Certyfikat Jakości Europejskiej Rady Urologii Zbigniew Wolski Objawy niepoŝą Ŝądane i powikłania układu moczowego u chorych na raka stercza po radioterapii. Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
LECZENIE RADYKALNE RAKA STERCZA W POLSCE 2007 2008 Radykalna prostatektomia 2056 2222 Radykalne napromienienie ~ 2000 ~ 2000 Brachyterapia HDR + EBRT ~ 400 ~ 500
NIEKORZYSTNE NASTĘPSTWA I POWIKŁANIA PO EBRT ZALEśĄ OD: DAWKI NAPROMIENIENIA ROZLEGŁOŚCI NAPROMIENIENIA RODZAJU METODY NAPROMIENIENIA DOKŁADNOŚCI PLANOWANIA STANU DRÓG MOCZOWYCH PRZED LECZENIEM HORMONOTERAPII?
Ostry odczyn popromienny wg skali RTOG/EORTC 0 1 2 3 4 Bez zmian Częstomocz lub nykturia z dwukrotnie większą częstością niŝ przed leczeniem, trudności w oddawaniu moczu, nie wymaga leczenia farmakologicznego Częstomocz i nykturia z parciem rzadziej niŝ co godzinę, utrudnione oddawanie moczu z bolesnym parciem wymagającym leczenia przeciwbólowego Częstomocz i nykturia z parciem częściej niŝ co godzinę utrudnione oddawanie moczu, ból podbrzusza z parciem wymagającym leczenia lekami narkotycznymi, nasilony krwiomocz Krwiomocz wymagający transfuzji, nagłe zatrzymanie oddawania moczu, owrzodzenie lub martwica
Późny odczyn popromienny wg skali RTOG/EORTC 0 1 2 3 4 5 Brak zmian Erytrocyturia, małego stopnia zanik błony śluzowej, teleangiektazje Średnio nasilony częstomocz, uogólnione teleangiektazje, krwiomocz Znacznego stopnia częstomocz i dysuria, powtarzający się krwiomocz, zmniejszenie pojemności pęcherza <150 cm 3, uogólnione teleangiektazje Martwica, marski pęcherz < 100 cm 3, znacznego stopnia krwotoczne zapalenie pęcherza Zgon z powodu późnych powikłań UWAGA! NIE UWZGLĘDNIONO CEWKI MOCZOWEJ, MOCZOWODU, NIETRZYMANIA MOCZU, ZABURZEŃ EREKCJI, INDUKCJI NOWOTWORÓW PĘCHERZA I ODBYTNICY
Punktacja powikłań wg RTOG stopień 1 Objawy niewielkiego stopnia, niewymagające leczenia. 2 Objawy wymagające leczenia ambulatoryjnego. JakośćŜycia nie jest obniŝona. 3 Objawy wymagające leczenia szpitalnego lub/i zabiegowego, np. rozszerzenie cewki. JakośćŜycia obniŝona. 4 Powikłania wymagające długotrwałej hospitalizacji lub/i rozległych operacji (cystektomia, kolektomia, laparotomia). 5 Powikłania śmiertelne.
Ostre powikłania z układu ( dni moczowego po EBRT (<120 Stopień 2 lub powyŝej (wg skali RTOG/EORTS) 13%-41% Nie są zaleŝne od dawki 68 lub 78 Gy Peeters and all. Int. J. Radiat. Oncol. Phys. 2005 UWAGA! Brak informacji o powikłaniach cięŝ ęŝkich
Odległe powikłania z układu moczowego po EBRT wg EORTC 22863
Ostatnie badania wskazują na znamiennie zwiększone ryzyko rozwoju raka w pęcherzu lub odbytnicy w następstwie EBRT, BT EBRT w porównaniu z RP ryzyko raka odbytnicy 1.7 razy większe, raka pęcherza 2.34 razy w porównaniu ze zdrową populacją. Baxter and all. Int. J. Radiat. Oncol. Phys. 2006
Przewidywane zwiększone ryzyko powstania niekorzystnych następstw, powikłań po EBRT Prognostic factor GU toxicity acute, late. Objawy z dolnego odcinka dróg moczowych (LUTS). Uprzednie TUR, adenomektomia. Hormonoterapia Peeters and all. Int. J. Radiat. Oncol. Phys. 2005
Zapobieganie objawom niepoŝą Ŝądanym, powikłaniom po EBRT 1. Zmniejszenie dawki napromienienia 2. Modulowana intensywność wiązki promieni ( IMRT ) 3. B-mode ultrasound Acquisition and Targeting ( BAT ) 4. Odpowiednia kwalifikacja chorych do EBRT
DYSKWALIFIKACJA ( węzłami Przerzuty do innych narządów (poza Niewyrównana niewydolność nerek Stany zapalne układu moczowego Masywne nacieczenie pęcherza, odbytnicy Zły stan ogólny OstroŜna kwalifikacja u chorych z miaŝdŝycą duŝych naczyń, niewyrównaną cukrzycą. Monitorowanie ostrego odczynu popromiennego w czasie zabiegu i w obserwacji ambulatoryjnej.
