Standardowe formularze

Standardowe formularze ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ L.p. NAZWA FORMULARZA NUMER FORMULARZA 1. Formularz oferty 2.1 2. Oświadczenie Wykonawcy w sprawie o ubieganie się o zamówienie publiczne 2.2 3. Oświadczenie Wykonawcy o informacjach stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa 4. Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia (wzór nr 2.6) 5 Wykaz pojazdów dostępnych wykonawcy usług w celu wykonania zamówienia wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi zasobami. Informacja Wykonawcy o przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5, albo informacja o tym, że nie należy do grupy kapitałowej 6. Wzór gwarancji należytego wykonania umowy 2.7 7. Wzór umowy załącznik nr 3 3. 2.3 2.4 2.5 2.6 33

ZAŁĄCZNIK NR 2 O F E R T A wzór nr 2.1 1.......................... 2.......................... 3.................... (pieczątka wykonawcy/ów) DANE WYKONAWCY (wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika): 1. Pełna nazwa:............................................................... Adres: ulica............................... kod........ miejscowość.......... tel.:................... fax:.................... 2. Pełna nazwa:.............................................................. Adres: ulica............................. kod........ miejscowość............ tel.:................... fax:.................... Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w trybie przetargu nieograniczonego ogłoszonego w BZP, na stronie internetowej i tablicy ogłoszeń w siedzibie Zamawiającego i UM w Węgorzewie, zgłaszamy przystąpienie do przetargu na wyłonienie Wykonawcy zadania Przewozy szkolne uczniów na bilety miesięczne z opieką oraz nieodpłatne przewozy szkolne uczniów nie związane z tygodniowym planem lekcji w roku szkolnym 2014/2015 oraz w maju i czerwcu 2014 r. do szkół w gminie Węgorzewo i oferujemy wykonanie zamówienia za: A) CZĘŚĆ I - dowóz i rozwóz 1.Ilość km 2.Przybliżona ilość biletów Do 5 km 15 Od 6km 10 do 10 km 3. Wartość brutto jednego biletu 4. Wartość brutto miesięcznie 5. Wartość ogółem brutto w przeliczeniu na 12 m cy (12 x wartość z kolumny 4) Razem (cena oferty suma wartości z kolumny nr 5): PLN (słownie..) 34

B) CZĘŚĆ III - dowóz i rozwóz 1. Ilość km 2. przybliżona ilość biletów Do 5 km 13 Od 6km 18 do 10 km 3. Wartość brutto jednego biletu 4. Wartość brutto miesięcznie 5. Wartość ogółem brutto w przeliczeniu na 12 m cy (12 x wartość z kolumny 4) Razem (cena oferty suma wartości z kolumny nr 4): PLN (słownie..) C) CZĘŚĆ V - dowóz i rozwóz 1. Ilość km 2. przybliżona ilość biletów Od 6km do 10 km Od 11 km do 15km Od 16 km do 20 km 12 15 3 3. Wartość brutto jednego biletu 4. Wartość brutto miesięcznie 5. Wartość ogółem brutto w przeliczeniu na 12 m cy (12 x wartość z kolumny 4) Razem (cena oferty suma wartości z kolumny nr 4): PLN (słownie..) 1. Cena oferty obejmuje pełny zakres przedmiotu zamówienia objęty dokumentacją przetargową. 2. Wynagrodzenie obejmuje wycenę wszystkich usług objętych dokumentacją przetargową, jak również wszystkie inne koszty, które są związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia. 3. Deklarujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie określonym w SIWZ: - od dnia podpisania umowy do 30 czerwca 2014 oraz od 01.09.2014 r. do 30.06.2015r. 4. Zobowiązujemy się w przypadku wybrania naszej oferty do: a) wpłacenia zabezpieczenia należytego wykonania umowy zgodnie z art. 147. Ustawy prawo zamówień publicznych w wysokości 10 % ceny brutto podanej w ofercie b) podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego c) kontynuacji ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej przez cały okres realizacji usługi. Każdorazowe odnowienie polisy zobowiązujemy się przekazywać w terminie do 30 dni przed upływem ważności polisy poprzedzającej 35

