Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM Konspekty wykładów i ćwiczeń Paulina Dumnicka 1. GOSPODARKA WODNO-ELEKTROLITOWA Woda stanowi ok. 60% masy ciała dorosłego mężczyzny i ok. 50% masy ciała dorosłej kobiety. przestrzeń pozakomórkowa: 1/3 wody organizmu przestrzeń wewnątrzkomórkowa ok. 40% m.c. 2/3 wody organizmu przestrzeń pozanaczyniowa ok. 15% m.c. przestrzeń wewnątrznaczyniowa ok. 5% m.c. trzecia przestrzeń substancje stałe ok. 40% m.c. Bilans wodny ustroju zyski: + ok. 2200 ml pokarmy, napoje (duża zmiennośd) + 300 ml woda oksydacyjna straty: - ok. 1500 ml mocz (regulacja) - 100 ml kał - 500 ml pot* - 400 ml powietrze wydychane* * parowanie niewyczuwalne Luka anionowa (LA, AG): [Na + ] ([Cl - ]+[HCO 3 - ]) ([Na + ]+[K + ]) ([Cl - ]+[HCO 3 - ]) Osmolalnośd Osm = x n x c Osm osmolalnośd roztworu *mosmol/kgh 2 O] współczynnik aktywności osmotycznej danej substancji n liczba osmotycznie czynnych cząsteczek (jonów) powstających w roztworze z jednej cząsteczki substancji rozpuszczonej c stężenie danej substancji *mmol/kgh 2 O] 1
Diagram Gamble a surowica płyn wewnątrzkomórkowy Na + Cl 12-4 HCO 3-12 Cl - 101 białczany 65 Na + 144 K + 150 K + 4,5 Ca 2+ 2,5 Mg 2+ 2 153 meq/l HCO 3-26 białczany 16 resztkowe 10 153 meq/l zasady buforujące Ca 2+ 2 Mg 2+ 26 190 meq/l HPO 4 2-90 SO 4 2-19 190 meq/l Luka osmolalna osmolalnośd zmierzona osmolalnośd wyliczona: 2x[Na + ] + [mocznik] + [glukoza] [mmol/l] Osmolalnośd efektywna ( tonicznośd ) płynu zewnątrzkomórkowego związana ze stopniem nawodnienia komórek 2 x [Na + ] + [Glc] Regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej (podstawowe układy): wazopresyna (ADH) układ renina-angiotensyna-aldosteron peptydy natriuretyczne Utrata wody i jonów z płynami biologicznymi w sytuacjach patologicznych objętość [ml] Na + [mmol/l] K + [mmol/l] Cl - [mmol/l] - HCO 3 [mmol/l] ślina 1500 10-15 15-20 10-40 2-10 sok żołądkowy 2500 20-90 5-15 20-150 - żółć 500 130-155 4-8 80-110 25-40 sok trzustkowy 700 110-150 3-10 40-90 70-110 jelito czcze 130-140 4 115-120 10-15 jelito kręte 3000 130-140 6 60-70 40-50 jelito grube 30-40 80-90 10-15 25-35 pot 65 8 16 39 2
Patologia odwodnienie przewodnienie (objętośd płynu zewnątrzkomórkowego) hipotoniczne izotoniczne hipertoniczne (wpływ na objętośd płynu wewnątrzkomórkowego) hipotoniczne: osmolalnośd płynu zewnątrzkomórkowego mniejsza niż osmolalnośd płynu wewnątrzkomórkowego (= obniżona osmolalnośd efektywna) przewodnienie (obrzęk) komórek hipertoniczne: osmolalnośd płynu zewnątrzkomórkowego większa niż osmolalnośd płynu wewnątrzkomórkowego (= podwyższona osmolalnośd efektywna) odwodnienie komórek Sód 135-145 mmol/l hiponatremia z normowolemią SIADH hipernatremia z normowolemią moczówka prosta hiponatremia z hipowolemią (odwodnieniem) wymioty, diuretyki tiazydowe hipernatremia z hipowolemią (odwodnieniem) biegunki, diureza