T: Patofizjologia układu pokarmowego 9.01.2008

1 T: Patofizjologia układu pokarmowego 9.01.2008 1. Zapalenie żołądka a) etiologia czynniki zew. o alkohol o ostre przyprawy korzenne o zepsute produkty spożywcze o zakażenia bakteryjne o czynniki termiczne (gorące płyny) gorące płyny i posiłki mogą przyczynić się do powstania raka przełyku o substancje żrące o niektóre leki (szczególnie przeciwzapalne, np. aspiryna) czynniki wew. o czynniki konstytucjonalne uwarunkowania genetyczne czynniki hormonalne o ostre choroby zakaźne o stres o niektóre choroby OUN o czynniki immunologiczne kolagenoza niedokrwistość Addisona Biermera b) różny charakter zmian w błonie śluzowej przekrwienie obrzęk nadżerka owrzodzenie martwica ścian żołądka c) charakterystyka, umiejscowienie, rozległość zmian w błonie śluzowej zależy od: wypełnienia żołądka czynności odźwiernika rodzaju i ilości substancji toksycznych d) postacie ostre zapalenie żołądka o obejmuje śluzówkę żołądka o ustępuje zazwyczaj samoistnie o objawy: pieczenie w nadbrzuszu, ból, nudności, wymioty krwawienie z przewodu pokarmowego (może być silne i związane z krwawymi wymiotami i wstrząsem) o leczenie: usunięcie drażniących czynników przewlekłe zapalenie żołądka o powierzchowne nacieki błony śluzowej (limfocyty, monocyty) zmiany nabłonka pokrywającego pogłębienie dołków zapalenia zrazikowe zanik gruczołów wydzielniczych rozrost tkanki śródmiąższowej nacieki z komórek plazmatycznych

2 o typy: przewlekłe zapalenie żołądka typu A dotyczy tylko dna i trzonu żołądka obecność przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym (wytwarzają kwas solny - HCl) wysokie stężenie gastryny we krwi złośliwa niedokrwistość przewlekłe zapalenie żołądka typu B dotyczy tylko części przedodźwiernikowej prawidłowy lub podwyższony poziom HCl najczęstsza przyczyna zakażenie Helicobacter pylori o skąpe objawy kliniczne o typ B zapalenia, częściej niż typ A, wiąże się z rozwojem raka żołądka 2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy a) owrzodzenie ubytek błony śluzowej obejmujący również jej warstwę mięśniową, często jeszcze głębsze warstwy ścian żołądka i dwunastnicy b) nadżerka ubytek błony śluzowej żołądka, nie dotyczy błony mięśniowej Schemat budowy ściany żołądka z zaznaczeniem nadżerki, owrzodzenia i perforacji c) patomechanizm choroby wrzodowej: żołądek decydująca rolę odgrywa obniżenie aktywności mechanizmów obronnych śluzówki dwunastnica dominuje nadmierne działanie czynnika uszkadzającego śluzówkę (kwas solny i pepsyna z żołądka w nadmiarze + zaburzenia funkcji wątroby i trzustki) d) czynniki ochronne śluzówki żołądka i dwunastnicy bariera śluzówkowa jest pojęciem czynnościowym, współdziałającym z różnych mechanizmów obronnych produkcja śluzu o komórki śluzu o ochrona przed urazami mechanicznymi o spowolnienie dyfuzji jonów wodorowych wodorowęglany wydzielane przez komórki śluzowe HCl PGE (prostaglandyny z grupy E) regulacja endokrynna przepływ śluzówkowy krwi o wrażliwość śluzówki żołądka na działanie czynników uszkadzających jest odwrotnie proporcjonalna do śluzówkowego przepływu krwi o zwiększa go PGE (w tym zwiększa produkcję węglowodanów)