LECZENIE NIEKORZYSTNYCH NASTĘPSTW I POWIKŁAŃ PO EBRT ZACHOWAWCZE. W stopniu 1 i 2 u wybranych chorych w 3. Farmakoterapia leki przeciwbólowe Antymuskarynowe Blokujące alfa receptory Niesterydowe przeciwzapalne Przeciwbakteryjne Trójpierścieniowe przeciwdepresyjne
LECZENIE NIEKORZYSTNYCH NASTĘPSTW I POWIKŁAŃ PO EBRT ZABIEGOWE Wlewki dopęcherzowe Cewnik na stałe w pęcherzu Koagulacja przezcewkowa Wstrzyknięcie dopęcherzowe toksyny botulinowej Rozszerzanie cewki Przezskórna przetoka nerkowa Embolizacja tętnic pęcherzowych
LECZENIE NIEKORZYSTNYCH NASTĘPSTW I POWIKŁAŃ PO EBRT OPERACJE ENDOSKOPOWE Elektroresekcja i koagulacja stercza Elektroresekcja i koagulacja pęcherza moczowego Rozcięcie endoskopowe zwęŝenia cewki, szyi pęcherza moczowego Stent Rozszerzenie zwęŝenia moczowodu Modelowanie wewnętrzne moczowodu cewnikiem JJ
LECZENIE NIEKORZYSTNYCH NASTĘPSTW I POWIKŁAŃ PO EBRT OPERACJE PALIATYWNE, REKONSTRUKCYJNE Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu ( Brickera (ureterokutaneostomia, operacja sposobem Podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych Przetoka kałowa Prostatektomia, Cystektomia ratująca Wycięcie i zamknięcie przetoki cewkowo - pęcherzowo - odbytniczej z dostępu: Przezbrzusznego Kroczowego
LECZENIE NIEKORZYSTNYCH NASTĘPSTW I POWIKŁAŃ PO EBRT OPERACJE PALIATYWNE, REKONSTRUKCYJNE Przeszczepienie moczowodu, wycięcie zwęŝenia moczowodu ( cystoileoplastyka ) Powiększenie pęcherza Sztuczny hydrauliczny zwieracza cewki moczowej Taśma podcewkowa Zastępczy pęcherz jelitowy
CZYNNOŚĆ UKŁADU MOCZOWEGO PO LECZENIU RADYKALNYM Obserwacje 5 i 8 letnie Nietrzymanie moczu 4.4 razy bardziej ( 4% v. prawdopodobne po RP niŝ po EBRT (14% Potosky J. J. Nati. Cancer 2004 Zaburzenia mikcji, objawy podraŝnieniowe u 54% Fransson. Cancer 1999 Zmana trybu Ŝycia z tego powodu u 15 % Franklin. Austri. Radiol. 1998
Objawy niepoŝądane i powikłania z układu moczowego występują po wszystkich metodach leczenia radykalnego. Chorzy leczeni RP naraŝeni są w największym stopniu na NTM Po EBRT na objawy podraŝnieniowe Po BT na objawy podraŝnieniowe i pojawienie się przeszkody podpęcherzowej D. Penson, P. Scardino and all Urology sppl. 6a. Dec. 2008
Nietrzymanie moczu BT % EBRT % RP % HDR/EBRT LDR mono Wg urologów 0-0-15-5-21 Wg pacjentów 8-32 Zaburzenia erekcji 38-10-15 14-38 20-100 Proctitis 6 30 0.5-21 27-43 IMRT -14 Dysuria 26 10 40-90 - - ZwęŜenie cewki Przetoka moczowej odbytniczocewkowa pęcherzowa 2 7 0.6-3.0 7.3 6-9 1.7 1-2.4 0.6 1-11 0
POWIKŁANIA ODLEGŁE WYMAGAJĄCE LECZENIA PRZEZ UROLOGA EBRT/BT 2500 RP 2200 NTM 4% 5% Zatrzymanie 10% - moczu ZwęŜ ęŝenie cewki 5% 6% Przetoka odbytniczocewkowa 1% 1% Krwiomocz 5% - 25% 12% 625 264 ~ 900 chorych rocznie