Annex no 8 to the Contract for the realization of the Project within the framework of the Lithuania, Poland and Kaliningrad Region of Russian Federation Neighbourhood Programme Standard form of payment application. Załącznik nr 8 do umowy w sprawie realizacji Projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Sąsiedztwa Litwa, Polska, Obwód Kaliningradzki Federacji Rosyjskiej - Wzór wniosku o płatność.
1. Wypełnia Partner Wiodący lub Partner Finansowy /To be filled by the Lead Partner or Financial Partner Wniosek przedstawiany przez / Apllication submitted by Partnera Wiodącego obejmujący koszty przygotowawcze projektu / Lead Partner for the preparation costs Partnera Finansowego obejmujący koszty przygotowawcze projektu / Financial Partner for the preparation costs Partnera Wiodącego za część projektu / Lead Partner for the part of the project Partnera Finansowego za część projektu / Financial Partner for the part of the project Partnera projektu (dla partnerów litewskich)/ Project partner (for Lithuanian partners)
2. Wniosek o płatność za okres/ Application for payment for the time period Projekt Nr/ Project No. Tytył projektu/ Project title Program / Programme Priorytet / Priority Działanie / Measure Umowa Dofinansowania Nr / Subsidy contract No. Od (dzień/miesiąc/rok) do (dzień/miesiąc/rok).. From (day/month/year) till (day/month/year)... Program Sąsiedztwa Litwa, Polska, Obwód Kaliningradzki Federacji Rosyjskiej / Neighbourhood Programme Lithuania Poland Kaliningrad Region of Russian Federation Nr / No Data podpisania (dzień, miesiąc, rok) / Day of signing (day, month, year)
Umowa z Wojewodą Nr (dotyczy polskich Partnerów Wiodących i Partnerów Finansowych) / Contract with Voivode No. (applicable to Polish LP / FP) Umowa z Instytucją Zarządzającą (dotyczy litewskich partnerów finansowych) / Contract with the MA No. (applicable to Lithuanian FP) Finansowanie projektu ze środków EFRR (Partner Wiodący + Partner Finansowy) / ERDF project funding ( LP + FP) Słownie / In words Finansowanie projektu ze środków EFRR (Partner Wiodący lub Partner Finansowy) / ERDF project funding ( LP or FP) Słownie / In words Okres realizacji projektu / Project implementation period Nr / No Nr / No. EUR EUR Od (miesiąc/rok) From (month/year) Data podpisania (dzień, miesiąc, rok) / Day of signing (day, month, year) Data podpisania (dzień, miesiąc, rok) / Day of signing (day, month, year) Do (miesiąc/rok) To (month/year):
3. Dane kontaktowe o Partnerze Wiodącym, Partnerze Finansowym lub partnerze projektu przedstawiającym raport / Contact information of the LP, FP or project partner submitting report Instytucja / Institution Osoba do kontaktu / Contact person Nazwa / Title Adres / Address Nr tel. / Tel. Adres poczty elektronicznej /e-mail: Numer rejestracyjny NIP / Registration code NIP Imię, Nazwisko / Name, surname Stanowisko / Position Nr tel. / Tel. Nr faksu / Fax Adres poczty elektronicznej / e-mail Kod pocztowy / Postal code Nr faksu / Fax: Tel kom. / Mobile tel.
Kierownik finansowy projektu / Project Financial Manager Imię, nazwisko / Name, surname Stanowisko / Position Nr tel. / Tel. Nr faksu / Fax Tel. kom./mobile tel. Adres poczty elektronicznej / e-mail Dane dotyczące konta bankowego / Bank details Nazwa Banku / Name of the Bank Kod Banku / Bank code Numer rachunku bankowego / Account No.
4. Wypełnia Kontroler/Instytucja Pośrednicząca / To be filled by the Auditor/IB - Kontroler (instytucja kontrolna)/ Instytucja Pośrednicząca, która otrzymała wniosek o płatność / Auditor (audit company) / IB which received the application for payment Data otrzymania wniosku o płatność przez kontrolera (instytucję kontrolną) / Date when the application for payment was received by auditor (audit company)/ IB Numer wniosku o płatność / No of application for payment Zarejestrowany przez / Registered by Imię, nazwisko, stanowisko/ Name, surname, position Podpis / Signature
5. Płatność / Payment Wydatki kwalifikowalne poniesione w okresie sprawozdawczym przez partnera przedstawiającego wniosek / Eligible expenditure incurred in the reporting period by the applying Partner Kwota EFRR, o którą występuje Partner (po odliczeniu przychodów) / ERDF amount requested by the applying Partner (after deduction of income) koszty przygotowawcze / preparation costs pierwsza / first okresowa / progress końcowa / final EUR Kwota wyrażona liczbowo / Amount in figures Kwota wyrażona słownie / Amount in words
3. Dane kontaktowe o Partnerze Wiodącym, Partnerze Finansowym lub partnerze projektu przedstawiającym raport / Contact information of the LP, FP or project partner submitting report Instytucja / Institution Osoba do kontaktu / Contact person Nazwa / Title Adres / Address Nr tel. / Tel. Adres poczty elektronicznej /e-mail: Numer rejestracyjny NIP / Registration code NIP Imię, Nazwisko / Name, surname Stanowisko / Position Nr tel. / Tel. Nr faksu / Fax Adres poczty elektronicznej / e-mail Kod pocztowy / Postal code Nr faksu / Fax: Tel kom. / Mobile tel.
Kierownik finansowy projektu / Project Financial Manager Imię, nazwisko / Name, surname Stanowisko / Position Nr tel. / Tel. Nr faksu / Fax Tel. kom./mobile tel. Adres poczty elektronicznej / e-mail Dane dotyczące konta bankowego / Bank details Nazwa Banku / Name of the Bank Kod Banku / Bank code Numer rachunku bankowego / Account No.
