Data wpływu wniosku do PUP... kolejny nr w rejestrze... STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (Podstawa prawna: art. 46 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 149.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r. poz. 456 z późn.zm.) POUCZENIE: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie (bez skreśleń), wszystkie wykropkowane pola winny być wypełnione w przypadku braku odpowiedzi należy wpisać nie dotyczy. 3. Do wniosku należy dołączyć wszystkie wymagane dokumenty wniosek może zostać uwzględniony tylko jeśli jest kompletny i prawidłowo sporządzony, a starosta dysponuje środkami na jego sfinansowanie. 4. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na założenie spółdzielni socjalnej. 5. Wniosek rozpatrzony negatywnie bądź nierozpatrzony z powodu braków nie podlega zwrotowi. 6. Na wniosek rozpatrzony odmownie nie przysługuje odwołanie. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW 1. Kwota wnioskowanego dofinansowania... II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko:... 2. Dowód osobisty: seria...nr... wydany przez...dnia... 3. NIP: PESEL:... 4. Adres zamieszkania:... (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) 5. Adres korespondencyjny :... 6. Kontakt telefoniczny: nr telefonu... 7. Data zarejestrowania w PUP... (wpisać datę ostatniej rejestracji) 8. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: rodzaj działalności:... data zarejestrowania i wyrejestrowania... przyczyny rezygnacji:... (załączyć kserokopię decyzji o wykreśleniu działalności) - 1 -
9. Informacja o wcześniejszym członkostwie w spółdzielni socjalnej (podać nazwę, adres spółdzielni socjalnej, okres członkostwa, przyczyna ustania członkostwa załączyć kserokopię stosownych dokumentów):..... 10. Zawód:... 11. wykształcenie:... 12. Pozostaję / nie pozostaję w związku małżeńskim (niepotrzebne skreślić) 13. wspólność majątkowa w małżeństwie TAK / NIE (jeśli nie załączyć dokument o rozdzielności) 14. Rachunek bankowy wnioskodawcy, na który będą przelane środki: Nazwa banku:. 15. Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe (załączyć kserokopie dokumentów):...... 16. Informacje o pozostałych członkach założycielach spółdzielni socjalnej (pełnione funkcje, krótki opis obowiązków):... - 2 -
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI, KTÓRĄ SPÓŁDZIELNIA SOCJALNA ZAMIERZA PROWADZIĆ 1. Planowa nazwa, adres siedziby spółdzielni:......... 2. Planowana data rozpoczęcia działalności spółdzielni socjalnej:... 3. Rodzaje zamierzonej przez spółdzielnię socjalną działalności (zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności rok 2007 z podaniem Numeru PKD i treści PKD): - 3 -
Opis przedsięwzięcia zakładanej działalności spółdzielni socjalnej (na czym polegała jej działalność, proces produkcji/usług/sprzedaży, gdzie będzie prowadzona, kto będzie odbiorcą usług/towarów, czy planowane usługi/towary czymś się wyróżniają?) 4. Zasięg rynku zbytu działalności zakładanej spółdzielni socjalnej, w ramach, której wnioskodawca zamierza prowadzić działalność (dzielnica, miasto, region, kraj, zagranica)............ - 4 -
2. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanego dofinansowania: Lp. Specyfikacja zakupów (w ramach wnioskowanych środków) Forma udokumentowania wydatku (faktura, Rynek pierwotny/ wtórny Źródło finansowania Kwota w zł rachunek, umowa) (wpisać właściwe) - 5 -
Uzasadnienie celowości zakupów w ramach wnioskowanego dofinansowania : - 6 -
VI. DATA PLANOWANEGO ZAŁOŻENIA SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ ORAZ FORMA ZABEZPIECZENIA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA 1. Wnioskowany termin wypłaty dofinansowania (dzień, miesiąc, rok)... 2. Planowany termin założenia spółdzielni socjalnej:(dzień, miesiąc, rok)... 3. Proponowane formy zabezpieczenia: Poręczenie Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) Gwarancja bankowa Zastaw na prawach lub rzeczach Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 4. Inne uwagi..... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Tczewie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.). Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. Zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tczewie.... (data i czytelny podpis wnioskodawcy złożony w dniu składania wniosku do PUP) - 7 -
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. Nie otrzymałem/(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3. Nie posiadałem(am) wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4. Wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem, przedstawionych w specyfikacji wydatków, przyznane mi środki. 5. Nie byłem(am) karany(na) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 6. Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie środków lub przyznanie środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7. W bieżącym roku oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat otrzymałem(am) /nie otrzymałem(am)** pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis załączam kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy. **niepotrzebne skreślić... (data i czytelny podpis wnioskodawcy złożony w dniu składania wniosku do PUP) - 8 -
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. Potwierdzenie posiadania kwalifikacji zawodowych. 2. Oświadczenie Wnioskodawcy wskazujące datę rozpoczęcia działalności gospodarczej. 3. oświadczenie założycieli spółdzielni socjalnej o wykorzystaniu zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na założenie spółdzielni socjalnej, które będą wniesione przez członków do spółdzielni socjalnej, 4. Ewentualne inne informacje, które mają związek z przystąpieniem wnioskodawcy do spółdzielni socjalnej. 5. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia wnioskowanej kwoty środków: - w przypadku poręczenia osób: oświadczenie o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; /druk w załączeniu/. 6. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404) /druk w załączeniu/. 7. Zestawienie o uzyskanej pomocy de minimis wraz z kopiami zaświadczeń (oryginały do wglądu) w przypadku uzyskania takiej pomocy. 8. Potwierdzenie posiadania przez Wnioskodawcę rachunku bankowego. 9. Opinia doradcy klienta (strona nr 10 wniosku). - 9 -
Opinia doradcy klienta odnośnie osoby ubiegającej się o środki na podjęcie działalności gospodarczej Pan /Pani. ur.... zam.... w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: - nie odmówił/a, bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, - nie przerwał/a z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjął/ęła szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie. Zgodnie z art. 33 ust. 2c ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy dla wnioskodawcy ustalono: profil pomocy I, profil pomocy II, profil pomocy III. Forma pomocy (złożenie wniosku o środki na podjęcie działalności gospodarczej) została ujęta w Indywidualnym Planie Działania : TAK NIE Dodatkowe informacje:............ (data, pieczęć i podpis pracownika Urzędu Pracy) - 10 -