wypełnia Beneficjent Systemowy Załącznik nr 1 do Uchwały nr 2452/78/IV/2011 Zarządu Województwa Śląskiego z dnia 15.09.2011 Nr wniosku Data wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku III edycja (WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE KOMPUTEROWO LUB PISMEM DRUKOWANYM) I. Dane osobowe wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko (w przypadku ucznia pełnoletniego wnioskodawcą jest uczeń, w przypadku ucznia niepełnoletniego jego rodzic lub opiekun prawny) 2. Status prawny wnioskodawcy (zaznaczyć X ) Rodzic niepełnoletniego ucznia, posiadający prawa rodzicielskie względem niego Opiekun prawny ustanowiony przez Sąd Pełnoletni uczeń 3. Adres stałego zamieszkania 4. Adres do korespondencji 1 5. Telefon kontaktowy 6. Adres email 1 Wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania. Projekt Nauka drogą do sukcesu na Śląsku III edycja współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
II. Dane osobowe ucznia 1. Imię i nazwisko 2. Data urodzenia (ddmmrrrr) 3. PESEL 4. Imię ojca 5. Imię matki 6. Adres stałego zamieszkania 7. Adres do korespondencji 2 8. Telefon kontaktowy 9. Adres email 10. Dane Nazwa banku dotyczące konta Nr konta bankowego na bankowego przekazanie Imię i nazwisko ewentualnego posiadacza stypendium 3 konta III. Dane dotyczące szkoły, bankowego do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2011/2012 1. Pełna nazwa szkoły 2. Typ szkoły (zaznaczyć X ) Gimnazjum Ponadgimnazjalna 3. Adres szkoły 4. Numer telefonu kontaktowego / fax 5. Adres email 2 Wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania. 3 Stypendium będzie przekazywane wyłącznie na rachunek bankowy. W przypadku jeśli uczeń nie posiada rachunku bankowego zobowiązany jest przed podpisaniem umowy stypendialnej do założenia konta i dostarczenia jego numeru do Wydziału Europejskiego Funduszu Społecznego. Jeżeli uczeń nie posiada w chwili obecnej rachunku bankowego punkt II.10 wniosku należy pozostawić nieuzupełniony. Strona 2 z 7
IV Sytuacja materialna ucznia w roku 2010 Sytuacja materialna ucznia to łączny dochód uzyskany przez wszystkie osoby w jego rodzinie tj. rodziców ucznia/opiekunów prawnych ucznia oraz pozostające na utrzymaniu rodziców/opiekunów prawnych dzieci do ukończenia 25 roku życia, a także niepełnosprawne dzieci bez względu na wiek w przeliczeniu na jednego członka rodziny uzyskany w roku kalendarzowym 2010 r., po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Dochód ten ustala się zgodnie z zapisami ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U.2006 r. nr 139, poz. 992 z późn. zm.). Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu: pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło; prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym; oszacowane przez ucznia wraz z rodzicem/prawnym opiekunem dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej. emerytur i rent, w tym rent zagranicznych; innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonywania wolnych zawodów; Wysokość dochodu na jednego członka rodziny ucznia starającego się o stypendium nie może przekroczyć kwoty 1008 zł miesięcznie. Dla rodziny, w której jest dziecko niepełnosprawne, kwota dochodu nie może przekroczyć 1166 zł miesięcznie na osobę. Strona 3 z 7
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób: (NALEŻY WYPISAĆ WSZYSTKIE OSOBY UZYSKUJĄCE I NIE UZYSKUJĄCE DOCHODÓW) Źródło dochodu (w zł netto 4 ) Zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności Dochód Inny dochód, Roczna Stopień podlegającej Miesięczna opodatkowany niepodlegający wysokość pokrewieństwa opodatkowaniu na wysokość Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia podatkiem opodatkowaniu na dochodu w stosunku do podstawie przepisów dochodowym od podstawie przepisów dochodu o zryczałtowanym ogółem Stypendysty osób fizycznych o podatku (w zł netto 5 (w zł netto 6 podatku dochodowym ) na zasadach dochodowym od ) od niektórych ogólnych osób fizycznych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne 1 2 3 4 5 6 7 8=5+6+7 9=8/12 1 2 3 4 5 6 7 8 Razem: Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie w roku 2010 wyniósł: Świadomy/a odpowiedzialności karnej zgodnie z artykułem 233 1 Kodeksu Karnego stanowiącym, że kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane informacje dotyczące mojej rodziny i rodzajów dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, iż dokumenty, na podstawie, których zadeklarowałem/am dochody jestem zobowiązany/a przechowywać przez okres 3 lat....... (podpis wnioskodawcy) 4 Dochód netto po odliczeniu podatku oraz składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. 5 Dochód netto po odliczeniu podatku oraz składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. 6 Dochód netto po odliczeniu podatku oraz składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. Strona 4 z 7
