Leczenie zakaŝeń na przykładzie zakaŝeń dolnych dróg oddechowych PZP: zapalenie płuc nabyte poza szpitalem. Rozpoznanie kliniczne pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP): rozpoznanie ustalone na podstawie podmiotowych i przedmiotowych objawów zakaŝenia dolnych dróg oddechowych (bez wykonania RTG klatki piersiowej, jeśli leczenie ambulatoryjne lub z RTG zwykle jeśli chory jest hospitalizowany) na podstawie obecności zlokalizowanych objawów przedmiotowych w badaniu klatki piersiowej, cięŝkości choroby lub innych cech. Szpitalne zapalenie płuc (SZP): zapalenie płuc, które pojawia się po upływie 48 godzin od przyjęcia do szpitala i nie rozwijało się jeszcze w chwili przyjęcia do szpitala. U chorych leczonych w szpitalu rozpoznanie zazwyczaj potwierdza się za pomocą RTG klatki piersiowej. 2015/16 Z tej definicji wykluczono zapalenie płuc, które rozwija się w szpitalu po zaintubowaniu pacjenta (zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną). ZakaŜenie dolnych dróg oddechowych (ZDDO): ostra choroba (trwająca nie dłuŝej niŝ 21 dni), zwykle z kaszlem jako głównym objawem i z przynamniej jednym innym objawem ze strony dolnych dróg oddechowych takim jak: gorączka, odkrztuszanie nadmiernej ilości plwociny, duszność, świszczący oddech, dyskomfort lub ból w klatce piersiowej, bez alternatywnego rozpoznania (takiego jak zapalenie zatok przynosowych lub astma). Ta definicja obejmuje zapalenie płuc, ostre zapalenie oskrzeli oraz zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Omawiane zagadnienia ZDD0 nie dotyczą: chorych w wieku< 18 lat, chorych z zapaleniem płuc związanym z wentylacją mechaniczną i/lub pobytem na oddziale intensywnej opieki medycznej, chorych z upośledzeniem odporności, chorych, u których zapalenie płuc jest spodziewanym końcowym zdarzeniem prowadzącym do zgonu oraz chorych na zapalenie płuc będące powikłaniem rozstrzeni oskrzeli. Co bierzemy pod uwagę wybierając właściwe leczenie przyczynowe u chorego z zapaleniem płuc? Czynnik etiologiczny? Wyniki badań mikrobiologicznych? CRP i prokalcytoninę? CięŜkość schorzenia? Charakterystykę kliniczną pacjenta? Czynniki ryzyka zachorowania na zapalenie płuc? Właściwości antybiotyku? Kiedy potrzebna jest diagnostyka mikrobiologiczna? u chorych hospitalizowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc o umiarkowanym lub cięŝkim przebiegu, odkrztuszających ropną wydzielinę przed rozpoczęciem antybiotykoterapii empirycznej wskazane jest wykonanie posiewów plwociny w przypadku cięŝkiego zapalenia płuc w szczególności, gdy w wywiadzie stwierdzony jest brak odpowiedzi na leczenie antybiotykami betalaktamowymi, zalecane jest wykonanie oznaczenia antygenu Legionella pneumophila i Streptococcus pneumoniae w moczu gdy stwierdzane są czynniki ryzyka zakaŝenia drobnoustrojem wielolekoopornym lub gdy etiologia zakaŝenia moŝe być inna niŝ najczęściej spotykana Najczęstsze czynniki etiologiczne w pozaszpitalnym zapaleniu płuc PZP u dorosłych bez czynników ryzyka Bakteryjne (Str. Pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila) Znacznie rzadziej: Wirusowe (wirusy grypy, RS, rinowirusy) Bakteryjne (H.Influenzae) 1