3 przyspieszają odnowę komórek śluzówkowych hamują produkcję kwasu solnego regulacja sekrecji soku żołądkowego o faza głowowa (30%) pobudzenie OUN drogą włókien nerwu błędnego komórki okładzinowe (HCl) komórki G (gastryna) komórki tuczne (histamina) komórki główne (pepsynogen) o faza żołądkowa (60%) mechanoreceptory (rozciągnięcie ściany żołądka) pobudzenie komórek G do produkcji gastryny aminokwasy drobne peptydy kwasy żółciowe krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe objęcie w żołądku pokarmu (białka) podwyższenie stężenia jonów wodorowych mechanizm hamujący wydzielanie soku żołądkowego: obniżenie ph poniżej 3 przechodzenie treści do dwunastnicy o faza jelitowa (10%) komórki G obecne w dwunastnicy e) patomechanizm choroby wrzodowej Helicobacter pylori 90 100% - choroba wrzodowa dwunastnicy 75 90% - choroba wrzodowa żołądka H. pylori uwalnia ureazę neutralizacja HCl w otoczeniu bakterii mocznik amoniak (neutralizacja) możliwość czynnego ruchu umiejscowienie w warstwie śluzu czynniki cytotoksyczne: cytotoksyna wakuolizująca wytwarzanie przeciwciał IgA, IgG naciek z komórek limfocytarnych i plazmatycznych nadmierna ilość komórek okładzinowych o zespół Zollinger Ellisona o nadczynność przytarczyc (podwyższone jony wapnia) o upośledzenie wydzielania sekretyny (przez tytoń) nadkwaśność soku żołądkowego wtórna do zaburzeń: nadkwaśność spowodowana zwiększonym napięciem nerwu błędnego (silne urazy głowy) zaburzenia bariery śluzowej żołądka o niedobór PGE o kwasy żółciowe o substancje drażniące śluzówkę (np. ostre przyprawy) o nadciśnienie wrotne zaburzenia ukrwienia śluzówki o wstrząs o niedobór PGE o w nadciśnieniu wrotnym

4 f) powikłania choroby wrzodowej niedożywienie upośledzenie trawienia i wchłaniania krwawienia o wstrząs hipowolemiczny o niedokrwistość z niedoborem żelaza przedziurawienie ściany żołądka lub dwunastnicy ostre zapalenie otrzewnej penetracje wrzodu do sąsiedniego narządu (najczęściej trzustki) zwężenie odcinka przewodu pokarmowego w pobliżu wrzodu (np. zwężenie odźwiernika) rozwój nowotworu 3. Biegunki zbyt częste oddawanie stolca ( > 3 x / dobę) konsystencja stolca luźna lub płynna (zawartość wody > 75%) zwiększona masa stolca ( > 250 g / dobę) Podział: a) wg etiologii bakterie o Escherichia coli o pałeczki Salmonella Shigella o Campylobacter ciuni o przecinkowiec cholery wirusy (Norwalk, rotawirusy) pierwotniaki grzyby zatrucia inne zatrucia, np. rtęć leki (antybiotyki, leki przeczyszczające, cytostatyki) uczulenie na produkty spożywcze W jakich schorzeniach występują? zaburzenie procesu trawienia zespoły pogastrektomijne zespół utraty kwasów żółciowych (biegunka żółciopochodna) wewnątrzwydzielnicza niedomoga trzustki zaburzenie procesu wchłaniania niedobór laktazy choroba glutenowa przewlekła zapalna choroba jelit choroba Crohna wrzodziejące zapalenie okrężnicy zespół jelita drażliwego (zaburzenia czynnościowe, np. wywołane stresem) b) wg patogenezy biegunka osmotyczna o zwiększona ilość elektrolitów i wody w świetle jelita jest wynikiem zahamowania ich resorpcji o przyczyna: upośledzenie wchłaniania węglowodanów (niedobór laktozy) biegunka sekrecyjna o nadmierna sekrecja elektrolitów i wtórne wady do światła jelita cienkiego o uaktywnienie cyklazy adenylowej i wzrost camp wskutek

5 biegunka wysiękowa o uszkodzenie błony śluzowej biegunka zapalna o w stolcu często występuje krew, śluz, ropa prze m.in. enterotoksyny (Vibrio cholerae, E. coli) biegunka spowodowana zaburzeniami motoryki przyspieszenie motoryki w przypadku: o zespołu jelita drażliwego o przyczyny hormonalne c) inne podziały, np. biegunki ostre i przelękłe, itp. 4. Zespoły upośledzonego wchłaniania a) przyczyny procesy zapalne zaburzenia wydzielania enzymów trawiennych (zaburzenia transportu tłuszczów, białek, węglowodanów, wody i elektrolitów) b) podział pełne - większość lub wszystkie składniki pokarmowe wybiórcze jedna lub kilka substancji pierwotne w błonie śluzowej jelita wtórne brak przygotowania do prawidłowego wchłaniania c) podział kliniczny zaburzenia w świetle jelita o niewydolność trawienna niedomoga wewnątrzwydzielnicza trzustki zespół Zollingera i Ellisona zanikowy nieżyt żołądka stan po rozległej resekcji żołądka o zaburzenia metaboliczne kwasów żółciowych zahamowany odpływ żółci zahamowanie syntezy kwasów żółciowych zaburzenia transportu błonowego o defekty wybiórcze niedobór disacharyd upośledzenie wchłaniania cukrów prostych defekty wchłaniania aminokwasów upośledzenie wchłaniania wit. B 12 o uogólnione zaburzenia wchłaniania choroba glutenowa niedobory białkowe choroby pasożytnicze d) objawy utrata wagi biegunka tłuszczowa (brak wchłaniania tłuszczów) odwodnienie

