Miejscowość, data... Gimnazjum im. św. Jadwigi Królowej w Kielcach Wniosek o przyznanie stypendium "Zdolny gimnazjalista" 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (kto wnioskuje) 2. Dane o uczniu. Nazwisko i imię Klasa 3. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego. a) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie: L. p Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa ze stosunku pracy Miesięczna wysokość dochodu w złotych w tym: Z pozarolniczej działalności gospodarczej Z innych tytułów (darowizny, zasiłki, emerytury, renty, umowy zlecenia, umowy najmu itp.) Razem Łączny miesięczny dochód w rodzinie Ilość osób w rodzinie Łączny miesięczny dochód w rodzinie na 1 osobę 1
b) Inne przesłanki uzasadniające przyznanie stypendium: Przesłanki inne niż kryterium dochodowe uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego Bezrobocie Czy w rodzinie występuje? Krótka charakterystyka Niepełnosprawność Choroba przewlekła Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych Alkoholizm Narkomania Rodzina niepełna Zdarzenia losowe c) Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeśli tak to w jakiej wysokości? Tak suma stypendium... Nie 4. Pożądana forma stypendium ( zaznacz właściwe) 1. Świadczenie pieniężne 2. Pomoc rzeczowa Szczegółowy opis pożądanej formy stypendium szkolnego( cel na jaki maja być przekazane pieniądze)... Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku... (miejscowość, data) 2 (podpis wnioskodawcy)
W załączeniu: ( niewłaściwe skreślić) 1. Zaświadczenie o wysokości osiąganego wynagrodzenia netto w okresie ostatnich 3 miesięcy 2. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o wysokości szacunkowych dochodów rocznych z tytułu działalności rolniczej lub zaświadczenie o liczbie hektarów przeliczeniowych oryginały 3. Zaświadczenia potwierdzające inne dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej. 4. Zaświadczenia potwierdzające dochody z innych tytułów takich jak: darowizny, zasiłki, alimenty, emerytury, renty, umowy zlecenia, umowy najmu itp.. 5. Dokumenty potwierdzające utratę dochodu...... 3
Uzasadnienie wniosku (wypełnia wychowawca klasy) Średnia ocen Osiągnięcia 2013/2014 I sem. 2014/2015 Inne informacje uzasadniające złożenie wniosku Data Podpis Wniosek spełnia/ nie spełnia warunków formalnych Decyzja Komisji Stypendialnej... podpis członka komisji Forma przyznania stypendium Szczegółowe ustalenia co do formy udzielenia pomocy Data... Podpis przewodniczącego komisji... Podpisy członków komisji 4
Załącznik nr 2: Kryteria oceny wniosku 1. O stypendium Zdolny Gimnazjalista mogą się ubiegać uczniowie klas I i II Gimnazjum im. św. Jadwigi Królowej w Kielcach 2. Kryterium podstawowym uzasadniającym przyznanie stypendium jest spełnienie warunków określonych w 7 Regulaminu przyznawania stypendium Zdolny Gimnazjalista a mianowicie: a) Uzyskanie w roku szkolnym 2013/2014 oraz na koniec pierwszego semestru roku szk. 2014/2015 średniej ocen co najmniej 4,75 ze wszystkich przedmiotów obowiązkowych, b) Uzyskanie dochodu w przeliczeniu na osobę, nie przekraczającego 1078 zł. lub 1 246,00 netto zł w przypadku, gdy członkiem rodziny jest dziecko w wieku do ukończenia 16 roku życia, legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności,, obliczonego na podstawie oświadczeń o sytuacji materialnej ucznia wraz z odpowiednimi zaświadczeniami dokumentującymi uzyskane dochody a mianowicie: dla osób nie prowadzących działalności gospodarczej: zaświadczenie o wysokości osiąganego wynagrodzenia netto w okresie ostatnich 3 miesięcy dla osób prowadzących gospodarstwo rolne: zaświadczenie z Urzędu Gminy o wysokości szacunkowych dochodów rocznych z tytułu działalności rolniczej lub zaświadczenie o liczbie hektarów przeliczeniowych oryginały zaświadczenia potwierdzające inne dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej oraz z innych tytułów takich jak: darowizny, zasiłki, alimenty, emerytury, renty, umowy zlecenia, umowy najmu itp. dokumenty potwierdzające utratę dochodu 3. Ocenie Komisji Stypendialnej podlegają również: a) Występowanie przesłanek wpływających na sytuację materialną rodziny ucznia, uzasadniających przyznanie stypendium a w szczególności: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych alkoholizm, narkomania inne uzależnienia niepełność rodziny, b) Sytuacja o charakterze zdarzenia losowego. c) Opinia wychowawcy klasy d) Osiągnięcia w olimpiadach i konkursach przedmiotowych e) Zaangażowanie w życie szkoły. 5