Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020

Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 wniosek o dofinansowa projektu Oś priorytetowa Działa Poddziała IV. Zwiększe potencjału naukowo-badawczego 4.1 Badania naukowe i prace rozwojowe 4.1.4: Projekty aplikacyjne Numer wniosku o dofinansowa Data złożenia wniosku Numer naboru

I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE 1. Tytuł projektu Tytuł projektu (PL) limit znaków: 350 Tytuł projektu (ENG) limit znaków: 350 2. Akronim (limit znaków: 20) 3. Streszcze projektu Streszcze projektu (PL) limit znaków: 2000 Streszcze projektu (ENG) limit znaków: 2000 4. Klasyfikacja projektu 4.1 OECD Dziedzina nauki i techniki Poziom 1 OECD (jeśli dotyczy) Dziedzina nauki i techniki - poziom 1 Dziedzina nauki i techniki Poziom 2 Dziedzina nauki i techniki - poziom 2 Dziedzina nauki i techniki Poziom 3 Dziedzina nauki i techniki - poziom 3 4.2 NABS Poziom 1 Poziom 2 4.3 PKD projektu Sekcja Dział Grupa Klasa Podklasa 4.4 MAE Projekt dotyczy obszaru energetyki Nr w klasyfikacji MAE 4.5 Inteligentna specjalizacja (KIS) Inteligentna specjalizacja wyboru KIS limit znaków: 2000 4.6 Słowa kluczowe Słowa kluczowe (PL) limit znaków: 50/każde z pół Słowa kluczowe (ENG) limit znaków: 50/każde z pól

4.7 Miejsce realizacji projektu 1 Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejsce realizacji projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu 4.8 Okres realizacji projektu Data rozpoczęcia realizacji projektu Data zakończenia realizacji projektu 4.9 Wpływ projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady zrównoważonego rozwoju poprzez sposób realizacji projektu Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady zrównoważonego rozwoju z uwagi na rezultat projektu limit znaków: 2000 Projekt koncentruje się na gospodarce niskoemisyjnej i odporności na zmiany klimatu 4.10. Generowa dochodu Projekt jest projektem generującym dochód w rozumieniu art. 61 Rozporządzenia nr 1303/2013 II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 5a. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy Lidera Konsorcjum (1) REGON Nazwa (pełna) Nazwa (skrócona) Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej (jeśli dotyczy) Adres siedziby Ulica Nr budynku Nr lokalu 1 Istje możliwość wpisania kilku miejsc realizacji projektu. Istje możliwość wpisania kilku miejsc realizacji projektu. 3

Kod pocztowy Miejscowość Poczta Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby) Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta KRS/CEIDG/inny rejestr NIP PKD głównej działalności Wnioskodawcy Forma prawna Forma własności Status przedsiębiorcy (jeśli dotyczy) Podmiot jest organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę 2 Osoba wyznaczona do kontu Imię Nazwisko Stanowisko Nr telefonu Adres e-mail Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko Pełnomocnictwo do reprezentacji Wnioskodawcy- Lidera Konsorcjum (1) - Załącznik w formacie pdf (jeśli dotyczy) 6a. Pomoc publiczna [jeśli dotyczy] Czy przedsiębiorca występuje o udziele pomocy publicznej? Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększe intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe z uwagi na to, że [dotyczy pomocy na B+R]: Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmj jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmj dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych) 2 W rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE (UE) nr 651/2014 uznającego które rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu. 4

Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmj jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmj 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań Projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego limit znaków: 2000 Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększe intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe z uwagi na to, że: Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmj jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmj dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych) Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmj jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmj 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań Projekt przewiduje, że wyniki prac rozwojowych będą szeroko rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego limit znaków: 2000 5b. Dane identyfikacyjne członka konsorcjum (2) REGON Nazwa (pełna) Nazwa (skrócona) Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej (jeśli dotyczy) Adres siedziby Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby) Ulica Nr budynku Nr lokalu 5

Kod pocztowy Miejscowość Poczta KRS/CEIDG/inny rejestr NIP PKD głównej działalności Wnioskodawcy Forma prawna Forma własności Status przedsiębiorcy (jeśli dotyczy) Podmiot jest organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę 3 Osoba wyznaczona do kontu Imię Nazwisko Stanowisko Nr telefonu Adres e-mail Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko 6b.Pomoc publiczna [jeśli dotyczy] Czy przedsiębiorca występuje o udziele pomocy publicznej? Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększe intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe z uwagi na to, że [dotyczy pomocy na B+R]: Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmj jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmj dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych) Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmj jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmj 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań Projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego limit znaków: 2000 3 W rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE (UE) nr 651/2014 uznającego które rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu. 6

Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększe intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe z uwagi na to, że: Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmj jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmj dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych) Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmj jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmj 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań Projekt przewiduje, że wyniki prac rozwojowych będą szeroko rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego limit znaków: 2000 5c. Dane identyfikacyjne członka konsorcjum (3) REGON Nazwa (pełna) Nazwa (skrócona) Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej (jeśli dotyczy) Adres siedziby Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby) Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta KRS/CEIDG/inny rejestr NIP PKD głównej działalności Wnioskodawcy Forma prawna Forma własności Status przedsiębiorcy (jeśli dotyczy) Podmiot jest organizacją prowadzącą 7

badania i upowszechniającą wiedzę 4 Osoba wyznaczona do kontu Imię Nazwisko Stanowisko Nr telefonu Adres e-mail Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko 6c. Pomoc publiczna [jeśli dotyczy] Czy przedsiębiorca występuje o udziele pomocy publicznej? Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększe intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe z uwagi na to, że [dotyczy pomocy na B+R]: Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmj jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmj dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych) Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmj jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmj 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań Projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego limit znaków: 2000 Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększe intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe z uwagi na to, że: Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmj jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmj dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych) 4 W rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE (UE) nr 651/2014 uznającego które rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu. 8

Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmj jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmj 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań Projekt przewiduje, że wyniki prac rozwojowych będą szeroko rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego limit znaków: 2000 5d. Dane identyfikacyjne członka konsorcjum (4) REGON Nazwa (pełna) Nazwa (skrócona) Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej (jeśli dotyczy) Adres siedziby Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby) Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta KRS/CEIDG/inny rejestr NIP PKD głównej działalności Wnioskodawcy Forma prawna Forma własności Status przedsiębiorcy Podmiot jest organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę 5 Osoba wyznaczona do kontu Imię Nazwisko Stanowisko 5 W rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE (UE) nr 651/2014 uznającego które rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu. 9

Nr telefonu Adres e-mail Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko 6d. Pomoc publiczna [jeśli dotyczy] Czy przedsiębiorca występuje o udziele pomocy publicznej? Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększe intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe z uwagi na to, że [dotyczy pomocy na B+R]: Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmj jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmj dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych) Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmj jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmj 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań Projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego limit znaków: 2000 Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększe intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe z uwagi na to, że: Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmj jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmj dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych) Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmj jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmj 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań Projekt przewiduje, że wyniki prac rozwojowych będą szeroko rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego limit znaków: 2000 10

5e. Dane identyfikacyjne członka konsorcjum (5) REGON Nazwa (pełna) Nazwa (skrócona) Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej Adres siedziby Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby) Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Poczta KRS/CEIDG/inny rejestr NIP PKD głównej działalności Wnioskodawcy Forma prawna Forma własności Status przedsiębiorcy Podmiot jest organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę 6 Osoba wyznaczona do kontu Imię Nazwisko Stanowisko Nr telefonu Adres e-mail Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko Imię Nazwisko Funkcja/Stanowisko 6 W rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE (UE) nr 651/2014 uznającego które rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu. 11

6e. Pomoc publiczna [jeśli dotyczy] Czy przedsiębiorca występuje o udziele pomocy publicznej? Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększe intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe z uwagi na to, że [dotyczy pomocy na B+R]: Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmj jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmj dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych) Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmj jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmj 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań Projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego limit znaków: 2000 Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększe intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe z uwagi na to, że: Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmj jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmj dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych) Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmj jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmj 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań Projekt przewiduje, że wyniki prac rozwojowych będą szeroko rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego limit znaków: 2000 III. CEL i UZASADNIENIE REALIZACJI PROJEKTU/INFORMACJA O PROJEKCIE 7. Krótki opis projektu limit znaków: 8000 8. Opis rezultatu projektu 8.1 Identyfikacja potrzeby rynkowej/zapotrzebowa rynkowe na rezultaty projektu Zapotrzebowa rynkowe na rezultaty projektu (PL) limit znaków: 7000 12