6 Wątroba i trzustka Wątroba 1. Niewydolność wątroby a) uszkodzenie hepatocytów przez związki chemiczne leki (cytotoksyczne metabolity substancje elektrofilne, postaci wolnorodnikowe związków chemicznych, wolne rodniki tlenowe) b) uszkodzenie alkoholowe wątroby żołądek dehydrogenaza alkoholowa acetyloaldehyd indukcja enzymów w mikrosomach hepatocytów zmniejszenie poziomu glutationu zwiększenie biernej przepuszczalności ściany jelita zwiększenie zużywania tlenu w hepatocytach c) uszkodzenie przez wirusy d) uszkodzenie w mechanizmie autoimmunizacji zapalenie wątroby zwłóknienie uszkodzenie wewnątrzwątrobowe kanalików zwłóknienie zewnątrz i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych e) wrodzone defekty metaboliczne niedobór α1-antytrypsyny pierwotna hemochromatoza zwyrodnienie wątrobowo soczewkowe (choroba Wilsona) 2. Ostre wirusowe zapalenie wątroby rozlane, nieropne zapalenie wątroby spowodowane przez różne wirusy; nie ma krzyżowej odporności pomiędzy poszczególnymi rodzajami wirusowego zapalenia wątroby. 95% wszystkich wirusowych zapaleń wątroby typy od A do E 5% - nieznane wirusy hepatotropowe kolejność występowania: HB, HA, HC, HD, HE Typ wirusa WZW - A WZW - B WZW - C Rodzaj wirusa Sposoby przenoszenia Okres wylęgania Zapobieganie RNA DNA RNA przewód pokarmowy WZW D (czynnik delta) niepełny RNA (wirus jest zakaźny tylko w obecności wirusa typu B replikacja zależy od białek wirusa typu B) pozajelitowo pozajelitowo pozajelitowo WZW - E RNA przewód pokarmowy 2 6 tyg. 1 6 mies. 2 24 tyg. 1 6 mies. 2 8 tyg. immunoglob. hepatitis A immunoglob. hepatitis B; szczepienie immunoglob. hepatitis C? prawidłowa higiena

7 a) obraz kliniczny złe samopoczucie, brak łaknienia i zmęczenie zapalenie stawów i pokrzywka pojawiają się dosyć często w WZW-B (związane z krążącymi kompleksami immunologicznymi objawy grzybopodobne (często w WZW-A) żółtaczka (ciemny mocz i jasne stolce) 50% przypadków powiększenie wątroby lub jej tkliwość powiększenie śledziony (20% chorych) b) powikłania piorunujące zapalenie wątroby o rzadkie powikłanie o występuje zazwyczaj postępująca żółtaczka, encefalopatia wątrobowa i wodobrzusze o często obecny zespół wątrobowo nerkowy o wczesny objaw przedłużony czas protrombinowy o zmniejsza się wielkość wątroby = martwica miąższu wątroby o śmiertelność 90 100% powyżej 60 r. ż. przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby o może wystąpić po WZW-B i C o brak przebudowy miąższu ani zwłóknień wątroby o przebieg u większości bezobjawowy przewlekłe czynne zapalenie wątroby o w obrazie histologicznym zapalenie, martwica o może przejść w marskość o powiększenie śledziony, pajączki naczyniowe, głowa meduzy o do rozpoznania konieczna biopsja wątroby przewlekłe nosicielstwo o nosicielstwo możliwe u osób chorych na WZW-B i C o nosiciele są w grupie wzmożonego ryzyka zachorowania na raka pierwotnego wątroby choroba nowotworowa 3. Choroba alkoholowa wątroby poalkoholowe stłuczenie wątroby 80% nałogowców zaburzenie prawidłowego metabolizmu lipidów przez alkohol hepatomegalia w badaniu histologicznym wielkokropelkowe stłuczenie wątroby dobre rokowanie dla osób, które zaprzestaną całkowicie pić alkohol alkoholowe zapalenie wątroby 10 35% ostry zespół występuje po nadmiernym spożyciu alkoholu objawy: gorączka, żółtaczka, powiększenie i tkliwość wątroby; rzadziej: wodobrzusze, encefalopatia i krwawienie z żylaków przełyku rozpoznanie: biopsja wątroby leczenie: dieta 2500 3000 kcal / doba z odpowiednim uzupełnieniem wit. z gr. B oraz kwasu foliowego; całkowity zakaz picia alkoholu marskość wątroby 10%

