LAST TSAL Local Anesthetic Systemic Toxicity Prof. Ewa Mayzner-Zawadzka Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytet Warmińsko-Mazurski

Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

Era kokainy Entuzjazm 1880 Zatrucia 1887r. 1887-18911891 50+76 przypadków Mattison JB. Cocaine poisoning. Med. Surg. Rep. 1891, 115, 645-650650

Era kokainy: opis przypadków zatruć + etiologia Zapaść sercowo-naczyniowa Gwałtowne zaburzenia rytmu tachyarytmia Nieskuteczna stymulacja serca Dawka leku Miejsce iniekcji

Einhorn 1904r. Era prokainy 1924 43 przypadki zgonów Mayer E: The toxic effects following the use of local anesthetics. J. Am. Assoc. 1924, 82: 876-885. 885. Committee for the Study of Toxic Effects of Local Anesthetics Ustalenia dotyczące chirurgów Obowiązek raportowania przypadków

Era współczesna Bupiwakaina i inne l.m.z. 1957-19631963 - Pierwsze przypadki powikłań toksycznych i zgonów bezpośrednio po wprowadzeniu do kliniki: blokada okołoszyjkowa macicy

Bupiwakaina 1969r.: 23 zgony/19907 blokad z 0,5% - 20ml 1983r.: 12 c. a 10 zgonów po podaniu 0,75% b. w położnictwie + dalsze FDA decyzja o wycofaniu 0,75% b. Beck L, Martin K. Hazards of paracervical block in obstetrics. A survey of 107 hospitals for women with a total of 32,652 cases (article in German). Geburtshilfe Frauenheilkd. 1969;29:961 1969;29:961--967 Adverse reactions with bupivacaine. FDA Drug Bull. 1983; 13:23

Lewobupiwakaina, Ropiwakaina Kardiotoksyczność Neurotoksyczność Ropiwakaina < Lewobupiwakaina mniejsza siła działania Bupiwakaina

Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych TSAL TSAL wątpliwości diagnostyczne + metodyczne Objawy pierwotne i wtórne Różnicowanie patomechanizmu rozpoznania depresja sercowo sercowo--naczyniowa depresja oun niedotlenienie

Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

Występowanie LAST LAST w latach 19791979-2009 93 przypadki publikowane w różnych czasopismach 74 artykuły 65% publikacji w ostatnich 10 latach Dotyczą: bupiwakainy, lewobupiwakainy, ropiwakainy

LAST - wyniki Czas wystąpienia od 60 sek. 60 min. Objawy: spektrum CNS & CV 44% CNS 45% CV 11% CNS = drgawki 68% CV + bradykardia, asystolia 27% Guido Di Gregorio i wsp., Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity, A Review of Published Cases 1979 to 2009, Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol. 35, Nr 2, 181181-187

Występowanie - częstość 1951r.: 1979r.: 1981r.: 2002r.: Francja 1,8: 10tys. 79: 10 tys. rekomendacje + lmz nowe 0-25: 10tys.

Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

Objawy kliniczne CNS Subiektywne; postępujące pobudzenie Dezorientacja, niepokój Zaburzenia słuchu Metaliczny smak lub drgawki depresja śpiączka c.a Objawy kardiotoksyczności hipertensja tachykardia depresja, asystolia arytmia komorowa

Nietypowy obraz kliniczny Równoczesne występowanie CNS i kardiotoksyczności Kardiotoksyczność bez objawów CNS

Zróżnicowany czas występowania objawów Średni < 60 sek.: iniekcja donaczyniowa 1-5 min. częściowa lub stopniowa iniekcja dożylna, zwolniony przepływ i dystrybucja 15 min. - monitorowanie konieczne 30 min. -

Pacjenci wysokiego ryzyka Kardiologiczni Neurologiczni Obciążeni chorobą płuc, nerek, wątroby, zab. metabolicznymi Wiekowi - 40% publikowanych przypadków: nietypowy przebieg

