Standardowe formularze

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ Standardowe formularze L.p. NAZWA FORMULARZA NUMER FORMULARZA 1. Formularz oferty Oświadczenie Wykonawcy w sprawie o ubieganie się o zamówienie publiczne Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem wartości, przedmiotu, dat wykonania, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. 4. Oświadczenie Wykonawcy o informacjach stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa Wzór gwarancji wadialnej Wzór umowy. 3.

2 ZAŁACZNIK NR. 2 OFERTA wzór nr (pieczątka wykonawcy/ów) DANE WYKONAWCY (wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika): 1. Pełna nazwa: Adres: ulica kod miejscowość tel.: fax: Pełna nazwa: Adres: ulica kod miejscowość tel.: fax: Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w trybie przetargu nieograniczonego ogłoszonego w BZP, na stronie internetowej i tablicy ogłoszeń UM, zgłaszamy przystąpienie do przetargu na wyłonienie Wykonawcy zamówienia pn.: Zapewnienie opieki bezdomnym zwierzętom i ich wyłapywanie na terenie miasta i gminy Węgorzewo. 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie zgodnie z dyspozycjami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę jak niżej,: pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

3 L.p. Przedmiot zamówienia 1. Jednorazowy przyjazd, wyłapanie i/lub odebranie zwierzęcia oraz transport do schroniska ( w tym poddanie zwierzęcia kwarantannie) 2. Opieka/utrzymanie jednego zwierzęcia w schronisku (stawka za dobę) Cena jednostkowa brutto waga 0,10 0,60 3. Opieka /utrzymanie 1 szczenięcia za dobę 0,05 4. Kastracja za 1 szt. 0,06 5. Sterylizacja za 1 szt. 0,09 6. Badanie zwierząt dowiezionych i/lub przebywających w schronisku za 1 sztukę 7. Szczepienia zwierząt dowiezionych i/lub przebywających w schronisku za 1 sztukę 8. Usypianie ślepych miotów odebranych z terenu miasta i gminy lub urodzonych w schronisku za 1 miot 0,04 0,04 0,02 Razem 1,00 Wartość jednostkowa (cena x waga) 2. Ceny jednostkowe nie mogą ulec podwyższeniu przez cały czas realizacji usługi i Wykonawca nie może żądać podniesienia wynagrodzenia, chociażby w czasie zawarcia umowy nie można było przewidzieć rozmiaru lub kosztów usług. 3. Deklarujemy wykonanie prac w terminie: od dnia podpisania umowy do r. 4. Potwierdzamy przyjęcie warunków umownych zawartych w projekcie umowy stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ, w szczególności warunków płatności, tj.: 4.1. Termin płatności: do 14 dni od daty doręczenia Zamawiającemu faktury Ilość faktur: faktury częściowe, wystawione na zakończenie miesiąca za wykonaną usługę. 5.Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni od upływu terminu składania ofert. 6. Zobowiązujemy się w przypadku wybrania naszej oferty do: 6.1. podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, w terminie nie krótszym jednak niż 5 dni od dnia przesłania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty, jeżeli zawiadomienie to zostało przesłane w sposób określony w art. 27 ust.2 pzp, albo 10 dni jeżeli zostało przesłane w inny sposób i nie później niż przed upływem terminu związania ofertą z zastrzeżeniem art. 94 ust. 2 pkt 1 lit. a). pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

4 6.2. kontynuacji ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej przez cały okres realizacji prac. Każdorazowe odnowienie polisy zobowiązujemy się przekazywać w terminie do 30 dni przed upływem ważności polisy poprzedzającej. 7. Przystępując do zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego składamy oświadczenia, że: 7.1. zapoznaliśmy się z dokumentami przetargowymi w tym SIWZ, projektem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń oraz że dokonaliśmy wizji lokalnej w terenie jesteśmy (nie jesteśmy) płatnikami podatku VAT od towarów i usług nasz numer NIP jesteśmy zarejestrowani w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów Gospodarczych nasz numer identyfikacyjny REGON W przypadku zlecenia mniejszej ilości usług, fakt ten nie będzie stanowić podstawy do wnoszenia przez nas jakichkolwiek roszczeń względem Zamawiającego. 8. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej stanowiące integralna część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych przez Zamawiającego pismach oraz na stronie internetowej Zamawiającego. 9. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu (art.44 ustawy pzp) i na potwierdzenie powyższego dołączamy do oferty dokumenty i oświadczenia wymienione w załączniku1 SIWZ. 10. Oferta złożona na... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach od strony numer... do strony numer... (łącznie z załącznikami) , dnia (miejscowość) pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