Zapotrzebowa rynkowe na rezultaty projektu (ENG) limit znaków: 7000 Charakterystyka rynku docelowego (PL) limit znaków: 7000 Charakterystyka rynku docelowego (ENG) limit znaków: 7000 Konkurencja (PL) limit znaków: 7000 Konkurencja (ENG) limit znaków: 7000 8.2 Nowość rezultatów projektu w skali światowej Kluczowa innowacja w projekcie Innowacja produktowa Innowacja procesowa Opis nowości rezultatów projektu w skali światowej Załącznik (max. 10 stron) 8.3 Opis rezultatów projektu mających cechy innowacji przełomowej limit znaków: 8000 8.4 Nowe cechy i funkcjonalności rezultatów projektu Nowa funkcjonalność rezultatów projektu (PL) Cecha/funkcjonalność rezultatu projektu limit znaków: 2000 Korzyść/przewaga limit znaków: 2000 Parametry techniczne limit znaków: 500 Nowa funkcjonalność rezultatów projektu (ENG) Cecha/funkcjonalność rezultatu projektu limit znaków: 2000 Korzyść/przewaga limit znaków: 2000 Parametry techniczne limit znaków: 500 9. Wdroże wyników prac B+R do działalności gospodarczej 9.1Wdroże wyników projektu planowane jest na tere RP Opis/ limit znaków: 6000 9.2 Sposób wdrożenia 13

wprowadze wyników badań i prac rozwojowych do własnej działalności gospodarczej przedsiębiorcy wchodzącego w skład konsorcjum poprzez rozpoczęcie produkcji lub świadcze usług na bazie uzyskanych wyników projektu udziele licencji (na zasadach rynkowych) na korzysta z przysługujących Wnioskodawcy lub członkom konsorcjum praw własności przemysłowej w działalności gospodarczej prowadzonej przez innego przedsiębiorcę sprzedaż (na zasadach rynkowych) praw do wyników tych badań lub prac w celu wprowadzenia ich do działalności gospodarczej innego przedsiębiorcy (z zastrzeżem, że za wdroże wyników badań przemysłowych lub prac rozwojowych uznaje się zbycia wyników tych badań lub prac w celu ich dalszej odsprzedaży) 9.3 Opis wdrożenia Opis wdrożenia limit znaków: 6000 Przygotowa do wdrożenia limit znaków: 3000 Ryzyka/zagrożenia limit znaków: 3000 Własność intelektualna Planowana ochrona praw własności intelektualnej limit znaków: 3000 Wykaza braku barier we wdrożeniu/skomercjalizowaniu rezultatów prac B+R limit znaków: 3000 9.4 Opłacalność wdrożenia Analiza opłacalności wdrożenia Załącznik - wg wzoru określonego przez IP 9.5 Ponadregionalny charakter projektu projekt realizowany jest w konsorcjum z podmiotem z przynajmj jednego innego województwa projekt realizowany jest na tere więcej niż jednego województwa limit znaków: 3000 IV. OPIS PRAC BADAWCZO-ROZWOJOWYCH 10. Zagad technologiczne 14

Zagad technologiczne (PL) limit znaków: 5000 Zagad technologiczne (ENG) limit znaków: 5000 Poziom gotowości technologicznej limit znaków: 4000 11. OPIS PRAC BADAWCZO-ROZWOJOWYCH Nr etapu 7 Wykonawca Etapu Okres realizacji etapu (liczba miesięcy) Opis prac przewidzianych w ramach etapu limit znaków: 5000 Efekt końcowy etapu kamień milowy limit znaków: 1000 Ryzyka/zagrożenia limit znaków: 2000 Koszty kwalifikowane etapu Nr etapu 2 Wykonawca Etapu Okres realizacji etapu (liczba miesięcy) Opis prac przewidzianych w ramach etapu limit znaków: 5000 Efekt końcowy etapu kamień milowy limit znaków: 1000 Ryzyka/zagrożenia limit znaków: 2000 Koszty kwalifikowane etapu 12. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU Wykres Gantta załączany w systemie V. ZDOLNOŚĆ KONSORCJUM DO WYKONANIA PROJEKTU I WDROŻENIA JEGO REZULTATÓW 7 W ramach projektu dopuszcza się wykona maksymal 6 etapów, w tym przynajmj jeden etap powin dotyczyć prac rozwojowych. Każdy z etapów może być realizowany wyłącz przez jednego z Konsorcjantów. 15

