WZÓR. Wniosek o udzielenie wsparcia z Funduszu Powiązań Kooperacyjnych w województwie kujawsko-pomorskim ETAP I

Transkrypt

1 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata oraz ze środków budżetu państwa Załącznik nr 5 WZÓR Wniosek o udzielenie wsparcia z Funduszu Powiązań Kooperacyjnych w województwie kujawsko-pomorskim ETAP I Data wpływu wniosku* Numer wniosku* *Rubryka uzupełniana automatycznie przez Generator Wniosków I INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDSIĘWZIĘCIU 1.1 Nazwa Wnioskodawcy 1.2 Tytuł przedsięwzięcia 1.3 Data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia 1.4 Data zakończenia realizacji przedsięwzięcia 1.5 Wnioskowana kwota wsparcia Strona 1 z 12

2 1.6 Krótki opis przedsięwzięcia Limit znaków: Wpływ przedsięwzięcia na polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art. 16 i 17 Rozporządzenia 1083/2006 Wpływ przedsięwzięcia na politykę zrównoważonego Neutralny Pozytywny rozwoju (w tym ochrony środowiska) Wpływ przedsięwzięcia na politykę równości szans (w tym Neutralny Pozytywny równości mężczyzn i kobiet oraz niedyskryminacji) Wpływ przedsięwzięcia na politykę społeczeństwa Neutralny Pozytywny informacyjnego II INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 2.1 Data rejestracji działalności gospodarczej: 2.2 Typ Wnioskodawcy a) Przedsiębiorstwo b) Jednostka samorządu terytorialnego c) Instytucja otoczenia biznesu 2.3 Nazwa formy prawnej 2.4 Numer NIP 2.5 Numer REGON 2.6 Rodzaj rejestru a) KRS: - numer dokumentu rejestrowego b) CEIDG c) DOTYCZY 2.7 Wnioskodawca prowadzi działalność lub posiada jednostkę lokalną na terytorium woj. kujawsko-pomorskiego 2.8 Adres siedziby Wnioskodawcy a) Województwo b) Powiat c) Gmina d) Miejscowość e) Ulica f) Nr domu g) Nr lokalu h) Kod pocztowy i) Poczta j) Numer telefonu k) Numer faksu l) Adres poczty elektronicznej m) Adres strony internetowej Strona 2 z 12

3 2.9 Adres jednostki lokalnej na terenie woj. kujawsko-pomorskiego, w sytuacji gdy siedziba mieści się poza tym województwem a) Województwo b) Powiat c) Gmina d) Miejscowość e) Ulica f) Nr domu g) Nr lokalu h) Kod pocztowy i) Poczta j) Numer telefonu k) Numer faksu l) Adres poczty elektronicznej m) Adres strony internetowej 2.10 Nazwa i numer kodu PKD 2007 przeważającej działalności Wnioskodawcy Kod: Opis: 2.11 Opis działalności Wnioskodawcy Limit znaków: Lokalizacja biura przedsięwzięcia powiązania kooperacyjnego/klastra: woj. kujawsko-pomorskim: 2.13 Zasoby i potencjał Wnioskodawcy a) Liczba pracowników ogółem: - w tym liczba pracowników skierowanych do realizacji przedsięwzięcia - planowana liczba pracowników pozyskanych do realizacji przedsięwzięcia b) Opis kwalifikacji ww. pracowników niezbędnych do realizacji przedsięwzięcia Limit znaków: 3500 c) Warunki techniczno-organizacyjne Limit znaków: 3500 d) Czy Wnioskodawca posiada przynajmniej roczne doświadczenie w zakresie zarządzania powiązaniem kooperacyjnym/klastrem i/lub świadczenia usług prorozwojowych na rzecz podmiotów funkcjonujących w ramach powiązania kooperacyjnego/klastra? Limit znaków: 2000 e) Sytuacja finansowa Wnioskodawcy - Kwota przychodów netto za 3 ostatnie lata obrotowe (jeśli dotyczy) - Wynik brutto/dochód (jeśli dotyczy) 2010: Za dotychczasowy okres działania lub wg bilansu otwarcia 0,00 PLN 0,00 PLN 0,00 PLN 0,00 PLN 2010: Za dotychczasowy okres działania lub wg bilansu otwarcia 0,00 PLN 0,00 PLN 0,00 PLN 0,00 PLN Strona 3 z 12

