WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ WE WROCŁAWIU ul. Jastrzębia 24, WROCŁAW ODDZIAŁ... Data wpływu.

Transkrypt

1 Projekt WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ WE WROCŁAWIU ul. Jastrzębia 24, WROCŁAW ODDZIAŁ... Data wpływu Nr sprawy Data rejestracji Numer wniosku *Wypełnia Fundusz ZAŁĄCZNIK 1: WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ NA DOFINANSOWANIE ZADAŃ REALIZOWANYCH W RAMACH PROGRAMU POMOCY W USUWANIU SKUTKÓW POWODZI NA DOLNYM ŚLĄSKU W 2013R. Zadania Wnioskodawca Wnioskowane dofinansowanie w kwocie: POŻYCZKA zł DOTACJA zł

2 A. CZĘŚĆ OGÓLNA WNIOSKU 1. Dane o Wnioskodawcy: 1.1. Pełna nazwa: 1.2 Adres: Gmina: Powiat: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica nr: Telefon: Fax: Nazwa banku (podać pełną nazwę banku, adres, telefon) i numer rachunku (dla j.s.t. rachunek bieżący dochody): Nazwa banku: Numer rachunku: 1.4 Numery identyfikacyjne: PKD/EKD: NIP: REGON: Przedstawiciel Wnioskodawcy wskazany do kontaktowania się w sprawach wniosku: imię i nazwisko, zajmowane stanowisko: telefon, fax, Kierownik Jednostki: Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko: telefon, fax, Skarbnik / Główny Księgowy: Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko: telefon, fax, Strona 1 /9

3 1.8. Forma prawna Wnioskodawcy: Podać pełną nazwę rejestru (nr wpisu) lub wskazać wpis do ewidencji działalności gospodarczej (nr wpisu): Lp. Wyszczególnienie Prowadzący działalność gospodarczą Nieprowadzący działalności gospodarczej 1. Sektor finansów publicznych zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2009r. Nr 157, poz z późn. zm.). 1.a. Organ władzy publicznej, w tym: organ administracji rządowej, organ kontroli państwowej i ochrony prawa, sąd lub trybunał 1.b. Jednostka samorządu terytorialnego lub jej związek 1.c. Jednostka budżetowa /dot. budżetu państwa/ 1.d. Samorządowy zakład budżetowy 1.e. Agencja wykonawcza 1.f. Instytucja gospodarki budżetowej 1.g. Państwowy fundusz celowy 1.h. Państwowa lub samorządowa instytucja kultury; Państwowa instytucja filmowa 1.i. Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub zarządzany przez niego fundusz, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego lub fundusz zarządzany przez Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego 1.j. Narodowy Fundusz Zdrowia 1.k. Polska Akademia Nauk lub utworzona przez nią jednostka organizacyjna 1.l. Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej 1.m. Uczelnia publiczna l.n. Inna państwowa lub samorządowa osoba prawna utworzona na podstawie odrębnych ustaw w celu wykonywania zadań publicznych z wyłączeniem przedsiębiorstw, jednostek badawczo-rozwojowych, banków i spółek prawa handlowego 2. Przedsiębiorca publiczny w rozumieniu art.2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 22 września 2006r. o przejrzystości stosunków finansowych pomiędzy organami publicznymi a przedsiębiorcami publicznymi oraz o przejrzystości finansowej niektórych przedsiębiorców (Dz.U. Nr 191, poz i Dz. U. Nr 245, poz. 1775) w szczególności : 2.a. Przedsiębiorstwo państwowe 2.b. Spółka handlowa ( podać rodzaj) 2.c. Spółdzielnia 2.d. Towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych 2.e. Bank państwowy 2.f. Inna forma (podać jaka) Strona 2 /9

