êródczaszkowy na skutek embriogenetycznych wad t tniczo- ylnych. F) Inne: guz mózgu, zapalenie mózgu (szczególnie wywo ane wirusem opryszczki), ogniskowe powirusowe zapalenie mózgu, stan padaczkowy, nadu ywanie leków (sympatykomimetyki) [1,8 10]. W grupie dzieci cej, nale y pami taç o tym, e infekcje takie jak zapalenia migda ków, ropnie, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub zatok lub inne zaka enia pochodzenia bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego czy paso ytniczego mogà znacznie wyprzedzaç pojawienie si udaru mózgowego. Pomimo wspomnianej ju etiologii udarów nie nale y zapominaç o kazuistycznych, ale zawsze mo liwych w pediatrii przyczynach jak wirus ospy wietrzej charakterystycznej dla tego wieku [11], czy kwasicy ketonowej i nast pczego obrz ku mózgu w cukrzycy [12]. Metodami diagnostyki obrazowej preferowanymi w udarach mózgu sà badania TK i MR. Wprowadzenie TK do diagnostyki obrazowej pozwoli o po raz pierwszy bezpoêrednio uwidoczniç ognisko Êwie ego zawa u [2,13,14]. W tych badaniach we wczesnym okresie choroby niedokrwiennej nie stwierdza si istotnych zmian w g stoêci tkankowej istoty bia ej i szarej. Po kilku do kilkunastu godzin od wystàpienia objawów klinicznych uwidaczniajà si obszary hipodensyjne. Znaczna czu oêç MR zapewnia mo liwoêç wykrycia zawa u mózgu ju w kilka godzin a nawet minut po udarze. W obrazach MR, w sekwencjach SE/T2, SE/PD ujawniajà si obszary niedokrwienne ognisk zawa owych jako struktury o podwy szonym sygnale w strukturach mózgowia. Stwierdza si korelacj pomi dzy ci koêcià stanu klinicznego a wielkoêcià zmian patologicznych stwierdzanych w obrazach MR. Najlepszà metodà dla diagnostyki udarów OUN stajà si nowoczesne metody MR takie jak dyfuzja (DWI) i perfuzja (PWI), jednak zastosowanie ich w pediatrii napotyka na ograniczenia zwiàzane z wi kszà, ni u doros ych, mo liwoêcià poruszenia si pacjenta podczas badania. Wniosek Nowoczesna diagnostyka perfuzja TK, oprócz zalet potencjalnie najwi kszej dost pnoêci i najlepszego stosunku kosztów do efektu [15], w takich przypadkach jak opisany powy ej, mo e znaleêç praktyczne zastosowanie. PIÂMIENNICTWO 1. Haslam R: Choroby naczyniowe (t um. S. Jóêwiak ). In. : Behrman R, Kliegman R, Nelson W, et al: Podr cznik Pediatrii Nelson (Redaktor naukowy t umaczenia polskiego: Maria Sieniawska). Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa, 1996; 1735-1738 2. Walecki J: Badania neuroradiologiczne w udarach mózgu. In: Majkowski J. (ed.): Udary naczyniowe mózgu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1998; 82-110 3. Williams LS, Garg BP, Cohen M et al: Subtypes of ischemic stroke in children and young adults. Neurology, 1997; 49(6): 1541-5
4. Roach ES: Etiology of stroke in children. Semin Pediatr Neurol, 2000; 7(4): 244-60 5. Raybaud CA, Livet MO, Jiddane M et al: Radiology of ischemic strokes in children. Neuroradiology, 1985; 27(6): 567-78 6. Byrd LR, Vogel HL: Ischemic cerebellar infarct in a 5-year-old boy: sequela to minor back trauma. J Am Osteopath Assoc, 1996; 96(4): 245-9 7. Osborn AG: Stroke. In: Diagnostic Neuroradiology. Mosby Year Book, Inc, 1994; 330-398 8. Osborn AG: Intracranial Hemorrhage. In: Diagnostic Neuroradiology. Mosby Year Book, Inc, 1994; 154-198 9. Micha owicz R, Ignatowicz R, Kmieç T et al: Choroby oêrodkowego uk adu nerwowego. Klinika Pediatryczna, 1994; 2(4): 9-11 10. Kirkham FJ, Prengler M, Hewes DK: Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol, 2000; 15(5): 299-307 Kluczewska E et al Nowoczesna diagnostyka obrazowa niedokrwienia 11. Alehan FK, Boyvat F, Baskin E et al: Focal cerebral vasculitis and stroke after chickenpox. Eur J Paediatr Neurol, 2002; 6(6): 331-3 12. Roe TF, Crawford TO, Huff KR et al: Brain infarction in children with diabetic ketoacidosis. J Diabetes Complications, 1996; 10(2): 100-8 13. Yamamoto LG, Yim GK, Bart RD Jr: Emergency department presentations of cerebrovascular disease in children. Am J Emerg Med, 1999; 17(2): 163-71 14. Husson B, Rodesch G, Lasjaunias Pet al: Magnetic resonance angiography in childhood arterial brain infarcts: a comparative study with contrast angiography. Stroke, 2002; 33(5): 1280-5 15. Pilch-Kowalczyk J, Konopka M, Gibiƒska J et al: Nowa jakoêç w diagnostyce obrazowej udaru niedokrwiennego. Med Sci Rev Diagnostic Imaging, 2002; 1: 62-66 107