w6jta, zast~pey nojta, sekretllrzll gminy, skarbnika gminy,-kierer,"irile8 jetlrestld erganizaeyjnej gminy, eseby zllrz~tlzlljfteej i e!llerlea e.-gara za,-zfl8zajfleega gminhil asebfl. pi awii~ 01az osoby ",ydaj~eej dee):lje administraeyjne w imierih w8jta l.~~~. ~~. :, dnia.2!?1:j.: '?4...~9 (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest do zgodnego z prawd~, starannego i zupelnego wype~nienia kazdejz rubryk. 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajduj~ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladaj~ca oswiadcizenie obowi~zana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych skladnik6w maj~tkowych, dochod6w i zobowi~zando maj~tku odr~nego i maj~tku obj~tego malzensk~ wsp61nosci~maj~tkow~. 4.0swiadczenie maj~tkowe dotyczymaj~tku w krajui za granic~. 5. Oswiadczenie maj~tkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczeniazawarte s~ informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotycz~ce adresu zamieszkania skladaj~cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.. ".. n titlg ~ "(\~ /,'': ~ ',' c:. "-'. ft.". '~b'~/'. "'i;;~..ll.."tfol " L he.. ~'Q.. ~L;W~.LfleLl< vw ~k.,~1~ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapozn~niu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelni~ce fuhkcje publiczne (bz. U. Nr 106, poz..679, z 1998 r. Nrl13, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r.nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorz~dzie gminnym (Oz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z, 2002 r~ Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz~cew sklad malzenskiej wsp61nosci maj~tkowej lub stanowi~ce m6j maj~tek odr~bny:
Gospo~arstwo, ~;j)~.l, ~, 0, 0 I. Zasoby pienietne: - srodki p~~~n~zpromaqzon~ w walpc~~ p017kiej:.,... o -; '. J~... :~~J'O'~ bq,o'\a-m t t-v)l,mji.:........ - papiery wartosciowe:(.:/':..........~.-<- Q~~."':" 0.................. na kwote:...... II. 1. D... h..a. \ 0 clo1~. 2 om 0 p~w~erzc nl.. ' Y-...--l ~.... ~~. T.................. m, o wartoscl:. t ytu 1 pr awny :, ~ c,. ~. (-.,,. '. '. '.,....... r 2. Mieszkanie 0 powj,.erzfhni :11). F.\II. t tf":r.oj'~i~".0,\,:~.{ji~).-:~1m~i- ~ 4 J-kr J. LA ' o wartosci: lj., ),~.,(01].~~~. ~--{~~\'-~. t~(iv.oj :-<-M-~~(,"-L./1~vv.o\( 3 0 tytul prawny:... l. n.dr.m/.j.c,'......,., 0 1A( rolne: ~ ~L.. rodzaj gospodarstwa:..,...,... ~).~..,,.,.,... 0 powiertz~h.~~a:,. ~~~~~~~Lp'~r~J""""""""'"..,.... o war. OSClo '.,.,., ~'-:..,IV' OJ. \ Ul...,,..,,,...,. 0 0 rodza] zabudowy: ltm: J... 0 l/~.,,,,..,,.,..,. ~Y~~~oP~~~:L ~~~';J~~i~~m).~~~. ~bi~;i~ ~~;~~h6d i. dochod W wysokoscl: ~ t-- r, Y:)......,. 4. Inne nieruchomosci:,,j L. powierzchnia:.. ~:Z". ~.\!{ ~11..,,,............., " ~,,,,,,.., II,,'. ( L -l/-. o war t 0SCl:... l'v:. '-\.I V. o\~. '.'... ',,, " [.. '~.",, ',..,,,. tytul prawny: ~.i...- CM?,I. t C;;-.,;",, "... III. Posiadam udzialy w sp61kach handlowych - nalety podac liczbe i ~~i ~en~a.ud~~~~~~:...~~...~d~'7......