Do czynników ryzyka zachorowania na PZP naleŝą: niewydolność krąŝenia POChP otępienie padaczka przebywanie w duŝych skupiskach ludzkich. immunosupresja wiek > 70 roku Ŝycia pobyt w domu opieki dla przewlekle chorych. Czynniki etiologiczne w pozaszpitalnym zapaleniu płuc PZP u dorosłych z czynnikami ryzyka Haemophilus influenzae - POChP Staphylococcus aureus - powikłanie pogrypowe, krwiopochodne zakaŝenie u osób stosujących narkotyki w formie doŝylnej Enterobacteriaceae (gł. Klebsiella pneumoniae) -u rezydentów domów opieki dla przewlekle chorych Pseudomonas aeruginosa -u chorych na mukowiscydozę, cięŝką postać POChP i rozstrzenie oskrzeli L. pneumophila - u chorych z niedoborami odporności komórkowej oraz u osób naraŝonych na ekspozycję na skaŝony aerozol wodny (fontanny, jacuzzi, klimatyzacja), u leczonych na OIOM bakterie beztlenowe - są przyczyną zachłystowego zapalenia płuc, szczególnie u chorych nieprzestrzegających higieny uzębienia Jednak równieŝ w tych przypadkach S. pneumoniae moŝe być częstym czynnikiem sprawczym! Jakie są konsekwencje zastosowania antybiotykoterapii wówczas, gdy jest zbędna, i jakie są następstwa stosowania niewłaściwego antybiotyku? Lekooporność NaraŜenie chorego na objawy niepoŝądane Nieskuteczność leczenia Co stosować w leczeniu PZP w pierwszym rzucie? terapia empiryczna w PZP o łagodnym przebiegu amoksycylina 1,0 co 8h p.o (ampicylina w dawce 1,0 co 6h iv) u młodych dorosłych z łagodnym przebiegiem PZP, bez współistniejących chorób klarytromycyna 2 x 500 mg po w PZP o umiarkowanym przebiegu amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 1,2 co 8h iv (jeśli wykluczono legionellozę) amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 1,2 co 8h i.v. + klarytromycyna 2 x 500 mg p.o w przypadku cięŝkiego PZP amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 1,2 co 8h i.v. + klarytromycyna 2 x 500 mg iv cefuroksym 1,5 co 8h iv lub ceftriakson 2,0 co 12h iv + klarytromycyna 2 x 500 iv Unikamy fluorochinolonów w leczeniu ambulatoryjnym! Leczenie zapaleń płuc o etiologii pneumokokowej - uwagi doksycyklina i kotrimoksazol nie!!! występowanie pneumokoków o zmniejszonej wraŝliwości na penicylinę, wobec których są mniej skuteczne nie tylko antybiotyki beta-laktamowe, ale równieŝ i leki z innej grupy, takie jak np. makrolidy skuteczność antybiotyków beta-laktamowych wobec S. pneumoniae zaleŝy od MIC. MIC=4 mg/l - amoksycylina w duŝej dawce (1,0 co 8h) lub penicylina G i.v. (4 mln j. co 4-6 godz.) MIC 8 mg/l - wankomycyna oraz fluorochinolony: moksyfloksacyna lub lewofloksacyna Wybór leczenia PZP (terapia empiryczna) ciąg dalszy w zaleŝności od wywiadu (wiek, schorzenia towarzyszące, leczenie w warunkach szpitalnych czy domowych) u chorych starszych > 60 rŝ bez schorzeń towarzyszących amoksycylina/ampicylina + inhibitor beta-laktamaz ceftriakson+ metronidazol lub klindamycyna u chorych przebywających w domach opieki piperacylina z tazobaktamem, ceftazydym/cefepim z metronidazolem u pacjentów z chorobą alkoholową, ze znacznymi zmianami okołozębowymi piperacylina z tazobaktamem, imipenem lub meropenem, ceftriakson + klindamycyna lub metronidazol u chorych z POChP ceftazydym, cefepim, penicylina przeciwpseudomonasowa z lub bez inhibitora, karbapenem amoksycylina/klawulanian + cyprofloksacyna, ceftriakson lub cefotaksym + cyprofloksacyna 2
A co zrobić, jeśli pacjent jest uczulony na penicylinę??? w przypadku reakcji nadwraŝliwości typu późnego na penicylinę ceftriakson, cefotaksym, cefuroksym. w przypadku reakcji nadwraŝliwości typu natychmiastowego makrolidy. w cięŝszych przypadkach PZP glikopeptydy lub linezolid z cyprofloksacyną lub moksyfloksacynę w monoterapii. Jak długo stosować antybiotyk w PZP? Czas leczenia niepowikłanego PZP o lekkim przebiegu nie dłuŝej niŝ 5 dni, przedłuŝenie terapii w razie braku poprawy Czas leczenia niepowikłanego PZP umiarkowanie cięŝkim i cięŝkim przebiegu 7-10 dni lub około 3 dni od uzyskania stabilizacji stanu klinicznego. Stabilizacja stanu klinicznego: ustąpienie gorączki, zmniejszenie liczby skurczów serca <100/min., liczby oddechów < 24/min., zwiększenie ciśnienia skurczowego krwi > 90 mmhg oraz normalizacja SaO2. Przyczyną braku odpowiedzi na standardowe leczenie PZP jest najczęściej wystąpienie