4. Wypełnia Kontroler/Instytucja Pośrednicząca / To be filled by the Auditor/IB - Kontroler (instytucja kontrolna)/ Instytucja Pośrednicząca, która otrzymała wniosek o płatność / Auditor (audit company) / IB which received the application for payment Data otrzymania wniosku o płatność przez kontrolera (instytucję kontrolną) / Date when the application for payment was received by auditor (audit company)/ IB Numer wniosku o płatność / No of application for payment Zarejestrowany przez / Registered by Imię, nazwisko, stanowisko/ Name, surname, position Podpis / Signature
5. Płatność / Payment Wydatki kwalifikowalne poniesione w okresie sprawozdawczym przez partnera przedstawiającego wniosek / Eligible expenditure incurred in the reporting period by the applying Partner Kwota EFRR, o którą występuje Partner (po odliczeniu przychodów) / ERDF amount requested by the applying Partner (after deduction of income) koszty przygotowawcze / preparation costs pierwsza / first okresowa / progress końcowa / final EUR Kwota wyrażona liczbowo / Amount in figures Kwota wyrażona słownie / Amount in words
Kwota EFRR uzyskana wcześniej (do teraz) przez Partnera przedstawiającego wniosek/ ERDF amount received till now by the applying Partner Dokumenty uzupełniające The supporting documents Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub innych dokumentów o równoważnej wartości dowodowej, opłaconych przez Partnera Wiodącego lub Partnera Finansowego (i partnerów po jego stronie granicy) / Authenticated copies of invoices or other documents of equivalent probative value paid by the LP or FP (and the partners from his/her border side) Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopiami dokumentów potwierdzających odbiór urządzeń lub wykonanie prac / Authenticated copies of documents certifying the completion/delivery of the works Kwota wyrażona liczbowo / Amount in figures Kwota wyrażona słownie / Amount in words Tak / Yes Nie / No Komentarze / Comments
Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów bankowych potwierdzających dokonanie płatności na rachunki bankowe partnerów / Dated and authenticated copies of bank documents certifying the payments on the partners bank accounts Inne dokumenty wymagane Umową Dofinansowania, decyzjami WKMS dotyczącymi dofinansowania projektu, Umową z Instytucją Zarządzającą (dotyczy litewskich partnerów finansowych), Umową z Wojewodą (dotyczy polskich Partnerów Wiodących i Partnerów Finansowych) / Other document required by the Subsidy Contract, decisions on the cofinancing of the project of the JMSC and the contract with MA (applicable for Lithuanian FP) Voivode( applicable to Polish LP / FP)
6. PRZYCHÓD UZYSKANY w okresie sprawozdawczym / INCOME RECEIVED within the reporting period Nr / No Rodzaj przychodu / Type of income Kwota / Amount Całkowita kwota/ Overal amount
Ja, niżej podpisana (y) / I, the undersigned: oświadczam, że działania zostały wykonane zgodnie z harmonogramem rzeczowym i finansowym, Umową Dofinansowania oraz Umową podpisaną z Instytucją Pośredniczącą (w przypadku polskich beneficjentów) / Instytucją Zarządzającą (w przypadku litewskich beneficjentów) / activities has been performed according to activity and financial time schedule, Subsidy Contract and the contract signed with IB (for Polish beneficiaries) / MA (for the Lithuanian beneficiaries); oświadczam, że wniosek o płatność opiera się wyłącznie na danych przedstawionych w Sprawozdaniu z postępu finansowego, informacjach przedstawionych w Sprawozdaniu z postępu rzeczowego oraz zestawieniu dokumentów potwierdzających poniesione wydatki / state that this application for payment is based only on the data submitted in the Financial Report and information submitted in Activity Report and list of the documents certifying the incurred expenditures;
oświadczam, że wnioskowana kwota nie przekracza określonego procentowo dofinansowania z EFRR, tj. 75% całkowitych wydatków kwalifikowalnych projektu / the requested amount does not exceed the set percentage for co-financing from the ERDF, i.e. 75%; of total eligible project costs; wyrażam zgodę, aby Wspólny Sekretariat Techniczny, Instytucja Pośrednicząca oraz inne uprawnione podmioty dokonywały, w razie konieczności, weryfikacji udostępnionych przez nas dokumentów oraz zobowiązuję się udostępniać dodatkowe informacje / agree that the Joint Technical Secretariat, IB or other authorised persons can in case of necessity verify the information submitted by us or request additional information; poświadczam, że informacje przedstawione w niniejszym dokumencie i dokumentach uzupełniających, zgodnie z posiadaną wiedzą i przekonaniem, są prawdziwe i zgodne z projektem / certify, that information submitted in this document and its supplements to our knowledge and conviction is true and corresponds the Project.
Ja niżej podpisany (a), potwierdzam, że informacje przedstawione w niniejszym wniosku są prawdziwe, a przedstawione we wniosku wydatki zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej ze składania fałszywych informacji. / I, the undersigned, confirm that the information submitted in this application is true, expenditures presented in the application have been paid. I m aware of criminal responsibility relating to testimony of untruthful information what refers circumstances of legal significance. Deklaruję, że dokumentacja dotycząca projektu będzie przechowywana w (nazwa instytucji, adres) / I declare that documentation relating to the project will be kept in (name of the institution address)
Miejsce, data / Place, date Osoba upoważniona partnera przedstawiającego wniosek (imię, nazwisko, stanowisko) / Authorised person of the applying Partner (name, surname, position) Podpis, pieczęć / signature, stamp Główny Księgowy partnera przedstawiającego wniosek (imię, nazwisko, stanowisko) / Chief accountant of the applying Partner (name,surname, position) Podpis, pieczęć / signature, stamp