! Uwaga! Każdy pacjent otrzymujący lmz, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka, jest podejrzany o wystąpienie reakcji toksycznej -C-

Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

Patomechanizmy kardiotoksyczności 20 hipotez 17 autorów (1971(1971-2005r.) 10 dotyczy bupiwakainy 3 badania in vitro u ludzi 17 badań doświadczalnych u zwierząt

Siła działania kardiotoksycznego LA Bupiwakaina, Etidokaina Tetrakaina Lewobupiwakaina, Ropiwakaina Lidokaina, Prokaina Mepiwakaina

Potencjalne czynniki etiologiczne Budowa chemiczna (R+ S S--) Kanały jonowe w sercu Na (aktywacja, inaktywacja?) Ca K Mitochondria: depresja mechanizmów energetycznych Weinberg wymiana acylkarnityny w mitochondriach

Podsumowanie kanały jonowe Na, Ca, K mitochondria specyficzny czynnik deficyt compound wiązanie wiązanie--hamowanie kw.tłuszczowe R+ SSenancjomery napięcie bramkowe acylkarnityna (hamowanie translokacji)

Podsumowanie c.d. Hipotezy +/ +/-bezpośrednie działanie LA na komórki m. sercowego + hipoksemia + kwasica Butterworth JF, Models and Mechanisms of Local Anesthetic Cardiac Toxicity, A Review, Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol. 35, Nr 2, 167 167--176

Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

Zapobieganie LAST - brak pojedynczej procedury Randomizowane, kontrolowane metaanalizy 1997 Mulroy M.F. 2006 Guay I. 2007 Bell D.N. & Leslie K. 2002 ASRA consensus statement - Mulroy M.F

Dawkowanie lmz + stosowanie Zastosowanie najmniejszej skutecznej dawki lmz dawka = objętość leku x stężenie (I, C) Iniekcje podzielone: po 33--5ml z przerwami 15--30sek. (I, C) 15 Aspiracja przed iniekcją (I, C)

Dawkowanie lmz + stosowanie c.d. Adrenalina i.v marker toksyczności niedoskonały (IIa, B) 10 10--15 μg /ml: tętno 10 wzrost SRR 15 wzrost Objawy kliniczne subkliniczne zapowiadające toksyczność Fentanyl 100 100μ μg i.v niedoskonały USG redukcja występowania LAST (IIa, C)

Vigilance are essential

Czynniki predysponujące wystąpienie LAST nietypowe objawy kliniczne Choroba wieńcowa Kardiomiopatia Zaburzenia rytmu serca Choroby zastawkowe Niedobór karnityny Porażenie mózgowe Dzieci < 4 miesiące

Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

Leczenie LAST Nowa era leczenia 2001r.: Symposium ASRA w Miami na temat LAST: obowiązujące stare + nowe zasady terapii A. Resuscytacja oddechowa Zapobieganie hipoksji i kwasicy B. Zapobieganie i leczenie natychmiastowe (15 (15--30sek.) drgawek Benzodiazepiny, propofol, sukcynylocholina +/+/C. Stymulacja krążenia Adrenalina krążenie pozaustrojowe D. Emulsje tłuszczowe

Emulsje tłuszczowe Pierwsze zastosowanie u człowieka Rosenblatt i wsp. 2006r. 12 opisanych przypadków do 2010r. resuscytacji z uwzględnieniem emulsji zakończonych sukcesem terapeutycznym

Wątpliwości - kontrowersje Bezpieczeństwo terapii? (500 (500--1000ml 20% roztw.) (800 (800--1000ml/30min.) Rozpoczęcie terapii Zasady postępowania obserw. 12 12--godzinna Dzieci LAST Wybór emulsji MCT - LCT Intralipid Medialipid Pobudzenie CNS (wtórne, terapeutyczne) Weinberg GL, Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST), Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol. 35, Nr 2, 188188-193