8 Hemochromatoza wrodzona, dziedziczona autosomalnie recesywnie związane z układem HLA nadmierne gromadzenie Fe w organizmie (głównie w narządach miąższowych wątroba, trzustka) Choroba Wilsona dziedziczenie autosomalne recesywne gromadzenie miedzi w ilości działającej toksycznie (wątroba, mózg, gałka oczna) miedź nie jest wydalana przez organizm kumuluje się 4. Konsekwencje niewydolności wątroby a) obniżenie metabolizmu hormonów hiperestrogenizm (mężczyźni) hiperandragonizm (kobiety) o zaburzenia miesiączkowania o rumień dłoni o ginekomastia o zanik owłosienia ciała o pajączki naczyniowe zwiększenie ilości hormonów antydiuretycznych (ADH) - obrzęki b) zaburzenie przemiany barwników obniżony metabolizm bilirubiny obniżony podaż bilirubiny do jelita odbarwione stolce zwiększona zawartość urobilinogenu (ciemny mocz) c) obniżenie procesów syntezy białek zaburzenie hemostazy, obrzęki węglowodanów hipoglikemia tłuszczy o hipocholesterolemia o hipolipoproteinemia d) upośledzenie czynności odtruwającej encefalopatia wątrobowa e) zmiany hemodynamiczne zespół wątrobowo nerkowy postępująca czynnościowa (nerki są prawidłowe) niewydolność nerek występująca u chorych z ciężkimi chorobami wątroby f) nadciśnienie w układzie wrotnym żylaki przełyku (żyły pękają w wielu miejscach, trudno zahamować krwotok) żylaki odbytu głowa meduzy (w okolicy pępka w warstwie podskórnej) wodobrzusze obrzęki splenomegalia (powiększenie śledziony) o niedokrwistość hemolityczna (anemia) o trombocytopenia o leukopenia 5. Wodobrzusze a) patogeneza uszkodzenie hepatocytów spadek syntezy albumin i metabolizmu hormonów zwiększenie objętości w układzie żyły wrotnej (zator) zwiększone ciśnienie filtracyjne w kapilarach wodobrzusze zwiększone wytwarzanie chłonki

9 b) rozpoznanie badanie fizykalne USG (mała ilość płynu w jamie otrzewnej) nakłucie dostarcza płyn o zabarwieniu słomkowym c) leczenie ograniczenie podawania sodu leżenie w łóżku nakłucie jamy otrzewnej rozwiązanie chirurgiczne d) powikłania upośledzenie oddychania pęknięcie pępka (znaczne wodobrzusze) zakażenie (bakteryjne zapalenie otrzewnej) może prowadzić do zgonu 6. Encefalopatia wątrobowa zespół odwracalnych zaburzeń neurologicznych (zmienność nastroju, splątanie, senność, zaburzenia orientacji, śpiączka) a) przyczyny nieprawidłowy proces odtruwania (uszkodzona wątroba) tworzenie krążenia obocznego do krążenia systemowego (z pominięciem wątroby) b) do OUN przenikają substancje toksyczne amoniak (zaparcia, nadmierne spożywanie białka) krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe merkoptany c) zaburzenia OUN upośledzenie intelektualne zaburzenia osobowości zaburzenia w przewodnictwie nerwowo - mięśniowym 7. Marskość wątroby zniszczenie struktury zrazików i naczyń wątroby, włóknienie miąższu wątroby w następstwie procesu zapalnego przyczyny toksyczne uszkodzenia WZW najczęściej B wrodzone defekty metaboliczne (np. choroba Wilsona) niewydolność prawej komory serca (zastój krwi włóknienia) 8. Żółtaczki nadmiar bilirubiny w układzie krążenia (żółte zabarwienie skóry, spojówek, błon śluzowych, innych tkanek) norma bilirubiny: 0,2 1,0 mg / dl a) podział żółtaczek hemolityczna (przedwątrobowa): nadmierny rozpad krwinek czerownych zwiększona produkcja bilirubiny o niedokrwistość hemolityczna o nieefektywna erytropoeza o bilirubina nie jest wydalana z moczem (wiąże się z albuminami osocza) wątrobowa (miąższowa): uszkodzenie miąższu uszkodzenie hepatocytów osłabienie zdolności do wychwytywania bilirubiny i wydalania jej z żółcią bilirubina w moczu zaporowa (zastoinowa, mechaniczna): niedrożność dróg żółciowych (zastój żółci cholestazy)