powikłań (ropniak opłucnej, ropień płuca) zakaŝenie powodowane przez drobnoustrój rzadziej spotykany oporność drobnoustroju na antybiotyk inne schorzenie o podobnym do PZP obrazie klinicznym (zatorowość płucna, rak płuca, zaostrzenie POChP). U większości chorych moŝna się spodziewać, Ŝe: do końca 1. tygodnia powinna ustąpić gorączka do końca 4. tygodnia znacznie powinny się zmniejszyć natęŝenie bólu w klatce piersiowej i odkrztuszanie plwociny do końca 6. tygodnia znacznie powinno się zmniejszyć nasilenie kaszlu i duszności do końca 3. miesiąca powinna ustąpić większość objawów, ale wciąŝ moŝe występować osłabienie do końca 6. miesiąca większość osób odczuje, Ŝe wróciło do zdrowia. W warunkach ambulatoryjnych, w sytuacji gdy nie potwierdzano zapalenia płuc za pomocą radiogramu klatki piersiowej, zalecenia powyŝsze moŝna zastosować wobec osób chorych na ZDDO inne niŝ zapalenie płuc. Uwaga! Radiologiczne ustępowanie zmian zapalnych u chorych powyŝej 50 roku Ŝycia oraz z chorobami towarzyszącymi, takimi jak POChP, niewydolność krąŝenia, następują zdecydowanie wolniej niŝ u młodszych chorych nie cierpiących na choroby przewlekłe. Leczenie PZP, jeśli klinika wskazuje na wirusowe zapalenie płuc U osób dorosłych najczęściej występuje grypowe zapalenie płuc, które wymaga leczenia antybiotykami przeciwwirusowymi wówczas, gdy dotyczy osób w podeszłym wieku osób z chorobami przewlekłymi układu oddechowego osób z chorobami układu krąŝenia (wadami serca) Leczenie inhibitorami neuraminidazy (oseltamiwirem) skraca czas trwania choroby i zmniejsza nasilenie objawów jeśli do 48h. Rzadko - czysta postać grypowego zapalenia płuc, najczęściej - nadkaŝenie bakteryjne przez drobnoustroje, które kolonizują górne drogi oddechowe: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus ureus, Haemophilus influenzae Jak wtedy leczyć? SZP szpitalne zapalenie płuc Czynniki etiologiczne: drobnoustroje Gram ujemne wraz z Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter sp. większy udział Staphylococcus aureus, Legionella sp. większy udział zakaŝeń grzybiczych, w tym Aspergillus sp. większe jest ryzyko zakaŝenia szczepami bakterii opornymi na wiele antybiotyków Rodzaj patogenu sprawczego dla podjęcia terapii empirycznej ustala się zazwyczaj na podstawie: znajomości czasu pojawienia się infekcji (w ciągu pierwszych 4 dni hospitalizacji lub później) współistniejących czynników ryzyka zakaŝenia bakteriami opornymi na wiele leków Leczenie zawsze rozpoczyna się od parenteralnego podawania antybiotyków. U chorych na SZP naleŝy: rozpocząć antybiotykoterapię jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania (bezwzględnie w ciągu 4 h) wybrać schemat antybiotykoterapii zgodny ze strategią przyjętą w lokalnym szpitalu (uwzględniającą lokalną epidemiologię zakaŝeń i lekowraŝliwość patogenów) oraz okoliczności kliniczne rozwaŝyć stosowanie antybiotykoterapii przez 5 10 dni. 3
SZP lekkie lub średnio-cięŝkie + wczesny początek (<4 dni) bez czynników ryzyka amoksycylina z kwasem klawulanowym lub cefalosporyna II generacji SZP lekkie lub średnio-cięŝkie + czynniki ryzyka (preferowane leczenie skojarzone). Przykłady po operacji brzusznej, u osób z zachłyśnięciem w wywiadzie cefalosporyna II lub III/IV generacji + klindamycyna; tikarcylina z kwasem klawulanowym lub piperacylina z tazobaktamem. u chorych ze współistniejącą cukrzycą, z niewydolnością nerek, u chorych z zapaleniem płuc będącym powikłaniem wirusowej infekcji układu oddechowego - cefalosporyny II generacji lub III generacji wraz z glikopeptydem u chorych leczonych GKS (zwiększa ryzyko zakaŝenia Legionella sp.) - makrolid (erytromycynę), a w razie potwierdzenia zakaŝenia - dołączyć ryfampicynę Ale gdy