4 - Suma bilansowa netto za 3 ostatnie lata obrotowe (jeśli dotyczy) 2010: Za dotychczasowy okres działania lub wg bilansu otwarcia 0,00 PLN 0,00 PLN 0,00 PLN 0,00 PLN 2.14 Rola Wnioskodawcy w przedsięwzięciu i w powiązaniu kooperacyjnym/klastrze Limit znaków: Status Wnioskodawcy na dzień składania wniosku mikroprzedsiębiorca mały przedsiębiorca średni przedsiębiorca duży przedsiębiorca nie dotyczy 2.16 Dane osoby upoważnionej do podpisania wniosku o udzielenie wsparcia: a) Imię i nazwisko: b) Stanowisko: c) Numer telefonu: d) Numer fax: e) Adres poczty elektronicznej: 2.17 Pełnomocnictwo do reprezentowania DOTYCZY DOTYCZY Wnioskodawcy 2.18 Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktu: f) Imię i nazwisko: g) Stanowisko: h) Numer telefonu: i) Numer fax: j) Adres poczty elektronicznej: III INFORMACJE O OTRZYMANEJ POMOCY PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 3.1 Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem a) Kwota pomocy publicznej uzyskanej w odniesieniu do tych 0,00 PLN samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem (w przypadku nie uzyskania - wpisać zero; w przypadku uzyskania należy podać przeznaczenie dotychczas otrzymanej pomocy w pkt 3.2). 3.2 Przeznaczenie otrzymanej pomocy publicznej uzyskanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem o udzielenie wsparcia Strona 4 z 12

5 IV INFORMACJE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW POWIĄZANIA KOOPERACYJNEGO/KLASTRA, KTÓRZY PODPISALI POROZUMIE 4.1 Charakterystyka powiązania kooperacyjnego/klastra Liczba członków powiązania kooperacyjnego/klastra, którzy podpisali porozumienie: w tym niezależnych przedsiębiorstw (ogółem): - liczba przedsiębiorstw mikro: - liczba przedsiębiorstw małych: - liczba przedsiębiorstw średnich: - liczba przedsiębiorstw dużych: w tym liczba organizacji badawczych:.1 w tym jednostki samorządu terytorialnego:.2 w tym instytucje otoczenia biznesu: Limit znaków: Charakterystyka członków powiązania kooperacyjnego/klastra (z wyłączeniem Wnioskodawcy), którzy podpisali porozumienie na realizację przedsięwzięcia: Nazwa członka powiązania kooperacyjnego/klastra: a) Typ członka powiązania kooperacyjnego/klastra Przedsiębiorstwo Jednostka samorządu terytorialnego Instytucja otoczenia biznesu Organizacja badawcza b) Członek powiązania kooperacyjnego/klastra prowadzi działalność lub posiada jednostkę lokalną na terytorium woj. kujawsko-pomorskiego c) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta d) Adres jednostki lokalnej członków powiązania kooperacyjnego/klastra na terenie woj. kujawsko-pomorskiego, w sytuacji gdy siedziba mieści się poza tym województwem: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Strona 5 z 12

6 Poczta e) Nazwa i numer kodu PKD 2007 przeważającej działalności uczestnika przedsięwzięcia Kod: Opis: f) Nazwa i numer kodu PKD 2007 działalności uczestnika przedsięwzięcia, której dotyczy przedsięwzięcie Kod: Opis: g) Status członka powiązania kooperacyjnego/klastra na dzień składania wniosku mikroprzedsiębiorca mały średni duży przedsiębiorca przedsiębiorca przedsiębiorca nie dotyczy 4.3 Czy przedsiębiorcy funkcjonujący w ramach powiązania kooperacyjnego/klastra działają w określonym sektorze gospodarki? 4.4 Czy przedsiębiorcy funkcjonujący w ramach powiązania kooperacyjnego/ klastra są skoncentrowani wertykalnie? 4.5 Czy przedsiębiorcy funkcjonujący w ramach powiązania kooperacyjnego/ klastra są skoncentrowani horyzontalnie? 4.6 Czy przedsiębiorcy funkcjonujący w ramach powiązania kooperacyjnego/ klastra działają na wyodrębnionych obszarach, gdzie tworzone są korzystne warunki prowadzenia działalności gospodarczej? 4.7 Czy członkowie powiązania kooperacyjnego/klastra współpracowali ze sobą, m.in. prowadzone były konsultacje z partnerami, wspólne szkolenia, wspólne wyjazdy na targi, misje a współpraca rozpoczęła się min. 6 miesięcy przed ogłoszeniem konkursu? Limit znaków: Czy powiązanie kooperacyjne/klaster oraz przedsiębiorcy wchodzący w skład powiązania kooperacyjnego/klastra działają w co najmniej jednej z następujących branż/ sektorów/ specjalizacji: Przetwórstwo rolno-spożywcze, produkcja nawozów, produkcja opakowań spożywczych, dystrybucja i magazynowanie żywności Lecznictwo sanatoryjne, lecznictwo szpitalne, usługi medyczne i rehabilitacyjne, produkcja kosmetyków i materiałów opatrunkowych, turystyka zdrowotna, rekreacja i wypoczynek Strona 6 z 12