5 ZAŁĄCZNIK NR. 2.. OŚWIADCZENIA WYKONAWCY W SPRAWIE UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE wzór nr 2.2 Nazwa Wykonawcy (Konsorcjum) Adres (siedziba lidera ) Numer telefonu Numer fax I. Oświadczam, że: 1. Wykonawca : ( nazwa firmy) Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące.: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; * lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; *lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.) 2. Wykonawca : ( nazwa firmy) Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące.: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

6 b) posiadania wiedzy i doświadczenia; *lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; *lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia). 3. Wykonawca : ( nazwa firmy) Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące.: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; *lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia). pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

7 II. Oświadczam, że: brak jest podstaw do wykluczenia : 1. Wykonawcy : ( nazwa firmy).. oraz, 2. Wykonawcy : ( nazwa firmy).. oraz, 3. Wykonawcy : ( nazwa firmy).. z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust.1 stanowiącego, że z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

8 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 10) Wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art.9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawna, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-

9 akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. UWAGA * w przypadku konsorcjum 1) W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie może być złożone na jednym wzorze i podpisane przez pełnomocnika upoważnionego do reprezentowania konsorcjum, lub przez wszystkich wykonawców (zgodnie z zasadami reprezentacji). Możliwe jest również złożenie odrębnego oświadczenia przez każdego z wykonawców występujących wspólnie. Prawidłowość powyższych danych potwierdzamy własnoręcznymi podpisami świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego...., dnia Miejscowość Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy 1 1 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem

10 ZAŁĄCZNIK NR. 2. WYKAZ WYKONANYCH USŁUG w zakresie niezbędnym do wykazania wzór nr 2.3. spełniania warunku wiedzy i doświadczenia Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Numer telefonu Numer fax Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców. Wykaz musi zawierać co najmniej 1 zamówienia dla jednostki samorządu terytorialnego o wartości nie mniejszej niż zł. brutto. Lp Przedmiot zamówienia opis zrealizowanych usług Wartość zamówienia w złotych (brutto) za którą, Wykonawca całkowita odpowiadał Okres realizacji (miesiąc, rok) od do Miejsce realizacji zamówienia (nazwa i adres zamawiającego Potwierdzenie wykonanych prac referencje/ protokół dbioru UWAGA! Należy załączyć dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane lub są wykonywane należycie. W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów i w powyższym wykazie Wykonawca wykazał usługi wykonane przez te podmioty: 1. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował wiedzą i doświadczeniem tych podmiotów niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. 2. kopie dokumentów dotyczących tego podmiotu winny być poświadczane za zgodność z oryginałem przez ten podmiot;..., dnia Miejscowość Podpis i pieczęć osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy 2 2 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem

11 ZAŁĄCZNIK NR. 2. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O INFORMACJACH STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA wzór nr 2.4. Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Numer telefonu Numer fax Oświadczam, że niżej wymienione informacje i dane z niniejszej oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być ujawnione uczestnikom postępowania (art. 8. ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych): pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

12 WZÓR GWARANCJI WADIALNEJ wzór nr 2.5. Gwarancja Przetargowa (na wadium)... w... (nazwa Banku, Firmy Ubezpieczeniowej) (siedziba) Oddział w... zwany dalej Gwarantem udziela gwarancji na rzecz Zamawiającego, tytułem zabezpieczenia zapłaty wadium w wysokości... zł, słownie:... przez... (nazwa Wykonawcy, adres) składającego ofertę w przetargu na:... Zobowiązujemy się nieodwołalnie i bezwarunkowo wypłacić Państwu całą kwotę zobowiązania na pierwsze pisemne żądanie, wraz z oświadczeniem, że: (nazwa Wykonawcy) nie wywiązał się ze zobowiązań wynikających z art.46 ust. 4 a i 5 ustawy z dnia r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U nr 113 poz. 759 z późn. zm. ) Żądanie wraz z oświadczeniem będą stanowić wystarczający dowód, że żądana suma jest należna na warunkach niniejszej Gwarancji Przetargowej. Gwarancja niniejsza ważna jest do dnia... i jakiekolwiek roszczenie na jej podstawie musi być wniesione na adres wystawiającego Gwarancję do wymienionej daty włącznie. Niniejsza gwarancja powinna być zwrócona Gwarantowi po upływie terminu jej ważności. Podpis i pieczęć Gwaranta... Nazwa Gwaranta... Adres...