13. Opis działalności Członków Konsorcjum 14. Kadra naukowo-badawcza zaangażowana w projekt (kluczowy personel badawczy) 14.1 Kierownik B+R Imię Nazwisko Wykształce/tytuł naukowy/stopień naukowy (jeśli dotyczy) Doświadcze zawodowe limit znaków: 2000 Najważjsze publikacje naukowe związane z tematem projektu (do 5 pozycji) Rola w projekcie limit znaków: 500 Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC) limit znaków: 200 14.2. Kluczowy personel (B+R) (max 3 osoby u każdego z konsorcjantów) Imię Nazwisko Wykształce/tytuł naukowy/stopień naukowy (jeśli dotyczy) Doświadcze zawodowe (w szczególności w realizacji w okresie 5 lat przed złożem projektu - prac B+R w obszarze, którego dotyczy projekt) limit znaków: 500 Najważjsze publikacje naukowe związane z tematem projektu (do 5 pozycji) limit znaków: 1000 Rola w projekcie limit znaków: 500 Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC) limit znaków: 1000 15. Kadra zarządzająca projektem 15.1 Kierownik zarządzający projektem Imię Nazwisko Wykształce Doświadcze zawodowe (szczegól w zakresie zarządzania projektami B+R w okresie 5 lat przed złożem projektu) limit znaków: 500 Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC) limit znaków: 200 15.2 Kluczowy personel do zarządzania projektem (max 3 osoby) Imię Nazwisko Wykształce Doświadcze zawodowe (szczegól w zakresie zarządzania projektami B+R/komercjalizacją wyników prac B+R - w okresie 5 lat przed złożem projektu) limit znaków: 2000 16

Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC) limit znaków: 200 16. Zasoby techniczne zbędne do realizacji projektu oraz prawa których nabycie jest zbędne do zrealizowania projektu 16.1 Dostęp do aparatury/infrastruktury zbędnej do realizacji projektu limit znaków: 500 16.2. Podstawowy personel techniczny/pomocniczy limit znaków: 500 16.3 WNIP zbędne do zrealizowania projektu limit znaków: 500 WNIP, którymi Wnioskodawca/Konsorcjant ma prawo dysponować limit znaków: 500 WNIP koczne do pozyskania przed wdrożem limit znaków: 500 16.4 Podwykonawcy Czy przedsiębiorstwo uczestniczące w konsorcjum planuje zaangażowa podwykonawcy/ podwykonawców? Czy przedsiębiorstwo uczestniczące w konsorcjum wybrało już podwykonawcę/podwykonawców? Nazwa podwykonawcy lub wymagania w stosunku do Podwykonawcy jeśli został jeszcze wybrany limit znaków: 500 Zakres prac limit znaków: 1000 Kadra B+R podwykonawcy realizująca zadania w projekcie Imię Nazwisko Wykształce/tytuł naukowy/stopień naukowy (jeśli dotyczy) Doświadcze zawodowe (szczegól w zakresie realizacji projektów B+R - w okresie 5 lat przed złożem projektu) limit znaków: 1000 Zasoby techniczne podwykonawcy (aparatura/infrastruktura/wnip zbędne dla realizacji powierzonych prac B+R w projekcie) limit znaków: 1000 16.5 Finansowa wkładu własnego (jeśli dotyczy) Sposób zabezpieczenia środków na sfinansowa wkładu własnego do projektu Wnioskodawca Źródło Wielkość środków (w PLN) Środki własne (np. zysk/dokapitalizowa) Środki zewnętrzne Pożyczka Kredyt inne, jakie Konsorcjant. 17

Źródło Wielkość środków (w PLN) Środki własne (np. zysk/dokapitalizowa) Środki zewnętrzne Pożyczka Kredyt inne, jakie 17 a. Sytuacja finansowa Wnioskodawcy Lidera konsorcjum 1 Załącznik nr 2a 8 17 b. Sytuacja finansowa członka konsorcjum 2 Załącznik nr 2b 17 c. Sytuacja finansowa członka konsorcjum 3 Załącznik nr 2c 17 d. Sytuacja finansowa członka konsorcjum 4 Załącznik nr 2d 17 e. Sytuacja finansowa członka konsorcjum 5 Załącznik nr 2e VI.CZĘŚĆ FINANSOWA 18.1 KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU - WNIOSKODAWCA Lider Konsorcjum (1) A. WYNAGRODZENIA (W) Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń * (*w przypadku zaznaczenia opcji TAK należy do wniosku dołączyć załącznik w formacie PDF - dokument własny - obejmujący wylicze rocznych kosztów zatrudnia brutto). Stanowisko/rola w projekcie Stanowisko/rola w projekcie B. PODWYKONAWSTWO (E) (do 50 % kosztów kwalifikowanych ponoszonych przez danego przedsiębiorcę w projekcie) 8 dotyczy wyłącz przedsiębiorcy 18