~~~~~~~.~~.~~\~:.~;(~~~~~~.. ~y~~~~s~r~u~~.~~~:~~~~~~.~~~. V. Nabylem (am) (nabyl m6j malzonek, z wy1a.czeniem mienia przyna1eznego do jego maja.tku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorza.du terytoria1nego, ich zwia.zk6w 1ub od komuna1nej osoby prawnej nast~puja.ce mienie, kt6re pod1egalo zbyciu w drodze przetargu - na1ezy podac o}.?iamienia~' ~t~ nabycia, od kogo:.!~l..... '.....':1'. ~ eo ~!' VI. 1. Prowadz~ dziala1nosc gospodarcza.2 (na1ezy podac form~ prawna.i przecimiot dzj.ala1noscil(: I/. (QUo.'-1'~'.""""""""'" '.~""""... :... ~.~.. L.:'... - osobiscie..~'--l..o...q ~1~. : l' ~ ~ : b' : ; : \' :L'..d..O {. l............. - ~~~~.~~~.~.~~~~~~.~~~.~~~.: :~~:~ : : : : : : :::~ :: : :: :::: ::::: ~~Qt;~~~~~~.... ~ ~~~~6~y~U~~s~~;i~:~1~~ ~~~~ ~. 2. Zarza.dzam d~iala1noscia. gospodarcza. 1ub jestem. przedstawicie1em pelnomocnikiem takiej dziala1nosci (na1ezy ~~~~~~~~
VII. 1. W sp61kach handlowych (nazwa, sie(dzj~a sp61ki):. ~.;~~~~~ - j~~~~~'~~i~~ki~~'~~d;'~~d~~~~~~j'(~d'ki~d~i;.~~: :~:~ - j~~~~~' ~~i~~ki~~' k~~i~ji' ~~~i~~j~~j' (~d'ki~d~i;w:ol;~ : ~ " "I z tego t~t~~u OSiqgn~em (~lf'n;ltw roku ubieglym doch6d w wysokoscl.. (\!v.t ~ '1'~'. 2. w ~P~ld~~~l~i~~~\,- ~'1'.... ~.~. '~~i~~ki~~'~~~~~~;/ ~;VJ ::~ ::~+jl: :: - ~~~~~~. ~~~~~~~~~. ~~~~~~~. :~~. ~~~~~~ ~~~: :::.:::::1:::: - j~~~~~. ~~i~~ki~~' ~~d;' ~~d~~~~~~j 3. ('~d'ki~d~)':'~~..."ck~.~ -:e~~~~.~~~~~~~~~~~:~ ~~~.~~~~~~.::::: :Y~~~~S~r~u~~.~~~~~~~~JL~~~.................. ~.~~~~~~:~~~~~~~~6'i;~~~~~...:~~~~~~~~~~. " 3...~.;~~~~~.~~i~~ki~~' ~~~~~d~' i~d'ki~d~i;lk,:c: :d?~:~:::::: - j~~~~~'~~i~~ki~~'~~d;'~~d~~~~~~j' (~d'ki~d~i~~:~~:~
wysokosci:..~.l..o~d<~1~. VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: (, /. - {1.;~.cM.~.: :2;.-.~.h-\(T.L,1. :~tv.~.vh.(,~.c:\..jl1~~~q...,~ :V'(). ~.. '":.1.4"1: 3.6.,/.1'.. \A.~'1t. c.~ (..-.. S.Q.~c.~ -J y. p~~v\. '1,,;... Y. Ci-JQ!J. ~/.1-1.~O.l'.):J,.. -.. 'LI. 6..1f! f2", : :::::: ::: :::: ::::: :::):::: :: ::: : : ::: : :::: : : ::: : ::: : : : ::: ::::: :...'.....................\ '.'. IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok prod~~j i) ~l"v'j.:....................r<. 7' '.'. x. Zobowiazania pieni~zneo wartosci powyzej 10.DOO zlotych, w tym zaciagni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wob~'?~.?go, w zwiazku z.jakim.zdarzeniem, w j akt/j w~sokosci).:.i?:~ f.... l:-' ~o~~... s..p.'? (?k~ f!j.~(-{;':t... '.....~(&.,.ey'.l{l;,.~ l/v1:w.(.~ ':tflff-~~""..m~. u-fc.-tq:j.. 121:1.U' f~~0'tj.- ~QI:-.P..... l(,.y.e. L.. t-~ 0 S.Pl ','.. -:. -1-.0. t.,j.1 J-I;. {Q..'0. "'''0 '4...i- {~I'Df)I:'< o-k. 11\ 'JoLvce? 1)')1"; l.q A 11"1.-'6- vv".v-r'.....c.:t.) J ~.~ ~,.. )./ L- '.la'vl< :l.-;{4l.,,--v-;-; e. -