d) w przypadku zmian w planie przewozu opracowania przy współpracy z Zamawiającym nowego harmonogramu szczegółowego przejazdu na trasach dowozu w terminie wskazanym przez Zamawiającego. 5. Potwierdzamy przyjęcie warunków umownych zawartych w projekcie umowy stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ, w szczególności warunków płatności, tj.: termin płatności: do 30 dni 6. Uważamy się za związanych niniejsza ofertą przez 30 dni od terminu składania ofert. 7. Przystępując do zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego składamy oświadczenia, że: a) zapoznaliśmy się z dokumentami przetargowymi w tym specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, projektem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń, b) jesteśmy (nie jesteśmy) płatnikami podatku VAT od towarów i usług nasz numer NIP................................. c) jesteśmy zarejestrowani w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów Gospodarczych, nasz numer identyfikacyjny REGON.......................... 8. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej stanowiące integralną część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych przez Zamawiającego pismach oraz na stronie internetowej Zamawiającego. 9. Dołączamy do niniejszej oferty dokumenty i oświadczenia wymienione w Zał.1 do SIWZ. 10. Oferta złożona na... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach od strony numer... do strony numer... (łącznie z załącznikami)................................................., dnia........................ (miejscowość) pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 36

ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIA WYKONAWCY W SPRAWIE UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE wzór nr 2.2 Nazwa Wykonawcy (Konsorcjum)................................................ Adres (siedziba lidera )......................................................... Numer telefonu....................... Numer fax...................... I. Oświadczam, że: 1. Wykonawca : ( nazwa firmy)...... Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; * lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.) 2. Wykonawca : ( nazwa firmy)...... Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 37

b) posiadania wiedzy i doświadczenia; *lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia). 3. Wykonawca : ( nazwa firmy)...... Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; *lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia). pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 38

II. Oświadczam, że: brak jest podstaw do wykluczenia : 1. Wykonawcy : ( nazwa firmy). oraz, 2. Wykonawcy : ( nazwa firmy).., z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust.1 stanowiącego, że z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5 % realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę 39

zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 10) Wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art.9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawna, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo- akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 40

czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. UWAGA * w przypadku konsorcjum 1) W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie może być złożone na jednym wzorze i podpisane przez pełnomocnika upoważnionego do reprezentowania konsorcjum, lub przez wszystkich wykonawców (zgodnie z zasadami reprezentacji). Możliwe jest również złożenie odrębnego oświadczenia przez każdego z wykonawców występujących wspólnie. Prawidłowość powyższych danych potwierdzamy własnoręcznymi podpisami świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego...., dnia...... Miejscowość Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy 1 1 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 41

ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O INFORMACJACH STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA wzór nr 2.3 Nazwa Wykonawcy.......................................................... Adres Wykonawcy............................................................ Numer telefonu....................... Numer fax...................... Oświadczam, że niżej wymienione informacje i dane z niniejszej oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być ujawnione uczestnikom postępowania (art. 8. ust. 3 ustawy Pzp): 1........................................................................... 2........................................................................... 3........................................................................... 4........................................................................... 5........................................................................... 6........................................................................... 7........................................................................... 8........................................................................... 9........................................................................... 10.......................................................................... pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 42

ZAŁĄCZNIK NR 2 WYKAZ OSÓB I PODMIOTÓW, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU ZAMÓWIENIA wzór nr 2.4 Nazwa Wykonawcy......................................................... Adres Wykonawcy........................................................ Numer telefonu....................... Numer fax...................... Oświadczamy, że wskazane poniżej osoby będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia. Oświadczam, że wskazane osoby posiadają kwalifikacje zawodowe, doświadczenie i wykształcenie niezbędne do należytego wykonania zamówienia, Część zamówienia Podmiot Imię i nazwisko Informacja o kwalifikacjach zawodowych, doświadczeniu i wykształceniu Rodzaj uprawnień Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie dysponowania tymi osobami/podmiotem 1 2 3 4 5..., dnia..... Podpis i pieczęć osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy 43