4 3. 3.a. 3.b. 3.c. 3.d. 3.e. 3.f a. 4.b. 4.c. 4.d. 4.e. 4.f. Przedsiębiorca lub działalność gospodarcza w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 22 września 2006r. o przejrzystości stosunków finansowych pomiędzy organami publicznymi a przedsiębiorcami publicznymi oraz o przejrzystości finansowej niektórych przedsiębiorców (Dz.U. Nr 191, poz i Dz. U. Nr 245, poz. 1775) w szczególności: Spółka handlowa (podać rodzaj) Spółka cywilna /wspólnik spółki cywilnej/ Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Niepaństwowa szkoła wyższa Samodzielny niepubliczny zakład opieki zdrowotnej Inny /wymienić jaki/ Organizacja pozarządowa (osoba prawna lub jednostka nieposiadająca osobowości prawnej utworzona na podstawie przepisów ustaw), w szczególności: Fundacja Stowarzyszenie Organizacja społeczna Spółdzielnia Kościół lub związek wyznaniowy Inna /wymienić jaka/ 5. Pozostałe jednostki 5.a. 5.b. Spółka wodna Inna /podać jaka/ 2. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące pomocy publicznej Proszę wypełnić poniższe punkty: 1. Czy wnioskodawca prowadzi (lub planuje prowadzić) działalność gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji - tzn. świadczy usługi lub oferuje towary na rynku? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać uzasadnienie. 2. Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną (lub planowaną) działalnością gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać uzasadnienie. Strona 3 /9

5 3. W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej (lub planowanej) działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub taka konkurencja może wystąpić (czy podobna działalność na rynku prowadzą lub mogą prowadzić inne podmioty)? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać uzasadnienie. 4. Czy wnioskowane dofinansowanie wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać uzasadnienie. Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie z WFOŚiGW nie spełnia co najmniej jednej z powyższych przesłanek określonych w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską ), a zatem nie stanowi pomocy publicznej.... (podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) W przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie spełnia przesłanki określone w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej i tym samym stanowi pomoc publiczną, dokumentem uzupełniającym do wniosku A. część ogólna jest część dotycząca pomocy publicznej A.I. 3. Informacja o korzystaniu ze środków publicznych: Informacja o korzystaniu ze środków WFOŚiGW we Wrocławiu: Wyszczególnienie TAK NIE Czy Wnioskodawca korzystał z dofinansowania ze środków WFOŚiGW we Wrocławiu Informacja o wnoszeniu opłat za korzystanie ze środowiska*: Wyszczególnienie TAK NIE Czy Wnioskodawca wywiązał się z obowiązku uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska? *w przypadku j.s.t. oświadczenie dotyczy wszystkich podmiotów objętych budżetem j.s.t. Do wniosku dołącza się zaświadczenie o sposobie wywiązywania się Podmiotu z obowiązku uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska, wydane przez Urząd Strona 4 /9

6 Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego.... podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy Informacja o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania kar za naruszenie wymogów ochrony środowiska: Wyszczególnienie TAK NIE NIE DOTYCZY Czy Wnioskodawca wywiązał się z obowiązku uiszczania kar za naruszanie wymogów ochrony środowiska? Oświadczam/y że nie zalegam/y z opłatami z tytułu kar za naruszanie wymogów ochrony środowiska.... podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy 3.4. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące wyboru wykonawcy zadania Oświadczam/y że: 1. Jestem zobowiązana/zobowiązany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 z późniejszymi zmianami) na podstawie art.... ustawy. 2. Nie jestem zobowiązana/zobowiązany do stosowania ww. ustawy w oparciu o (podać odpowiedni art. ustawy lub decyzję Prezesa UZP) 3. Po dokonaniu wyboru wykonawcy/ów załączymy do wniosku oświadczenie zgodne z wzorem stanowiącym załącznik nr 1/A do niniejszego wniosku (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy) Strona 5 /9