7 Produkcja urządzeń transportu drogowego i kolejowego, produkcja narzędzi do obróbki i formowania metali oraz tworzyw sztucznych, produkcja tworzyw sztucznych i wyrobów z tworzyw sztucznych, przetwórstwo metali Odnawialne źródła energii: biomasa, energetyka wodna i słoneczna Automatyka przemysłowa, oprogramowanie IT, multimedia, przetwarzanie informacji V INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA 5.1 Cel przedsięwzięcia Limit znaków: Uzasadnienie przedsięwzięcia oraz powody podjęcia inicjatywy: Limit znaków: Wskazanie wstępnej koncepcji funkcjonowania powiązania kooperacyjnego/ klastra Limit znaków: Czy w planowej strategii rozwoju powiązania kooperacyjnego/klastra przewidziano następujące elementy? Limit znaków: 2000 a) Koncepcja powiązania i powody podjęcia inicjatywy b) Analiza sytuacji konkurencyjnej sektora c) Analiza trendów wpływających na rozwój sektora d) Analiza potencjału powiązania na danym obszarze e) Analiza SWOT f) Plan i harmonogram działań uwzględniający wspólne przedsięwzięcia do realizacji g) Monitorowanie strategii h) Źródła finansowania 5.5 Czy w ramach tworzenia strategii przewiduje się organizację spotkań z udziałem przedstawicieli wszystkich podmiotów wchodzących w skład powiązania kooperacyjnego/klastra? Limit znaków: Czy w trakcie pracy nad strategią powiązania kooperacyjnego/klastra przewidziano analizę i wybór formy prawnej dla tego powiązania? Limit znaków: Czy przewiduje się, że strategia zostanie przyjęta przez członków powiązania kooperacyjnego/klastra? Strona 7 z 12

8 Limit znaków: Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów przedsięwzięcia: Lp. a) Wskaźniki produktu Jedn. miary 1. Strategia rozwoju powiązania szt. kooperacyjnego/klastra Lp. b) Wskaźniki rezultatu Jedn. miary 1. Liczba członków powiązania kooperacyjnego/klastra Uzasadnienie: limit znaków: 1500 szt. Wartość Wartość Rok osiągnięcia wskaźnika Rok osiągnięcia wskaźnika 5.9 Budżet realizacji przedsięwzięcia: Całkowita wartość przedsięwzięcia 0,00 PLN a) Koszty kwalifikowalne 0,00 PLN b) Koszty kwalifikowalne z wyłączeniem cross-financingu i 0,00 PLN 0,00 % zarządzania przedsięwzięciem c) Koszty kwalifikowalne związane z zarządzaniem 0,00 PLN 0,00 % przedsięwzięciem d) Koszty kwalifikowalne związane z cross-financingiem 0,00 PLN 0,00 % e) Wartość wsparcia 0,00 PLN 0,00 % f) Koszty niekwalifikowalne 0,00 PLN Finansowanie przedsięwzięcia g) Wkład własny Wnioskodawcy w kosztach 0,00 PLN 0,00 % kwalifikowalnych, w tym: - środki własne 0,00 PLN - zewnętrzne źródła finansowania 0,00 PLN - inne 0,00 PLN h) Wkład własny Wnioskodawcy w kosztach 0,00 PLN niekwalifikowalnych, w tym: - środki własne 0,00 PLN - zewnętrzne źródła finansowania 0,00 PLN Zewnętrzne źródła finansowania: podać jakie Uzasadnienie: Strona 8 z 12

9 VI HARMONOGRAM RZECZOWO FINANSOWY Okres realizacji od do. (w formacie: mm.rrrr - mm.rrrr) Lp. Nazwa kosztów Wartość całkowita kosztów (w PLN) w tym kwota VAT (w PLN) Wartość kwalifikowa lna kosztów (w PLN) w tym kwota VAT (w PLN) w tym crossfinancing (w PLN) Wartość niekwalifiko walna kosztów (w PLN) Działania prowadzące do powstania strategii rozwoju powiązania kooperacyjnego/klastra 1.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 n 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Suma kategorii: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Zarządzanie przedsięwzięciem przez Koordynatora 2.1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 n 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Suma kategorii: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Suma 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Uzasadnienie poniesienia poszczególnych kosztów zaplanowanych w ramach poniższych działań: Działania prowadzące do Limit znaków: 3500 powstania strategii rozwoju powiązania kooperacyjnego/ klastra Zarządzanie Limit znaków: 3500 przedsięwzięciem przez Koordynatora Strona 9 z 12