Nazwa Nazwa C. POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op) (w tym koszty promocji projektu do 1% kosztów kwalifikowanych projektu) D. Nazwa Nazwa E. KOSZTY POŚREDNIE (O) Stawka (%) ryczałtu kosztów pośrednich Koszty pośred 18.2 BUDŻET WNIOSKODAWCY Lidera konsorcjum (1) Nazwa kosztu Kategoria kosztu (stanowisko/ rola w projekcie) Dofinansowa 19

Wynagrodzenia Suma Podwykonawstwo Suma Pozostałe koszty bezpośred Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem Nazwa kosztu Kategoria kosztu (stanowisko/rola w projekcie) Dofinansowa Wynagrodzenia Podwykonawstwo Pozostałe koszty bezpośred Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem PROJEKT OGÓŁEM Suma kosztów bezpośrednich Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Suma kosztów pośrednich Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Razem Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych 20

19.1 KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU CZŁONKA KONSORCJUM (2) 27.1 27.2 WYNAGRODZENIA (W) Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń * (*w przypadku zaznaczenia opcji TAK należy do wniosku dołączyć załącznik w formacie PDF - dokument własny - obejmujący wylicze rocznych kosztów zatrudnia brutto). Stanowisko/rola w projekcie Stanowisko/rola w projekcie PODWYKONAWSTWO (E) ( do 50 % kosztów kwalifikowanych ponoszonych przez danego przedsiębiorcę w projekcie) Nazwa Nazwa POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op) ) (w tym koszty promocji projektu do 1% kosztów kwalifikowanych projektu) Nazwa 21

Nazwa KOSZTY POŚREDNIE (O) Stawka (%) ryczałtu kosztów pośrednich Koszty pośred 19.2 BUDŻET CZŁONKA KONSORCJUM (2) Nazwa kosztu Kategoria kosztu (stanowisko/ rola w projekcie) Dofinansowa Wynagrodzenia Suma Podwykonawstwo Suma Pozostałe koszty bezpośred Suma Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem Nazwa kosztu Kategoria kosztu (stanowisko/rola w projekcie) Dofinansowa Wynagrodzenia 22

Podwykonawstwo Pozostałe koszty bezpośred Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem PROJEKT OGÓŁEM Suma kosztów bezpośrednich Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Suma kosztów pośrednich Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Razem Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych 20.1 KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU CZŁONKA KONSORCJUM (3) WYNAGRODZENIA (W) Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń * (*w przypadku zaznaczenia opcji TAK należy do wniosku dołączyć załącznik w formacie PDF - dokument własny - obejmujący wylicze rocznych kosztów zatrudnia brutto). Stanowisko/rola w projekcie Stanowisko/rola w projekcie 23

PODWYKONAWSTWO (E ) (do 50 % kosztów kwalifikowanych ponoszonych przez danego przedsiębiorcę w projekcie) Nazwa Nazwa POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op) (w tym koszty promocji projektu do 1% kosztów kwalifikowanych projektu) Nazwa Nazwa KOSZTY POŚREDNIE (O) Stawka (%) ryczałtu kosztów pośrednich Koszty pośred 20.2 BUDŻET CZŁONKA KONSORCJUM (3) Nazwa kosztu Kategoria kosztu (stanowisko/ rola w projekcie) Dofinansowa Wynagrodzenia 24

Suma Podwykonawstwo Suma Pozostałe koszty bezpośred Suma Suma kosztów bezpośrednich Suma Suma kosztów pośrednich Suma Razem Suma Kategoria kosztu Nazwa kosztu (stanowisko/rola w projekcie) Dofinansowa Wynagrodzenia Suma Podwykonawstwo Suma Pozostałe koszty bezpośred Suma Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem PROJEKT OGÓŁEM Suma kosztów bezpośrednich Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Suma kosztów pośrednich Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Razem Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych 21.1 KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU CZŁONKA KONSORCJUM (4) WYNAGRODZENIA (W) 25

Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń * (*w przypadku zaznaczenia opcji TAK należy do wniosku dołączyć załącznik w formacie PDF - dokument własny - obejmujący wylicze rocznych kosztów zatrudnia brutto). Stanowisko/rola w projekcie Stanowisko/rola w projekcie PODWYKONAWSTWO (E ) (do 50 % kosztów kwalifikowanych ponoszonych przez danego przedsiębiorcę w projekcie) Nazwa Nazwa POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op) ) (w tym koszty promocji projektu do 1% kosztów kwalifikowanych projektu) Nazwa 26