Maksymalna V. KRYTERIA OCENY: liczba punktów Średnia ocen z trzech wybranych przedmiotów kierunkowych z zakresu nauk matematyczno przyrodniczych i technicznych uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki (tj. rok szkolny 2010/2011). (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) 7 Przedmiot Ocena Średnia ocen 40 1....... 2.......... 3....... Średnia ocen z wszystkich przedmiotów uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki (tj. rok szkolny 2010/2011). (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) 8 20... Udział w olimpiadach/konkursach/turniejach uzyskanie w okresie trzech lat szkolnych poprzedzających rok, na który przyznawane jest stypendium tytułu laureata lub finalisty: konkursu o zasięgu co najmniej wojewódzkim lub olimpiady/turnieju co najmniej II stopnia, organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. Nr 13, poz.125 z późn. zm.). 9 Nr załącznika 20 Nazwa konkursu/olimpiady/turnieju (zgodnie z wykazem Laureat / finalista załączonych do (ze wskazaniem roku szkolnego oraz stopnia lub szczebla) Wniosku dokumentów) 1.......... 2.......... 3.......... Uzyskany wynik ze sprawdzianu zewnętrznego lub z części matematycznoprzyrodniczej egzaminu zewnętrznego (wypełnić dla właściwego poziomu nauki) Egzamin/sprawdzian zewnętrzny Sprawdzian zewnętrzny na zakończenie szkoły podstawowej (dotyczy uczniów szkół gimnazjalnych) Część matematycznoprzyrodnicza egzaminu zewnętrznego na zakończenie szkoły gimnazjalnej (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych) Liczba punktów...... Nr załącznika (zgodnie z wykazem załączonych do Wniosku dokumentów)... 20 Suma: 100 7 Zgodnie z regułą matematyczną, tj. jeżeli trzecia po przecinku cyfra jest większa lub równa 5, należy drugą po przecinku cyfrę zwiększyć o jeden. 8 jw. 9 Oceniane jest jedno najwyżej punktowane osiągnięcie edukacyjne. Strona 5 z 7
Nr załącznika Rodzaj załącznika TAK / NIE* 1 Indywidualny Plan Rozwoju Edukacyjnego Ucznia 2 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 3 Oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie województwa śląskiego 4 Oświadczenie o niepobieraniu stypendium finansowanego ze środków publicznych w zakresie zbliżonym lub tożsamym do stypendium przyznawanego w ramach projektu, które spowodowałoby podwójne finansowanie wydatków. 5 Kopia świadectwa szkolnego z roku szkolnego 2010/2011 potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Dyrektora szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń 6 7 8 Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności potwierdzona przez Wnioskodawcę lub Dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń za zgodność z oryginałem Zaświadczenie/a o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych wydane przez właściwy Urząd Skarbowy w odniesieniu do dochodów uzyskanych w roku 2010 przez wszystkich pełnoletnich członków rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium Oświadczenie członka rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium o wysokości uzyskanego w 2010 r. dochodu niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych 9 Oświadczenie członka rodziny ucznia rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o wysokości dochodu uzyskanego w 2010 r. 10 11 Zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w przypadku, gdy członek rodziny posiada/utrzymuje się z gospodarstwa rolnego Kopia zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu zewnętrznego na zakończenie szkoły potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Dyrektora szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń Strona 6 z 7
12... 13.. 14.. 15.. *Należy wypełnić komórkę wpisując: TAK gdy dokument danego rodzaju zostaje załączony do wniosku, NIE gdy dokument danego rodzaju nie zostaje załączony do wniosku. Należy wypełnić każda komórkę w kolumnie 3.... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) Strona 7 z 7