10 VII OŚWIADCZENIA (podpisywane przez Wnioskodawcę) 1. Oświadczam, że w przypadku otrzymania wsparcia na realizację przedsięwzięcia nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 2. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 3. Oświadczam, że wszystkie załączniki do wniosku są tożsame z wersjami elektronicznymi. 4. Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą spełniającym kryteria podmiotu w trudnej sytuacji ekonomicznej lub znajdującym się w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z wykorzystaniem z wykorzystaniem pomocy publicznej w rozumieniu pkt Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dot. pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z r., str. 2). 5. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację przedsięwzięcia przedstawionego w niniejszym wniosku. 6. Oświadczam, że jestem w stanie zapewnić wkład własny w części nieobjętej wsparciem. 7. Oświadczam, że przedsięwzięcie jest zgodne z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 8. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 9. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o wsparcie na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U nr 157 poz z późn. zm.) i/lub nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. 10. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie Rozporządzenie Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 8 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz.U. z 2010 r. Nr 236 poz. 1562). 11. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Operatora lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 12. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych, zawartych we wniosku o udzielenie wsparcia przedsięwzięcia, gromadzonych na potrzeby naboru, oceny i realizacji Przedsięwzięcia oraz zbieranych w celu monitoringu i ewaluacji Przedsięwzięcia - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 13. Oświadczam, że przedsiębiorcy będący członkami powiązania kooperacyjnego/ klastra, którzy podpisali porozumienie na realizację przedsięwzięcia są od siebie niezależni Strona 10 z 12

11 w rozumieniu Załącznika Nr 1 do rozporządzenia Komisji (WE)Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych). 14. Oświadczenie Wnioskodawcy o kwalifikowalności podatku VAT (zaznaczyć właściwe): nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach przedsięwzięcia podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach przedsięwzięcia części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku; nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach przedsięwzięcia podatku VAT; będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesionego w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. 15. Oświadczam, że będę realizować zamówienia współfinansowane ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, w stosunku do których nie jestem zobowiązany do stosowania ustawy prawo zamówień publicznych zgodnie z obowiązującymi Wytycznymi w sprawie udzielania zamówień współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, w stosunku do których beneficjenci nie są zobowiązani do stosowania ustawy Prawo Zamówień Publicznych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata Oświadczam, że jako instytucja otoczenia biznesu nie działam dla zysku, a w przypadku uzyskania dochodu przeznaczam zysk na cele statutowe oraz prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu prawa unijnego, służącą tworzeniu korzystnych warunków dla rozwoju przedsiębiorczości wykreślić jeżeli nie dotyczy. 17. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przeprowadzania konkursu i udzielenia wsparcia z Funduszu Powiązań Kooperacyjnych w województwie kujawsko pomorskim w ramach Projektu Wspieranie powiązań kooperacyjnych przedsiębiorstw w województwie kujawsko-pomorskim i akceptuję jego zasady. 18. Jednocześnie oświadczam, że w przypadku zmiany okoliczności wskazanych wyżej Wnioskodawca powiadomi o tym TARR.S.A. bez zbędnej zwłoki. Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w Kodeksie Karnym (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).. data.... podpis Strona 11 z 12

12 VIII ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O UDZIELE WSPARCIA 1. Kopia zawartego porozumienia Koordynatora z członkami powiązania kooperacyjnego/klastra zawierającego zobowiązanie stron do udziału w przedsięwzięciu zgodnie z wnioskiem, 2. Kopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzonych zgodnie z przepisami o rachunkowości, jeśli Wnioskodawca jest zobowiązany do ich sporządzania, na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz z późn. zm.). Jeżeli Wnioskodawca nie sporządza sprawozdania finansowego, zgodnie z obowiązującymi przepisami, przedkłada kopię PIT część B za ostatnie 3 lata obrotowe lub kopię PIT 28 za ostatnie 3 lata obrotowe, lub kopię decyzji ustalających wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej za ostatnie 3 lata obrotowe w przypadku Wnioskodawcy rozliczającego się w formie karty podatkowej. Strona 12 z 12