występują liczne czynniki ryzyka (choroby układu oddechowego, kortykoterapia, antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 3 miesięcy) - leczenie zgodnie ze schematem stosowanym wobec osób z cięŝkim zapaleniem płuc CięŜkie SZP o późnym początku ( 4 dni) lub SZP + liczne czynniki ryzyka, w tym u chorych sztucznie wentylowanych do najczęstszych czynników sprawczych naleŝą przede wszystkim drobnoustroje oporne na wiele leków (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sp., Staphylococcus aureus metycylinooporny) konieczne leczenie skojarzone ureidopenicylina (piperacylina, mezlocylina) + aminoglikozyd (amikacyną) lub antypseudomonalna cefalosporyna III generacji + aminoglikozyd (ceftazydym lub cefepim z amikacyną) lub piperacylina z tazobaktamem +aminoglikozyd lub karbapenem (imipenem, meropenem) + aminoglikozyd Gdy podejrzenie zakaŝenia metycylinoopornym Staphylococcus aureus glikopeptyd (wankomycyna, teikoplanina) Antybiotykoterapia stosowana w zapaleniach płuc u osób z zaburzeniami odporności moŝliwość wystąpienia zakaŝeń oportunistycznych brak odpowiedzi na leczenie w powiązaniu ze stanem immunosupresji i danymi epidemiologicznymi do drobnoustrojów oportunistycznych wywołujących zapalenia płuc naleŝą m.in.: Pneumocystis carini, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex, cytomegalowirus, wirus odry, Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus Drobnoustrój oportunistyczny Pneumocystis jiroveci (carini) Pseudomonas aeruginosa u zakaŝonych HIV Cytomegalowirus Wirus odry Candida albicans Cryptococcus neoformans Aspergillus fumigatus Antybiotykoterapia stosowana w zapaleniach płuc u osób z zaburzeniami odporności Antybiotyk Kotrymoksazol, ewentualnie pentamidyna lub dapson Penicyliny aktywne wobec Pseudomonas aeruginosa (piperacylina), aminoglikozydy, cefalosporyny III generacji aktywne wobec Pseudomonas aeruginosa (ceftazydym, cefoperazon), fluorochinolony, aztreonam, karbapenemy. Gancyklowir Rybawiryna Flukonazol lub amfoterycyna + flucytozyna Amfoterycyna + flucytozyna, następnie azole (flukonazol lub itrakonazol) Itrakonazol lub amfoterycyna lub kandyny (kaspofungina) lub worikonazol Ostre zapalenie oskrzeli u osób dorosłych bez współistniejącej choroby płuc Najczęściej infekcja wirusowa (wirusy grypy typu A i B, paragrypy, koronawirusy, rinowirusy, RSV) - nie zaleca się podejmowania antybiotykoterapii przeciwbakteryjnej, ani teŝ przeciwwirusowej U chorych, u których nasilone objawy ostrego zapalenia oskrzeli takie jak silny kaszel, gorączka utrzymują się dłuŝej mimo leczenia objawowego (7-14 dni), pojawia się ropna plwocina - nadkaŝenie bakteryjne (Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, M. catarhalis, S. aureus) - amoksycylina, cefalosporyna II generacji lub amoksycylina z kwasem klawulanowym Ostre zapalenie oskrzeli u osób dorosłych bez współistniejącej choroby płuc Ostre zapalenie oskrzeli o etiologii pierwotnie bakteryjnej - bakterie atypowe (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonophila) - makrolidy lub tetracykliny (doksycyklina) lub fluorochinolony (ciprofloksacyna) Jeśli ostremu zapaleniu oskrzeli towarzyszy zapalenie zatok obocznych nosa i zapalenie gardła (zakaŝenia mieszane S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus; bakterie beztlenowe Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium; zapalenia gardła S.pyogenes, gronkowce, M. catarhhalis, H. influenzae) - amoksycylina lub amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny II generacji lub doustne cefalosporyny III generacji (ceftibuten, cefiksym). 4
Co jeszcze decyduje o skuteczności w leczeniu zakaŝeń? Źródła rekomendacji pozafarmakologicznych: NICE 2014 NPOA 2010 5