Nazwa KOSZTY POŚREDNIE Stawka (%) ryczałtu kosztów pośrednich Koszty pośred 21.2 BUDŻET CZŁONKA KONSORCJUM (4) Nazwa kosztu Kategoria kosztu (stanowisko/ rola w projekcie) Dofinansowa Wynagrodzenia Podwykonawstwo Pozostałe koszty bezpośred Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem Nazwa kosztu Kategoria kosztu (stanowisko/rola w projekcie) Dofinansowa Wynagrodzenia Podwykonawstwo 27

Pozostałe koszty bezpośred Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem PROJEKT OGÓŁEM Suma kosztów bezpośrednich Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Suma kosztów pośrednich Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Razem Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych 22.1 KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU CZŁONKA KONSORCJUM (5) WYNAGRODZENIA (W) Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń * (*w przypadku zaznaczenia opcji TAK należy do wniosku dołączyć załącznik w formacie PDF - dokument własny - obejmujący wylicze rocznych kosztów zatrudnia brutto). Stanowisko/rola w projekcie Stanowisko/rola w projekcie 28

PODWYKONAWSTWO (E ) (do 50 % kosztów kwalifikowanych ponoszonych przez danego przedsiębiorcę w projekcie) Nazwa Nazwa F. POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op) ) (w tym koszty promocji projektu do 1% kosztów kwalifikowanych projektu) Nazwa Nazwa KOSZTY POŚREDNIE Stawka (%) ryczałtu kosztów pośrednich Koszty pośred 22.2 BUDŻET CZŁONKA KONSORCJUM (5) Nazwa kosztu Kategoria kosztu (stanowisko/ rola w projekcie) Wynagrodzenia Dofinansowa 29

Suma Podwykonawstwo Suma Pozostałe koszty bezpośred Suma Suma kosztów bezpośrednich Suma Suma kosztów pośrednich Suma Razem Suma Nazwa kosztu Kategoria kosztu (stanowisko/rola w projekcie) Dofinansowa Wynagrodzenia Suma Podwykonawstwo Suma Pozostałe koszty bezpośred Suma Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem PROJEKT OGÓŁEM Suma kosztów bezpośrednich Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Suma kosztów pośrednich Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Razem Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych 23. BUDŻET PROJEKTU PODSUMOWANIE 30

Kategoria kosztu Nazwa kosztu (stanowisko/ rola w projekcie) Dofinansowa Wynagrodzenia Podwykonawstwo Pozostałe koszty bezpośred Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem Kategoria kosztu Nazwa kosztu (stanowisko/rola w projekcie) Suma Suma Suma Dofinansowa Wynagrodzenia Podwykonawstwo Pozostałe koszty bezpośred 31

Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem Suma kosztów bezpośrednich Suma kosztów pośrednich Razem PROJEKT OGÓŁEM Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych Suma sum dla badań przemysłowych i prac rozwojowych 32

VII. WSKAŹNIKI 24. WSKAŹNIKI PRODUKTU Wskaźniki produktu Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa / sposób wyliczenia Liczba realizowanych prac B+R Szt. 0 Liczba jednostek naukowych wspartych w zakresie prowadzenia prac B+R Liczba przedsiębiorstw współpracujących z ośrodkami badawczymi (CI 26) Inwestycje prywatne uzupełniające wsparcie publiczne w projekty w zakresie innowacji lub badań i rozwoju (CI 27) Liczba osób prowadzących działalność B+R w ramach projektu (O/K/M) Szt. 0 Szt. 0 PLN 0 Osoby 0 25. WSKAŹNIKI REZULTATU BEZPOŚREDNIEGO Wskaźniki rezultatu bezpośredgo Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa / sposób wyliczenia 33

