WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W ZESPOLE SZKÓŁ IM. JANA III SOBIESKIEGO W SZCZECINKU NA ROK SZKOLNY 2016/2017 PESEL* W przypadku braku pesel proszę wpisać serię i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Dane osobowe dziecka Adres zamieszkania dziecka Data urodzenia* Miejsce urodzenia* Dane osobowe matki/opiekunki prawnej Opiekun: jest rodzicem jest opiekunem prawnym Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej i jej dane kontaktowe adres poczty elektronicznej nr telefonu Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego Opiekun: jest rodzicem jest opiekunem prawnym Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej i jej dane kontaktowe adres poczty elektronicznej nr telefonu Informacje dodatkowe: Nazwa i adres wybranego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej*: (w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych) W załączeniu składam oświadczenie o spełnieniu zawartych w regulaminie dodatkowych kryteriów dotyczących przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego w Zespole Szkół im. Jana III Sobieskiego w Szczecinku wraz z załącznikami (niepotrzebne skreślić) 1. 2. 3.
Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 1 *)we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1. Wielodzietność rodziny Oświadczenie o wielodzietności rodziny 2. 3. 4. 5. jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwa Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w oryginałem przez rodzica Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w oryginałem przez rodzica 1 Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
6. Samotne wychowywanie w rodzinie 2 7. Objęcie pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 3 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączam dokumenty 4 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... 2 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 3 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 4 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów.
OŚWIADCZENIE Ubiegając się o przyjęcie mojego syna/córki, do oddziału przedszkolnego w Zespole Szkół im. Jana III Sobieskiego, oświadczam, że (niepotrzebne skreślić): 1. Rodzeństwo realizuje obowiązek szkolny w Zespole Szkół im. Jana III Sobieskiego w Szczecinku Dane rodzeństwa ( imię i nazwisko, klasa) : 2. Kandydat uczęszczał już do oddziału przedszkolnego w Zespole Szkół im. Jana III Sobieskiego w Szczecinku Adres: 3. Miejsce pracy jednego z rodziców/prawnych opiekunów znajduje się w pobliżu Zespołu Szkół im. Jana III Sobieskiego w Szczecinku 4. Oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą działalność rolniczą bądź pozarolniczą działalność gospodarczą 5. Rodzice/opiekunowie prawni złożyli deklarację o planowanym pobycie powyżej 2 godzin ponad realizację podstawy programowej (w przedszkolu publicznym podstawa realizowana jest w godzinach od 8.00 do 13.00) Oświadczenia: 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we Wniosku - Formularzu Rekrutacyjnym. 2. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych we Wniosku - Formularzu Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych szkoły oraz organu prowadzącego szkoły w Urzędzie Miasta Szczecinek. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 3. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci objętych rekrutacją. 4. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w formularzu, niezwłoczne powiadomię o nich Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych jest szkoła, 2. Niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły oraz zadań Urzędu Miasta Szczecinek będącej organem prowadzącym szkoły, 3. Przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły. 1. Wyrażam chęć uczestnictwa mojego dziecka na zajęciach (właściwe podkreśl) *religia w obrządku rzymsko katolickim *etyka 2. Jestem zainteresowany/nie jestem zainteresowany (właściwe podkreśl) użytkowaniem od firmy MIETRA.PL szafki skrytkowej o wym. 35x46x50? Roczny koszt wynajmu szafki wynosi 80 zł. Wnioski o wynajem szafki są do pobrania w sekretariacie szkoły
. (miejscowość, data,).......... (podpis rodziców/opiekunów prawnych)