10 o cholestaza wewnątrzwątrobowa zastój żółci w drogach wewnątrzwątrobowych o cholestaza zewnątrzwątrobowa upośledzenie wew. dróg żółciowych złogi w obrębie dróg żółciowych zwężenie w obrębie brodawki większej dwunastnicy zapalenie dróg żółciowych guz zwężenie przewodów żółciowych obecność pasożytów (glist, przywry wątrobowej) ucisk z zewnątrz, np. zapalenie pęcherzyka żółciowego w wyniku tego następuje: brak wydalania składników żółci do jelit - do krwi (w kosmkach) bilirubina sprężona hiperbilirubinemia żółtaczka ciemny mocz sole żółciowe świąd skóry tłuszcze - hiperlipidemia upośledzenie wchłaniania tłuszczów stolce tłuszczowe upośledzenie wchłaniania witamin (A, D, E, K) jasne stolce Trzustka 1. Ostre zapalenie trzustki a) przyczyny stany zapalne dróg żółciowych choroba alkoholowa urazy jamy brzusznej zaburzenia mikrokrążenia trzustki obturacje przewodów wyprowadzające trzustki hiperkalcemia hiperlipidemia b) współistniejące zaburzenia (objawy) ból w nadbrzuszu (może promieniować do pleców) tkliwość w nadbrzuszu, zwykle bez objawów ostrego brzucha nudności i wymioty (70% przypadków) podwyższona temp. ciała wzmożone wykrzepianie wewnątrznaczyniowe obniżenie poziomu Ca w osoczu (wiązanie Ca z kwasami tłuszczowymi lipaza) hipowolemia i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi uszkodzenie tkanki płucnej oraz jej naczyń (obrzęk płuc) o mediatory zapalne o enzymy trzustkowe kwasica metaboliczna o spowolniony obwodowy przepływ krwi o wzmożona produkcja kwasu mlekowego o kwasica ketonowa (część endokrynna trzustki) hiperkalemia (uwalnianie jonów K z trawionych komórek) hiperglikemia (część endokrynna trzustki)

11 c) rozpoznanie podwyższona aktywność amylazy podwyższona aktywność lipazy zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazuje miejscową niedrożność jelita cienkiego (pętlę wartownika) w okolicy jelita przylegającego do trzustki d) leczenie głodówka! dożylne podawanie płynów, środków przeciwbólowych odsysanie treści żołądkowej w celu ograniczenia pobudzenia wydzielania trzustki usunięcie przyczyny, np. utkniętego kamienia w drogach żółciowych łączących się z trzustką e) wczesne powikłania wstrząs krwotok zawał śledziony f) późne powikłania zakażenie ognisk martwicy ropnie lub ropne zapalenie trzustki torbiele niewydolność nerek zakrzepice żylne g) charakterystyka zapalenia przewlekłe (nieodwracalne, stałe zmiany) o nadużywanie alkoholu hamowanie syntezy białek o nadczynność przytarczyc o mukowiscydoza o anomalia rozwojowa trzustki nawracające (okresy bez żadnych dolegliwości) o choroba alkoholowa (ok. 75% chorych) o kamica żółciowa o urazy trzustki h) klasyfikacja zapaleń trzustki postać alkoholowa postać zaporowa (zastojowa) postać idiomatyczna postać autoimmunologiczna postać wrodzona i) zaburzenia współistniejące niedożywienie i utrata wagi objawy cholestazy cukrzyca j) długotrwały proces zapalny trzustki powoduje rozwiązanie tkanki łącznej powstawanie zwapnień powstawanie nacieków z komórek limfatycznych i plazmatycznych

12 2. Niewydolność części egzokrynnej trzustki a) pierwotna nieprawidłowości w trzustce ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki zaburzenia genetyczne mukowiscydoza hemochromatoza b) wtórna niedostateczna produkcja sekretyny i / lub cholecystokininy niedożywienie o utrata wagi o niedobór białek osoczowych o niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E,K) A (retinol składnik rodopsyny) kurza ślepota zburzenia złuszczania i rogowacenia skóry zmniejszona odporność na zakażenia = częste infekcje D krzywica u dzieci rozmiękczenie kości u dorosłych E zaburzenia wzrostu obniżenie płodności K skaza krwotoczna (in. niedobór powoduje krwotoki) o zaburzenia wchłaniania tłuszczów biegunki tłuszczowe o wrzód trawienny dwunastnicy niepełna neutralizacja kwaśnej treści pokarmowej o niedobór proteaz brak wchłaniania w jelicie cienkim