Liczba nowych naukowców we wspieranych jednostkach (O/K/M) (CI 24) Liczba skomercjalizowanych wyników prac B+R Przychód z komercjalizacji wyników prac B+R Liczba dokonanych zgłoszeń patentowych EPC 0 szt. 0 PLN 0 Szt. 0 VIII. OŚWIADCZENIA Oświadczenia Oświadczam, że Wnioskodawca ubiegający się o pomoc, (jeśli dotyczy) podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowa na podstawie: art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. 2013 r. poz. 885 z późn. zm.), art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769), art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. 2012 r. poz. 768 z późn. zm.). Oświadczam, że (jeśli dotyczy) otrzymałem pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiegam się o pomoc publiczną (jeśli dotyczy). Oświadczam, że Wnioskodawca (wybór a lub b lub c): a) ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia posionego ostatecz kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuje o refundację części posionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześ zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części posionego podatku VAT, jeżeli zaistją przesłanki umożliwiające odzyska lub odlicze tego podatku; b) ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia posionego ostatecz kosztu podatku VAT, jednak wnioskuje oraz będzie w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części posionego w ramach projektu podatku VAT; c) będzie mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT posiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za przedkłada podrobionych, przerobionych, poświadczających prawdę albo rzetelnych 34

dokumentów oraz za składa rzetelnych, pisemnych oświadczeń, co do okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia 9. Oświadczam, że: w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację Projektu Wnioskodawca naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej dozwolone zrefundowa całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (unijnych lub krajowych), zadania objęte wnioskiem są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł, Wnioskodawca ubiega się o ich finansowa z innych źródeł. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania Konkursu i akceptuję jego zasady. Oświadczam, że Wnioskodawca pozostaje pod zarządem komisarycznym, znajduje się w toku likwidacji lub postępowania upadłościowego. Oświadczam, że Wnioskodawca zapewni wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w nijszym wniosku. Oświadczam, że Wnioskodawca zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz w opłacaniu składek na ubezpiecze społeczne i zdrowotne 10. Oświadczam, że projekt ma co najmj neutralny wpływ na realizację polityki horyzontalnej wymienionej w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (promowa równości mężczyzn i kobiet oraz dyskryminacji). Oświadczam, że projekt obejmuje badania: wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, t. jedn. Dz. U. z 2015, poz. 466); wymagające doświadczeń na zwierzętach; nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną nad organizmami genetycz zmodyfikowanymi lub z zastosowam ich organizmów. Oświadczam, że projekt został rozpoczęty i będzie rozpoczęty wcześj, niż dnia następującego po dniu złożenia nijszego wniosku o dofinansowa. Oświadczam, że projekt 11 uwzględnia przedsięwzięcia mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, wymagane jest sporządze raportu o oddziaływaniu na środowisko 9 Zgod z art. 297 1 kodeksu karnego, Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający prawdę albo rzetelny dokument albo rzetelne, pisemne oświadcze dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 10 W wyjątkowych przypadkach, za uprzednią zgodą Dyrektora Centrum, nijsze oświadcze może być złożone przed podpisam umowy o dofinansowa. W im przypadku, zgoda Dyrektora Centrum na późjsze złoże nijszego oświadczenia, może być uzależniona od przedstawienia aktualnych zaświadczeń z ZUS oraz Urzędu Skarbowego. 35

uwzględnia przedsięwzięcia mogące potencjal znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, sporządze raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, wymagane jest lub może być wymagane sporządze raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000. Oświadczam, że w związku z realizacją dofinansowanego projektu nastąpi znacząca utrata miejsc pracy w istjących lokalizacjach Wnioskodawcy na terytorium Unii Europejskiej, przy czym znacząca utrata miejsc pracy oznacza utratę co najmj 100 miejsc pracy 12. Wyrażam zgodę na udziela informacji na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inny uprawniony podmiot. Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. 2015 r. poz. 128) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymia danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r. poz. 1015 ze zm.), nijszym udzielam Centrum bezterminowego upoważnia do składania w moim imieniu, za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, wniosków o udostęp danych gospodarczych przetwarzanych przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz Związek Banków Polskich, w zakresie zbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej podmiotu, który reprezentuję, a następ ujaw uzyskanych w ten sposób informacji Centrum. / NIE DOTYCZY IX ZAŁĄCZNIKI (DODATKOWE POZA WPROWADZONYMI JUŻ W ODPOWIEDNICH MIEJSCACH WNIOSKU) L.p. 1a. Nazwa Skrócona Podmiotu Wnioskodawca Opis załącznika Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc publiczną na podstawie rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie warunków i trybu udzielania pomocy publicznej i pomocy de minimis za pośrednictwem Narodowego Centrum Badań i Rozwoju PDF 12 Dotyczy wyłącz Wnioskodawców będących przedsiębiorcami innymi niż mikro-, mali i średni przedsiębiorcy. 36