osmotyczna hiponatremia z hiperwolemią (przewodnieniem) niewydolnośd serca, wątroby, nerek (obrzęki) hipernatremia z hiperwolemią (przewodnieniem) jatrogenne (leczenie NaHCO 3 ) Potas 3,5-5,2 mmol/l hipokalemia hiperkalemia dieta niedobór nadmiar przy upośledzonym wydalaniu nerki diuretyki tiazydowe i pętlowe, hiperaldosteronizm diuretyki oszczędzające potas, blokada odpływu moczu, niewydolnośd nerek transmineralizacja (przemieszczenie do/z komórek zasadowica, pobudzenie receptorów β 2 -adrenergicznych, insulina, gwałtowna proliferacja komórek kwasica, blokada receptorów β 2 - adrenergicznych, pobudzenie α- adrenergicznych, niedobór insuliny uszkodzenie komórek (rabdomioliza) inne utrata przez p. pokarmowy lub skórę Aspekty przedanalityczne elektrolity surowica lub osocze heparynowe (heparyna litowa) sposób pobrania próbki ma znaczenie (hemoliza in vitro, rozcieoczenie płynami iv) aktywnośd pompy sodowo-potasowej niska w temperaturze lodówki, wysoka w 25-30 o C hiperlipidemia, znaczna hiperproteinemia wpływ zależy od metody oznaczania elektrolitów Pseudohiperkalemia: leukocytoza (>15 tys/µl), trombocytoza (>700 tys/µl), defekty krwinek czerwonych (u takich pacjentów lepiej oznaczad K + w osoczu heparynowym) hemoliza in vitro zbyt długo utrzymywana staza trudności w nakłuciu żyły i pobraniu próbki; wysiłek mięśni (np. zaciskanie pięści) tuż przed pobraniem próbki zanieczyszczenie próbki wersenianem potasu (K 2 EDTA) zbyt długi transport/przechowywanie próbki (zwłaszcza w lodówce) 3
2. RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA H + + HCO 3 - H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 ph ~ HCO 3 /CO 2 Regulacja ph krwi chemoreceptory centralne (OUN) i obwodowe układ oddechowy ( pco 2 ) nerki ( HCO 3 ) Patologia kwasica zasadowica oddechowa metaboliczna nieskompensowana (niewyrównana) skompensowana (wyrównana) (ostra przewlekła) mechanizmy kompensacyjne: zaburzenia metaboliczne kompensacja oddechowa szybka (minuty, godziny) zaburzenia oddechowe kompensacja metaboliczna powolna (dni) Gazometria krwi tętniczej ph 7,35-7,45 paco 2 35-45 mm Hg HCO 3 21-27 mmol/l BE -2,5 2,5 mmol/l pao 2 >80 mmhg (oddychanie powietrzem atmosferycznym) Interpretacja wyników gazometrii 1. kwasica czy zasadowica? ph 2. metaboliczna czy oddechowa? pco 2 i HCO 3 3. nieskompensowana czy częściowo / całkowicie skompensowana? 4. efektywnośd wymiany tlenowej Pierwotne zaburzenia oddechowe paco 2 >45 i ph <7,35 kwasica oddechowa paco 2 <35 i ph >7,45 zasadowica oddechowa ph o 0,08 przy paco 2 o 10 mmhg i odwrotnie Pierwotne zaburzenia metaboliczne HCO 3 <21 i ph <7,35 kwasica metaboliczna HCO 3 >27 i ph >7,45 zasadowica metaboliczna ph, HCO 3 i paco 2 lub odwrotnie 4