7 4. Dane o wnioskowanym zadaniu: 4.1. Nazwa zadania: 4.2. Całkowity koszt realizacji wnioskowanego zadania w [zł]: Netto Brutto Oświadczam/y, że dla przedmiotowego zadania podatek VAT nie stanowi kosztu/stanowi koszt. (wybrać właściwe)... podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy 4.3. Terminy realizacji zadania (dzień/miesiąc/rok): Rozpoczęcie Zakończenie 4.4. Wnioskowana kwota i forma dofinansowania: Forma dofinansowania Pożyczka Kwota w zł. Udział procentowy w koszcie zadania Dotacja 4.5 Wnioskowane terminy wypłat: Pożyczki Dotacji Nr raty Kwota w zł. Data (dzień, m-c, rok) Nr raty Kwota w zł. Data (dzień, m-c, rok) Strona 6 /9

8 Wnioskowane terminy spłat pożyczki: Nr raty Kwota w zł. Data (dzień, miesiąc, rok) B Część ekologiczno techniczna 5. Nazwa zadania: 6. Stan zadania: Nowo rozpoczynane Kontynuowane 7. Lokalizacja zadania: Gmina: Miejscowość: Zlewnia: Inne informacje: Powiat: Ulica: Strona 7 /9

9 8. Charakterystyka zadania będącego przedmiotem wniosku: 8.1. Opis zadania- techniczny efekt rzeczowy zadania: 8.2. Zaawansowanie zadania na dzień: (dzień/miesiąc/rok) 8.3. Wykaz rzeczowych elementów zadania wykonanych do czasu złożenia wniosku do WFOŚiGW i procentowe zaawansowanie ich realizacji: 9. Zaawansowanie finansowe zadania: 9.1 Koszt zadania ogółem w [zł] 9.2 Poniesione koszty w [zł] 9.3 Poniesione koszty w stosunku do kosztu ogółem w [%] Sposób ustalenia kosztu zadania: W wyniku przetargu Na podstawie kosztorysu inwestorskiego Inny sposób (np. szacunkowy, porównawczy) Tak 10. Informacje o posiadanej przez wnioskodawcę dokumentacji projektowej: Rodzaj dokumentacji Z dnia Nazwa Biura Projektów 11. Decyzje administracyjne niezbędne do realizacji zadania: Nazwa decyzji Organ wydający Nr dokumentu Data wydania 12.Uzgodnienia i porozumienia uzyskane przez wnioskodawcę niezbędne do realizacji zadania: Rodzaj uzgodnienia / Organ wydający Nr dokumentu Data wydania porozumienia Strona 8 /9

10 13. Wykonawca zadania: 13.1 Nazwa wykonawcy: 13.2 Adres siedziby wykonawcy: 13.3 Numer umowy i data zawarcia pomiędzy wykonawcą a inwestorem: 14. Nazwa jednostki przyjmującej zrealizowane zadanie do eksploatacji: 15. Zaświadczenie o sposobie wywiązywania się podmiotu z obowiązku uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska wydane przez Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego. 16. Oświadczenie o wyborze wykonawcy zadania zgodne z wzorem stanowiącym załącznik nr 1/A wraz z umową z wykonawcą zadania. 17. Harmonogram rzeczowo-finansowy zał. A. 18. Źródła finansowania zadania wg załącznika nr B wraz z potwierdzeniem zabezpieczenia środków finansowych pozyskanych z innych źródeł. 19. Protokół komisyjnego szacowania szkód wraz z potwierdzeniem z Wydziału Zarządzania Kryzysowego Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego, iż szkoda nastąpiła w wyniku powodzi w 2013r. 20. Szkic/schemat poglądowy usytuowania wnioskowanego przedsięwzięcia wraz z dokumentacją fotograficzną stanu faktycznego szkód. 21. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące niekwalifikowania kosztów likwidacji szkód refundowanych z ubezpieczeń: Oświadczam, że koszty związane z usuwaniem skutków powodzi, a także odbudowy instalacji oraz prac budowlano montażowych koniecznych do likwidacji zniszczeń, refundowane przez firmy ubezpieczeniowe, stanowią koszt niekwalifikowany przedsięwzięcia. Oświadczamy, że dane zawarte we Wniosku o udzielenie pomocy finansowej są rzetelne i odpowiadają stanowi faktycznemu. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpisy i pieczątki) (pieczęć Wnioskodawcy) Strona 9 /9