2a. 3a. 4a. 5a 1b. 2b. 3b. 4b. 5b 6b. 1c. 2c. Wnioskodawca Wnioskodawca Wnioskodawca Skan podpisanego dokumentu Sytuacja finansowa przedsiębiorcy załączonego w wersji elektronicznej w cz. V wniosku. PDF Wylicze rocznych kosztów zatrudnia brutto, zatwierdzone przez głównego księgowego podmiotu wymagany wyłącz w przypadku rozliczania wynagrodzeń metodą uproszczoną - wymagane przy wniosku o dofinansowa w wersji elektronicznej (skan podpisanego dokumentu). Formularz PNT-01 Sprawozda o działalności badawczej i rozwojowej (B+R) za rok poprzedzający rok złożenia wniosku, składane w przypadku, gdy Wnioskodawca jest objęty obowiązkiem składania do Głównego Urzędu Statystycznego (jeśli dotyczy, wymagany format xml ). Wnioskodawca Informacje na potrzeby ewaluacji doc Konsorcjant 1 Konsorcjant 1 Konsorcjant 1 Konsorcjant 1 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc publiczną na podstawie rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie warunków i trybu udzielania pomocy publicznej i pomocy de minimis za pośrednictwem Narodowego Centrum Badań i Rozwoju (jeśli konsorcjant jest przedsiębiorcą ubiegającym się o pomoc publiczną) Skan podpisanego dokumentu Sytuacja finansowa przedsiębiorcy załączonego w wersji elektronicznej w cz. V wniosku. (wymagane w przypadku gdy konsorcjant jest przedsiębiorcą) Wylicze rocznych kosztów zatrudnia brutto, zatwierdzone przez głównego księgowego podmiotu wymagany wyłącz w przypadku rozliczania wynagrodzeń metodą uproszczoną wymagane przy wniosku o dofinansowa w wersji elektronicznej (skan podpisanego dokumentu). Formularz PNT-01 Sprawozda o działalności badawczej i rozwojowej (B+R) za rok poprzedzający rok złożenia wniosku, składane w przypadku, gdy Konsorcjant jest objęty obowiązkiem składania do Głównego Urzędu Statystycznego (jeśli dotyczy, wymagany format xml ). Konsorcjant 1 Informacje na potrzeby ewaluacji doc Konsorcjant 1 Oświadcze Konsorcjanta. PDF Konsorcjant n Konsorcjant n Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc publiczną na podstawie rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie warunków i trybu udzielania pomocy publicznej i pomocy de minimis za pośrednictwem Narodowego Centrum Badań i Rozwoju (jeśli konsorcjant jest przedsiębiorcą ubiegającym się o pomoc publiczną) Skan podpisanego dokumentu Sytuacja finansowa przedsiębiorcy załączonego w wersji elektronicznej w cz. V wniosku (wymagane PDF xml PDF PDF PDF xml PDF PDF 37

w przypadku gdy konsorcjant jest przedsiębiorcą) 3c. Konsorcjant n Wylicze rocznych kosztów zatrudnia brutto, zatwierdzone przez głównego księgowego podmiotu wymagany wyłącz w przypadku rozliczania wynagrodzeń metodą uproszczoną wymagane przy wniosku o dofinansowa w wersji elektronicznej (skan podpisanego dokumentu). PDF 4c. Konsorcjant n Formularz PNT-01 Sprawozda o działalności badawczej i rozwojowej (B+R) za rok poprzedzający rok złożenia wniosku, składane w przypadku, gdy Konsorcjant jest objęty obowiązkiem składania do Głównego Urzędu Statystycznego (jeśli dotyczy, wymagany format xml ). xml 5c 6c. 7. 8. 9. Konsorcjant n Informacje na potrzeby ewaluacji doc Konsorcjant n Oświadcze Konsorcjanta. PDF Oświadcze dotyczące składania dokumentów/oświadczeń za pośrednictwem systemu informatycznego (IT) w wersji elektronicznej (skan podpisanego przez Wnioskodawcę dokumentu) Oświadcze o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt w ramach konsorcjum i ubiegającymi się o zwiększe intensywności pomocy publicznej z uwagi na realizację projektu w ramach tzw. skutecznej współpracy wymagane wyłącz w przypadku ubiegania się o zwiększoną intensywność pomocy z uwagi na realizację projektu w ramach skutecznej współpracy. Kopia umowy konsorcjum dotyczy wyłącz projektów realizowanych w ramach konsorcjum przedsiębiorstw (poświadczona za zgodność z oryginałem). PDF PDF PDF 38