Kompensacja zaburzeo oddechowych kwasica resorpcji i wytwarzania HCO 3 w nerkach zasadowica resorpcji i wytwarzania HCO 3 w nerkach Kompensacja zaburzeo metabolicznych kwasica hiperwentylacja zasadowica retencja CO 2 Spodziewana kompensacja kwasica oddechowa ostra - HCO 3 o 1-2 mmol/l przy paco 2 o 10 mmhg przewlekła - HCO 3 o 3-4 mmol/l przy paco 2 o 10 mmhg zasadowica oddechowa ostra - HCO 3 o 1-2 mmol/l przy paco 2 o 10 mmhg przewlekła - HCO 3 o 3-4 mmol/l przy paco 2 o 10 mmhg kwasica metaboliczna paco 2 o 1-1,5 mmhg przy HCO 3 - o 1 meq/l paco 2 = 1,5 [HCO 3 - ] + 8 ( 2) paco 2 = [HCO 3 - ] + 15 paco 2 : dwie ostatnie cyfry ph x 100 zasadowica metaboliczna paco 2 o 0,5-1,0 przy HCO 3 - o 1 meq/l ale nie powyżej 55 mmhg paco 2 = 0,7 [HCO 3 ] + 20 ( 1,5) Wymiana tlenowa 1% O 2 w mieszance oddechowej ciśnienie parcjalne 7,6 mmhg ciśnienie w pęcherzykach płucnych i pao 2 - niższe o ok. 60 mmhg (nie więcej niż 76 mmhg) powietrze atmosferyczne (ok.21% O 2 ): po 2 160 mmhg min. pao 2 84 mmhg 50% O 2 w mieszance oddechowej: 380 mmhg min. pao 2 : 380-76=304 mmhg FiO 2 zawartośd O 2 w mieszance oddechowej; stosunek PaO 2 /FiO 2 powinien wynosid >400 S O2 saturacja O 2 : HbO 2 /(Hb+HbO 2 ) x 100% Niewydolnośd oddechowa I. częściowa niewydolnośd oddechowa (typ I): pao 2 <60 mmhg (PaO 2 /FiO 2 <300) paco 2 <45 mmhg (możliwa zasadowica oddechowa: paco 2 <35 mmhg, ph >7,45) II. całkowita niewydolnośd oddechowa (typ II): pao 2 <60 mmhg paco 2 >45 mmhg (+ kwasica mleczanowa - metaboliczna - z niedotlenienia tkanek) paco 2 >150 mmhg hamuje ośrodek oddechowy, wtedy jedynym bodźcem stymulującym oddychanie jest niskie pao 2. Podobnie jest u chorych z przewlekłą hiperkapnią. pao 2 60-80 zaburzenia oddechowe typu I lub II 5
Kwasica oddechowa (zaburzenia wentylacji płuc) ostra patologia dróg oddechowych / płuc (zachłyśnięcie, ciężkie zapalenie płuc, uraz kl. piersiowej z odmą prężną ) ostre zatrucia (leki uspokajające, znieczulające) leki zwiotczające uszkodzenie OUN przewlekła POChP choroby neurologiczne i choroby mięśni znaczna otyłośd deformacja kl. piersiowej Zasadowica oddechowa ból, niepokój hipoksemia (choroby płuc, zatorowośd płucna, sepsa, ARDS) gorączka nadczynnośd tarczycy nadmierna wentylacja mechaniczna niewydolnośd wątroby ciąża Kwasica metaboliczna ze zwiększoną LA ketonowa (cukrzyca, alkohol, głodzenie) mleczanowa - niedotlenienie tkanek (hipoksja) metanol, glikol etylenowy, etanol, alkohol izopropylowy, paraldehyd, toluen, salicylany mocznica (toksyny mocznicowe) Kwasica metaboliczna z prawidłową LA kwasica cewkowa hipoaldosteronizm diuretyki oszczędzające potas biegunka inhibitory anhydrazy węglanowej NH 4 Cl Zasadowica metaboliczna wymioty Aspekty przedanalityczne badania gazometrii rodzaj próbki (krew tętnicza, krew włośniczkowa arterializowana) sposób pobrania próbki (kontakt z powietrzem atmosferycznym) czas transportu (do 30min. w temp. pokojowej, do 2 godz. w wodzie z lodem) komórki zużywają tlen 6
Nomogramy 7
8