ZAŁĄCZNIK NR 2 Wykaz pojazdów dostępnych wykonawcy usług w celu wykonania zamówienia wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi zasobami. wzór nr 2.5 Nazwa Wykonawcy........................................................... Adres Wykonawcy............................................................ Numer telefonu....................... Numer fax...................... Lp. Nazwa i typ aktualnie zarejestrowanego autobusu spełniającego obowiązujące przepisy ustawowe do przewozu osób w tym przewozów dzieci szkolnych. Nr rejestracyjny autobusu oraz termin ważności badań technicznych Rok produkcji Liczba zarejestrowanych miejsc w dowodzie rejestracyjnym Informacja o podstawie dysponowania pojazdami Data:.. Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 44

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA WYKONAWCY DOTYCZĄCA GRUP KAPITAŁOWYCH, O KTÓRYCH MOWA W ART.26 ust. 2d wzór nr 2.6. Nazwa Wykonawcy.......................................................... Adres Wykonawcy............................................................ Numer telefonu....................... Numer fax...................... Informuję, że należę*/ nie należę* do grupy kapitałowej w związku z powyższym przedkładam* / nie przedkładam* wykaz podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. (art. 26. ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych): 1........................................................................... 2........................................................................... 3........................................................................... 4........................................................................... * nie potrzebne skreślić..dnia. pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 45

ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR GWARANCJI ZABEZPIECZENIA NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY wzór nr 2.7 Gwarancja należytego zabezpieczenia wykonania umowy Do:...... w,... (nazwa banku, Firmy Ubezpieczeniowej) (siedziba) zwany dalej Gwarantem udziela gwarancji na rzecz..., tytułem zabezpieczenia należytego wykonania umowy na... przez... (nazwa Wykonawcy) na sumę... (kwota gwarancji) słownie:... Niniejszym potwierdzamy, że jesteśmy Gwarantem i przyjmujemy odpowiedzialność wobec Państwa, w imieniu Wykonawcy i Zobowiązujemy się wypłacić Państwu, dobrowolnie i bezwarunkowo, na pierwsze pisemne żądanie jakąkolwiek kwotę lub kwoty do wysokości:... (kwota gwarancji) bez konieczności przedstawienia przez Państwa dowodów, podstaw lub powodów żądania przez Państwa sumy określonej powyżej. Niniejszym rezygnujemy z konieczności żądania przez Państwa spłaty ww. zadłużenia od Wykonawcy przed przedstawieniem nam Państwa żądania. Ponadto oświadczamy, że żadna zmiana, uzupełnienie lub modyfikacja warunków umowy lub zakresu usług, które mają być wykonane lub któregokolwiek z dokumentów umowy, uzgodnienie pomiędzy Państwem a Wykonawcą, w żaden sposób nie zwalnia nas od odpowiedzialności prawnej w ramach niniejszej gwarancji i niniejszym rezygnujemy z konieczności powiadomienia nas o tego typu zmianie, uzupełnieniu lub modyfikacji. 46

Niniejsza gwarancja jest nieodwołalna i będzie ważna do dnia: -... zł (100 % wartości kwoty gwarancji) Wyżej wymieniona kwota zostanie zwolniona w terminie do... (30 dni od dnia wykonania zamówienia i uznania przez zamawiającego za należycie wykonane). Jakiekolwiek roszczenie na podstawie niniejszej Gwarancji musi być wniesione na adres wystawiającego Gwarancję do wymienionej daty włącznie. Niniejsza Gwarancja Wykonania powinna być zwrócona Gwarantowi po upływie terminu jej ważności. Podpis i pieczęć Gwaranta... Nazwa Banku / Firmy Ubezpieczeniowej... Adres... Data... 47